馬樹偉，張文武，申勇，孟憲國，姚曉光，丁文元，張為

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨關節(jié)結核是常見的肺外結核類型，尤其以脊柱結核最為常見，其中椎體結核約占99%[1]，常導致骨質(zhì)破壞、畸形甚至癱瘓的發(fā)生[2]，需要及時有效的治療。在應用藥物抗結核的基礎上，積極地進行手術干預，徹底清除病灶、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性，是目前治療有手術指證脊柱結核的主要方法。雖然學術界普遍認同了手術及內(nèi)固定治療脊柱結核的積極意義，但臨床上可供選擇的手術方式及內(nèi)固定方法有很多，究竟哪種才能更好地矯正后凸畸形、恢復椎體間高度、減少術后復發(fā)等問題，還存在爭議[3]。筆者對2008年1月至2012年1月于我院接受手術并內(nèi)固定治療的139 例胸腰椎結核患者資料進行了比較研究，以探討三種手術方式的優(yōu)缺點以及前路、后路內(nèi)固定對后凸畸形矯正效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組139 例，男73 例，女66 例；年齡16～73 歲，平均43.4 歲。所有患者均以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀。79 例有結核中毒癥狀：午后低熱、盜汗、乏力等；84 例伴有椎旁膿腫；54 例有不同程度后凸畸形。X線片、CT及MRI檢查示病變椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，診斷為脊柱結核，術后經(jīng)病理確診。依據(jù)手術方式不同將所有患者分為三組，A組：行一期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術34 例；B組：行一期前路病灶清除植骨融合、后路內(nèi)固定術76 例；C組：行一期后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術29 例。接受前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術患者劃歸于前路內(nèi)固定組，簡稱前路組；接受前路病灶清除植骨融合、后路內(nèi)固定術或單純后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術患者劃歸于后路內(nèi)固定組，簡稱后路組。三組患者基本資料見表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前均行異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗結核藥物治療2～4周，同時予以營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。待結核中毒癥狀減輕，血沉小于等于60 mm/h，患者食欲明顯好轉(zhuǎn)，無明顯貧血后行手術治療。患者均常規(guī)檢測血沉、血常規(guī)及生化，并常規(guī)拍攝胸片、痰涂片及培養(yǎng)以排除活動性肺結核。

1.2.2 手術方法 a)前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術(A組)：氣管插管全麻，采用胸膜外和/或腹膜外入路，從病變嚴重側(cè)進入。清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、髂窩膿腫，刮除破壞的椎體及椎間盤組織、死骨、干酪樣組織，徹底清除結核病灶。對伴有脊髓受壓者則需要行椎管內(nèi)減壓，解除脊髓壓迫。然后作一骨槽，取合適大小自體髂骨或肋骨嵌入，反復沖洗，局部應用鏈霉素1.0 g。選取合適的釘板于病變椎體上、下相鄰正常椎體進行固定并矯形，若椎體破壞不重，殘余正常椎體足夠容納固定釘，亦可行短節(jié)段固定。術中透視示內(nèi)固定位置滿意、后凸畸形矯正后，留置引流管，逐層縫合。b)前路病灶清除植骨融合、后路內(nèi)固定術(B組)：氣管插管全麻，先取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，暴露椎板至小關節(jié)外側(cè)。C型臂X線機定位病變椎體，于病椎上、下相鄰正常椎體上置入椎弓根釘。對于椎體破壞不重，殘余正常椎體較多者可于病椎內(nèi)植入椎弓根釘行短節(jié)段固定，適當進行撐開或加壓以矯正脊柱畸形，透視證實內(nèi)固定位置滿意并后凸畸形矯正后，改變患者體位行前路病灶清除。余同前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術組。c)后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術(C組)：氣管插管全麻，俯臥位，取后正中切口，暴露椎板、小關節(jié)。C型臂X線機定位病變椎體，同前后路聯(lián)合手術組一樣置入椎弓根釘。胸段脊柱結核經(jīng)小關節(jié)突或椎弓根進入前方椎體進行病灶清除，刮除死骨、干酪樣組織直至正常新鮮松質(zhì)骨，切忌牽拉胸髓。反復沖洗傷口，椎間植入修整后的自體髂骨，放置鏈霉素1.0 g行局部化療，加壓鎖緊釘棒，放置引流。腰椎結核經(jīng)小關節(jié)突進入即可，且可適當牽拉硬膜囊于一側(cè)，充分顯露病灶，清除并植骨。余下處理同胸椎。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)臥床2周，佩戴支具下床活動，支具佩戴3個月。術后繼續(xù)四聯(lián)抗癆藥物治療，鏈霉素應用3個月后停藥，其他藥物繼續(xù)應用至少9個月。術后每3個月復查X線片、血沉及肝腎功能，1年后半年復查一次。

