瞿強(qiáng) 郁嫣嫣 楊蓉 陳文華 吳瑞良

體外反搏對(duì)腦梗死恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的療效觀察

瞿強(qiáng) 郁嫣嫣 楊蓉 陳文華 吳瑞良

目的觀察體外反搏治療方法對(duì)腦梗死后3～10月內(nèi)未能完全恢復(fù)的腦梗死患者的臨床療效。方法40例患者隨機(jī)分為體外反搏組（T組）及繼續(xù)藥物治療組（C組）各20例，采用大腦皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked?potential）及日常生活活動(dòng)能力（ADL）對(duì)患者進(jìn)行治療前后評(píng)測。結(jié)果2組一般基線比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，在治療療程結(jié)束后，T組患者ADL的Barthel指數(shù)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)功能較C組有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論體外反搏可使腦梗死后較長一段時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能得到改善及恢復(fù)。

體外反搏；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；日常生活活動(dòng)能力；Barthel指數(shù)

體外反搏能明顯增加大腦血供，改善腦循環(huán)，在腦梗死運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損治療3月以后，有些患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能仍可以繼續(xù)改善，繼續(xù)恢復(fù)。為了進(jìn)一步提高臨床有效率和治愈率，我們探索腦梗死后3～10月內(nèi)進(jìn)行體外反搏治療，觀察患者一系列的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能變化情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 40例患者來自本院神經(jīng)內(nèi)科的康復(fù)科門診，均為接受臨床神經(jīng)科藥物治療及康復(fù)治療3月之后，仍有肢體功能障礙，并重新接受日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定、神經(jīng)體征評(píng)分、CT或MRI再次檢測的患者。其中高血壓患者30例，糖尿病18例，13例為第2次腦梗死患者，在此基礎(chǔ)上隨機(jī)分為2組，體外反搏組（T組）20例，其中男16例，女4例，平均年齡為（62.89±2.37）歲，發(fā)病時(shí)間為（122.00±30.15）d，繼續(xù)藥物治療組（C組）20例，其中男13例，女7例，平均年齡為（65.10±2.21）歲，發(fā)病時(shí)間為（135.00± 36.75）d，2組一般資料及基線比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 測定方法 經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）設(shè)備采用丹麥Medtronic Keypoint以磁刺激方法經(jīng)顱測定患者中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路興奮性和傳導(dǎo)性，環(huán)形刺激線圈（一體化磁刺激器），直徑12.5 cm，磁刺激最大輸出功率產(chǎn)生的磁場強(qiáng)度為2.5T，用丹麥Keypoint肌電／誘發(fā)電位儀進(jìn)行記錄。記錄靶肌，上肢選擇手大魚際肌，下肢選擇小腿脛前肌，刺激強(qiáng)度閾值為15%，不能記錄到波型時(shí)，刺激量加大，增加至最大也無波形時(shí)，將患者進(jìn)行易化直至波形引出為止，易化刺激閾值為100%。對(duì)2組患者異常側(cè)肢體治療前后進(jìn)行測定和比較。

1.2.1 測定指標(biāo)：日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定采用Barthel指數(shù)，總分為100分。

1.2.2 治療方法：體外反搏采用自動(dòng)體外反博裝置，將患者四肢分別裹上10個(gè)氣囊袋，利用心電圖R波為觸發(fā)信號(hào)，在心臟舒張期充氣，壓迫肢體，使肢體動(dòng)脈內(nèi)血液反流至主動(dòng)脈以增加舒張期流量和血壓，當(dāng)心臟收縮時(shí)，氣囊迅速放氣，降低外周阻力，增加心排量。充氣壓力≥0.04 MPa，1次／d、1 h／次，24次為1療程，3個(gè)療程為治療總和，即進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查。

1.3 分析指標(biāo) 電生理運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位（MEP）指標(biāo)：（1）刺激閾值（T%）；（2）潛伏期（ms）：從磁刺激開始到靶肌反應(yīng)的時(shí)間；（3）波幅（μv）：系基線到波幅的垂直距離。判定指標(biāo)：Barthel指數(shù)，總分為100分。根據(jù)得分從自理到重度照護(hù)分為4個(gè)階段：60～99分為輕度依賴，40～59分為中度依賴，20～39分為重度依賴，＜20分為完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組計(jì)量資料的比較采用成組比較的t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MEP比較 磁刺激經(jīng)顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)MEP，在治療前T組和C組異常上肢或異常下肢比較都無明顯差異。見表1。

通過72次體外反搏治療后，C組刺激閾值與治療前變化無明顯差異，而T組治療后，刺激閾值較治療前明顯下降，2組之間比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）；治療后T組潛伏期縮短，接近正常值，且顯著低于C組（P＜0.01）。治療后2組波幅比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前異常上肢和異常下肢MEP比較（±s，n＝20）

表1 2組治療前異常上肢和異常下肢MEP比較（±s，n＝20）

組別刺激閾值（T%）潛伏期（ms） 波幅（μv）C組異常上肢91.5±3.2 27.8±2.3 550±0.12 T組異常上肢92.7±3.4 27.3±2.1 475±0.14 C組異常下肢95.4±5.05 36.9±2.6 275±0.11 T組異常下肢94.8±5.15 37.3±2.1 300±0.13

表2 2組治療后異常上肢和異常下肢MEP比較（±s，n＝20）

表2 2組治療后異常上肢和異常下肢MEP比較（±s，n＝20）

注：與C組比較，?P＜0.05，??P＜0.01

組別刺激閾值（T%）潛伏期（ms） 波幅（μv）C組異常上肢85.9±5.7 26.8±3.4 505±0.13 T組異常上肢75.1±4.8??22.4±3.2??750±0.21?C組異常下肢94.4±5.3 35.9±3.4 530±0.17 T組異常下肢71.5±4.5?29.9±2.3??650±0.22?

2.2 2組在采用不同方法治療后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 與治療前比較T組治療后Barthel指數(shù)顯著增高（P＜0.01），C組無顯著變化。治療后T組較C組評(píng)分明顯增加（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分表（±s，分，n＝20）

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分表（±s，分，n＝20）

注：與治療前比較，??P＜0.01；與C組比較，△P＜0.05

時(shí)間T組C組治療前65.56±3.05 66.00±4.30治療后78.89±2.41??△70.00±3.46

3 討論

近年來圍繞大腦可塑性的研究為卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)提供了理論依據(jù)，已有的研究表明，腦功能恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后前3月最快，卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程與運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重組有關(guān)［1?2］，然而其機(jī)制目前并不完全清楚。

即便積極地進(jìn)行各種相關(guān)的治療措施一段時(shí)間后，仍有部分腦卒中患者遺留肢體功能障礙或運(yùn)動(dòng)模式不協(xié)調(diào)等問題。研究表明，功能障礙程度是腦卒中患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，且與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；尤其恢復(fù)期患者的ADL與患者生活質(zhì)量的高低直接相關(guān)［3］。ADL評(píng)定是一種綜合活動(dòng)能力的測試，ADL的特點(diǎn)及其動(dòng)態(tài)恢復(fù)規(guī)律，有助于判斷患者的預(yù)后及制定相應(yīng)的康復(fù)治療策略［4］。所以本試驗(yàn)選取腦卒中患者中腦梗死3月后未能完全康復(fù)，仍存在部分運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，通過ADL和電生理MEP這兩項(xiàng)指標(biāo)客觀評(píng)定體外反搏治療前后的腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能變化。