1.3 觀察指標 臨床觀察指標包括手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、手術前后血沉；影像學觀察指標包括術前、術后及末次隨訪時后凸畸形角度、植骨融合時間、內(nèi)固定失敗情況。植骨融合標準為骨小梁通過融合區(qū)域或有明顯骨痂形成，植骨塊與椎體完全融合[4]。

2 結 果

所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后病理檢查均確診為脊柱結核。術前結核中毒癥狀、腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯改善。術后隨訪14～36個月，平均(18.2±8.6)個月。隨訪期間2 例患者出現(xiàn)竇道形成，接受竇道清創(chuàng)術；1 例切口裂開，清創(chuàng)縫合后愈合。前路內(nèi)固定術后松動1 例，二次手術改行前路長節(jié)段固定。后路內(nèi)固定松動2 例，均重新進行固定；螺帽脫落1 例，結核痊愈后二期取出內(nèi)固定。2年后所有患者均達到骨與關節(jié)結核的治愈標準。隨訪中，患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能繼續(xù)受損，造成ASIA分級下降現(xiàn)象。

2.1 三種手術方式臨床觀察指標比較 A組、C組平均手術時間明顯短于B組(P<0.05)，而A組、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均術中出血量，A組明顯少于B組、C組(P<0.05)，而B組、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組間術前、術后2周血沉以及平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 三組患者圍手術期情況比較

2.2 兩種內(nèi)固定方式影像學觀察指標比較 所有患者植骨均獲得了融合，兩種內(nèi)固定植骨融合時間、內(nèi)固定失敗發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；后路內(nèi)固定組后凸畸形矯正及末次隨訪cobb角丟失優(yōu)于前路內(nèi)固定組(P<0.05，見表3)。

表3 兩種內(nèi)固定效果比較

2.3 典型病例 病例一，19 歲男性患者，L4～5椎體結核，行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術，手術前后影像學資料見圖1～2；病例二，26 歲男性患者，L3～4椎體結核，行單純后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前X線片顯示L4～5椎體結核

3 討 論

3.1 脊柱結核的手術適應證 脊柱結核是造成脊柱后凸畸形較常見的原因之一。脊柱結核因常侵犯椎體、椎間盤及附件，不僅使椎體塌陷、椎間隙高度丟失，造成脊柱不穩(wěn)及后凸畸形，甚至會因形成的死骨、膿腫及結核性肉芽組織進入椎管，壓迫脊髓神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)截癱，后果嚴重[5]。

圖2 術后1年X線片顯示椎體融合良好

圖3 術前X線片顯示L3～4椎體結核

圖4 術后1年X線片顯示椎體融合良好

因此，早期診斷，明確病變程度，并采取積極治療措施尤為重要。脊柱結核的治療關鍵包括：正規(guī)、足量、全程的抗結核治療，營養(yǎng)支持，手術徹底清除病灶，良好的植骨融合及堅強的內(nèi)固定[6]。筆者認為，大多數(shù)脊柱結核早期病變局限、椎體破壞輕微，經(jīng)過保守抗結核藥物治療可以取得很好療效。如果在有效的抗結核治療基礎上，存在下列情況者，則應積極進行外科手術干預：a)椎體明顯破壞、椎體高度丟失并后凸畸形或進行性加重；b)大量椎旁寒性膿腫形成；c)脊柱穩(wěn)定性破壞；d)脊髓神經(jīng)受壓并產(chǎn)生癥狀，尤其是急劇加重者。