MEP能客觀反映患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不同狀態(tài)，采用磁刺激方法分析患者在腦梗死后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷程度。經(jīng)顱磁刺激是一種安全的檢查運(yùn)動(dòng)通路的可靠方法［5］。尤其是在腦血管疾病患者中，MEP表現(xiàn)的潛伏期和波幅的評(píng)定更為敏感。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果在12月內(nèi)，肢體功能未能恢復(fù)，仍處于偏癱恢復(fù)期的病人，只要MEP功能仍存在，患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能仍可部分恢復(fù)［6］；相反MEP極小反應(yīng)和無反應(yīng)者死亡率高，功能恢復(fù)差，故我們?cè)诨颊呋謴?fù)期體外反搏治療前后進(jìn)行MEP檢測，其目的是判斷患者恢復(fù)的可能性有多大。從檢測結(jié)果可以看到，治療前即使其Barthel指數(shù)評(píng)分一般，但MEP情況尚可，體外反搏治療后其ADL仍可以有一定程度的改善。為此MEP可以作為預(yù)測腦梗死預(yù)后指標(biāo)［7］。

體外反搏是一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，即在病人的四肢或下肢及臀部裝上氣囊，當(dāng)心臟舒張時(shí)，氣囊充氣加壓，先遠(yuǎn)端后近端序貫式加壓，使主動(dòng)脈舒張壓升高，提高腦內(nèi)血管灌注壓，促進(jìn)側(cè)支和吻合支開放增多，增加缺血區(qū)腦血流量，改善腦細(xì)胞代謝［8］。另外還有改變血液流變學(xué)作用［9］。體外反搏可使聚集的紅細(xì)胞在高壓強(qiáng)下發(fā)生解聚，紅細(xì)胞由聚集狀轉(zhuǎn)為分散狀，血流加快，血黏度下降，從而改善腦循環(huán)。

從另一角度來看，體外反搏在對(duì)四肢和臀部的肌群進(jìn)行氣囊充氣放氣的過程，實(shí)現(xiàn)的是規(guī)律性的肌肉的擠壓和放松，使得四肢和軀干的大血管的血流切應(yīng)力增加，類似運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮和放松產(chǎn)生的血流效應(yīng)。因此，體外反搏也可被認(rèn)為是一種“被動(dòng)”的運(yùn)動(dòng)［10］。

比較本試驗(yàn)2組結(jié)果顯示，T組中ADL的Barthel指數(shù)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位都有明顯一致的好轉(zhuǎn)。這與謝甦［11］對(duì)2007年以前的相關(guān)研究進(jìn)行的Meta分析結(jié)果一致，皆顯示體外反搏對(duì)神經(jīng)功能缺損程度的改善優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)此分析指出已有的臨床研究尚不能為體外反搏作為腦卒中的重要治療和康復(fù)手段提供充足的循證依據(jù)。但本試驗(yàn)的結(jié)果至少提示這是一種安全、無創(chuàng)、不良反應(yīng)輕微并能改善腦梗死患者恢復(fù)期神經(jīng)功能缺損的有效或輔助治療方法。

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Effects of external counterpulsation on m otor nerve function in the patients w tih cerebral infarction at recovery stage

QU Qiang，YU Yan?yan，YANG Rong，CHEN Wen?hua，WU Rui?liang．Department of Rehabilitation Medicine，Shanghai First People's Hospital，Shanghai200800，China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of external counterpulsation on motor nerve function in the patientswith cerebral infarction at recovery stage（in 3?10months after initiation of strokewithout fully recovery）.M eth?odsForty patientswere randomly divided into group T（receiving external counterpulsation）and group C（receiving regu?lar interalmedicine）with 20 cases in each group.Motor evoked potentials（MEP）and activities of daily living（ADL）were evalulated before and after treatment.ResultsThere was no significant difference between two groups at baseline.Barthel index aswell asmotor nerve system function were obviously improved in group T compared with group C after intervention.ConclusionsExternal counterpulsation may be favorable in improvingmotor nerve function in the patientswith cerebral infarction patients at a long period of time.

external counterpulsation；motor evoked?potential；activities of daily living；Barthel index

R 743.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.012

2013?08?05）

200800上海市，上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

陳文華，Email：Chen.wh＠163.com