3.2 脊柱結核手術方式的選擇 目前，脊柱結核的手術治療主要由病灶清除和脊柱功能重建兩部分組成，結核病灶的徹底清除是控制感染的關鍵，而脊柱功能的重建則是通過植骨或結合使用內(nèi)固定實現(xiàn)[7]。臨床上能同時兼顧上述兩個治療目的的手術方法有很多，各有優(yōu)缺點：a)前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術能充分顯露病灶，在直視下徹底清除病灶，椎管減壓，椎間植骨融合，重建脊柱功能，置入的釘板系統(tǒng)對塌陷的椎體間有機械支撐作用，并且能對植骨塊進行適當加壓，防止植骨塊塌陷、脫出，這有利于植骨塊與椎體融合?；诩怪Y核受累部位主要為前中柱結構[8]，前路手術無疑是直接而徹底的手術方式。其缺點在于，一般在病變椎體上、下相鄰正常椎體進行固定，要求暴露范圍比較廣，創(chuàng)傷較大，損傷胸腹膜及臟器的可能性也增加，所以不適于多節(jié)段病變以及前路暴露較困難的腰骶椎結核患者。而且，鋼板位于病灶內(nèi)，增加了排異反應的風險[9，10]。b)后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術，緣于很多術者對該術式存在病灶徹底清除較困難、復發(fā)隱患較大等顧慮而未能廣泛應用于臨床。隨著臨床上經(jīng)后路行全椎體切除以及各種截骨術的大量開展，后路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術也逐漸應用于脊柱結核的治療，并取得滿意療效[1，11，12]。與前路手術相比，單純后路手術具有創(chuàng)傷小、技術嫻熟、操作簡單，可進行長節(jié)段固定，單一切口即可清除雙側(cè)病灶以及二期取出內(nèi)固定簡單等優(yōu)勢。缺點在于暴露范圍有限，不能直視下處理病灶，存在病灶清除不徹底的可能，尤其是椎體前方病灶清除相對困難而存在術后結核復發(fā)的隱患；而且，手術經(jīng)椎管進行，破壞脊柱后方正常結構，日后發(fā)生硬膜、神經(jīng)根與周圍組織黏連風險較高。c)前后路聯(lián)合手術不僅兼有上述兩種術式的優(yōu)點，先行后路內(nèi)固定能有效撐開椎間隙并能很好地維持椎間隙高度，有利于前路進行病灶清除、減壓和植骨，同時又可加行后路植骨，提高植骨融合率。而且，內(nèi)固定入路與病灶清除入路分開，避免結核桿菌黏附于內(nèi)固定，減少感染的可能。其缺點在于需行雙切口入路，手術創(chuàng)傷及風險較大、術中出血較多、手術時間相對較長[13]。本研究結果顯示，三種手術方式均是治療脊柱結核的有效手段，但在手術時間及術中出血量上有差異，前后路組平均手術時間明顯長于單純前路和單純后路組，而單純前路組平均出血量則明顯少于單純后路和前后路聯(lián)合組，可見前路手術具有時間短、出血少的特點，更適用于不能夠耐受長時間手術的患者。對于手術方式的選擇，筆者認為，應參考患者具體情況，如結核病灶的部位、骨破壞的程度、脊柱穩(wěn)定性及手術可能造成的穩(wěn)定性改變等，同時也需要將術者自己的經(jīng)驗技術、所在醫(yī)院的條件考慮在內(nèi)，若患者身體狀況差，耐受力小，術中出血量和手術時間也應當成為重要的參考因素。

3.3 前、后路內(nèi)固定中遠期療效比較 近年來，內(nèi)固定技術的廣泛使用為脊柱結核的治療帶來了巨大的變化，它可以直接、有效地維持脊柱穩(wěn)定性，防止植骨塊骨折、滑脫和吸收，提高植骨融合率，縮短了融合時間，顯著提高并維持脊柱后凸畸形的矯正效果[13]。大量文獻證實，內(nèi)固定應用于脊柱結核的治療，短期效果肯定，而中長期效果如何以及不同方式內(nèi)固定療效是否有差異，鮮有文獻報道。Lee等[14]對胸腰椎結核分別采用前路內(nèi)固定和后路內(nèi)固定治療，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者術后后凸畸形矯正后丟失都很大。我們通過對兩組患者術后植骨融合時間、脊柱局部后凸畸形矯正效果以及遠期丟失角度等指標進行觀察，發(fā)現(xiàn)前路和后路內(nèi)固定均能有效矯正患者后凸畸形，也均有利于植骨達到有效融合，但后路內(nèi)固定術中矯正畸形效果優(yōu)于前路內(nèi)固定，遠期角度丟失也更小。分析其原因可能是：a)后路經(jīng)椎弓根行椎弓根釘內(nèi)固定貫穿脊柱三柱，穩(wěn)定性好，矯形更有力；b)后路內(nèi)固定通過雙側(cè)椎弓根釘棒實現(xiàn)椎間隙撐開和矯形，每側(cè)釘棒承載強度小于前路內(nèi)固定，不易疲勞，維持矯形效果更持久。因此，手術治療伴有后凸畸形的脊柱結核，我們建議優(yōu)先考慮后路內(nèi)固定。

綜上所述，在合理、有效的抗結核藥物治療基礎上，接受不同手術干預均可達到清除病灶、防止椎體

進一步破壞、重建脊柱穩(wěn)定性、預防后凸畸形進一步加重的目的。無論哪種術式都有相應的適用條件及其優(yōu)劣之處，術式的選擇需要服從個體化治療原則，具體病例具體分析，揚長避短，最大程度地發(fā)揮每種術式的優(yōu)勢，更好地服務于臨床。

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