姚建琴 朱一軍 吳敏 山惠萍 沈翠玲

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州215001）

腫瘤晚期患者的壓瘡預(yù)防是臨床護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。集束化干預(yù)是集合一系列循征基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法［1］。我院自2013年1月開始采用集束化干預(yù)策略對(duì)腫瘤晚期患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤內(nèi)科3個(gè)病區(qū)2012年1月～2013年12月收治的壓瘡高危病人154例作為研究對(duì)象，其中2012年68例（945床日數(shù)）作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，2013年86例（1 008床日數(shù)）作為實(shí)驗(yàn)組，采用集束化干預(yù)策略。兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為高度危險(xiǎn)的腫瘤晚期病人，年齡、性別、病情等一般資料比較差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建壓瘡預(yù)防質(zhì)控小組 組建壓瘡預(yù)防質(zhì)控小組，小組以醫(yī)院傷口小組負(fù)責(zé)人為組長，護(hù)理部主任為督導(dǎo)，成員包括3個(gè)腫瘤內(nèi)科病區(qū)的護(hù)士長、床位組長。小組根據(jù)腫瘤患者壓瘡發(fā)生原因排序，對(duì)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，共同討論制訂腫瘤晚期病人的壓瘡預(yù)防規(guī)范及流程。

1.2.2 培訓(xùn)與分工 壓瘡預(yù)防質(zhì)控小組組長負(fù)責(zé)相關(guān)制度及流程的制訂及進(jìn)行相關(guān)人員的培訓(xùn)，調(diào)研和指導(dǎo)高?；颊邏函忣A(yù)防措施的落實(shí)；質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估方法、腫瘤晚期病人發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素、壓瘡預(yù)防規(guī)范及流程等。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核。腫瘤科護(hù)士長監(jiān)控科內(nèi)壓瘡預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；腫瘤科床位組長明確壓瘡預(yù)防的管理流程，嚴(yán)格按流程進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，負(fù)責(zé)壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)。

1.2.3 集束化干預(yù)措施

1.2.3.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入院時(shí)護(hù)士應(yīng)用Braden計(jì)分表進(jìn)行一次系統(tǒng)性評(píng)估，根據(jù)患者情況定期復(fù)評(píng)。Braden計(jì)分≤12分預(yù)示壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)，每日復(fù)評(píng)1次；13～14分為中度危險(xiǎn)，3d復(fù)評(píng)1次；15～16分為低度危險(xiǎn)，每周復(fù)評(píng)1次；對(duì)高齡（≥70歲）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重水腫患者列入比Braden評(píng)估高一級(jí)別的危險(xiǎn)水平［2］；將強(qiáng)迫體位作為獨(dú)立的壓瘡危險(xiǎn)因素。

1.2.3.2 壓力緩解與重新分布 壓瘡危險(xiǎn)患者統(tǒng)一使用高密度海綿墊分散壓力，降低局部受壓（SOE＝A）；對(duì)合并強(qiáng)迫體位或極度消瘦的患者，在受壓的骨隆突部位加用多層軟聚硅酮泡沫敷料強(qiáng)化減壓、吸收剪切力和縮小摩擦力（SOE＝B）。

1.2.3.3 定時(shí)更換體位 移動(dòng)能力1～2分的患者每2h協(xié)助更換體位1次，體位采用30°傾斜右側(cè)、背側(cè)、左側(cè)交替［3］。癌痛患者定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，落實(shí)規(guī)范化止痛，維持NRS評(píng)分＜3分，更換體位時(shí)動(dòng)作宜輕微，減少牽拉以免加重患者疼痛；對(duì)不能耐受經(jīng)常更換體位的患者，用小幅度的體位變換，讓受壓的部位得到再灌注（SOE＝C）。

1.2.3.4 皮膚護(hù)理 每班評(píng)估皮膚的完整性，長期臥床患者每日用溫水清潔皮膚，皮膚干燥的部位使用尿素霜滋潤皮膚。對(duì)于潮濕度評(píng)分1～2分的患者，局部墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，會(huì)陰部使用3M無痛保護(hù)膜隔離潮濕［4］。

1.2.4.5 合理營養(yǎng) 消化道梗阻、食欲不振、嘔吐、低蛋白血癥患者通知營養(yǎng)科會(huì)診，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，保證每天攝入熱量125.5～146.4kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)1.25～1.5g／（kg·d），水1 500～2 000ml／d。

1.2.4.6 病患教育 患者入院后，對(duì)其照顧者的照顧能力進(jìn)行評(píng)估，了解照顧者對(duì)壓瘡防治知識(shí)的認(rèn)知情況。采用圖片、案例等方式講解壓瘡的易發(fā)性和痛苦，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，積極配合治療及護(hù)理。

1.3 效果評(píng)定 應(yīng)用國際NPUAP－EPUAP分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行壓瘡嚴(yán)重程度的評(píng)定［3］。院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率＝院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生數(shù)／壓瘡高危病人床日數(shù)×100%。將2013年腫瘤科院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率與2012年進(jìn)行對(duì)比觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 集束化干預(yù)實(shí)施前后院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

3.1 腫瘤晚期病人壓瘡發(fā)生原因 （1）疼痛：1／3晚期腫瘤患者有重度疼痛［5］，在翻身牽拉時(shí)尤甚，患者常為避免疼痛而選擇單一舒適臥位，不愿變動(dòng)體位，造成身體局部長期受壓；（2）強(qiáng)迫體位：重度胸腹水、上腔靜脈綜合征等原因必須半臥位或端坐位來緩解癥狀，患者腰骶部皮膚長時(shí)間受剪切力和垂直壓力的作用，在血管走行的垂直方向上拉伸、扭曲血管，兩者起著協(xié)同作用，在同樣時(shí)長的壓力下更易發(fā)生壓瘡；（3）皮膚潮濕環(huán)境：包括大小便失禁、放射性腸炎引起的腹瀉、直腸陰道漏等，皮膚受排泄物浸漬，組織結(jié)構(gòu)脆弱，在受壓牽拉摩擦?xí)r容易破損；（4）水腫：晚期腫瘤患者嚴(yán)重水腫，外周阻力增加，造成組織代謝障礙和營養(yǎng)不良，易發(fā)生感染和局部潰瘍；（5）認(rèn)知缺乏：部分患者存在絕望的負(fù)性心理，對(duì)治療護(hù)理不配合，認(rèn)為生命已近終點(diǎn)，拒絕翻身變動(dòng)體位。家屬對(duì)壓瘡缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡誘發(fā)因素及后果認(rèn)識(shí)不足，而拒絕配合護(hù)理及使用壓瘡預(yù)防護(hù)理用品。

3.2 早期準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素是采取有效壓瘡預(yù)防措施的前提 我院采用Braden評(píng)分表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。但在腫瘤科使用Braden評(píng)分表評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，分值與實(shí)際壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)有差異；腫瘤晚期患者由于疼痛、強(qiáng)迫體位不能定時(shí)翻身，局部受壓點(diǎn)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)極高，但由于該類患者意識(shí)清楚、進(jìn)食良好，Braden計(jì)分分值較高，護(hù)士容易忽視。故我們將年齡、重度水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、強(qiáng)迫體位4個(gè)要素納入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)新入院患者或病情變化患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡預(yù)防護(hù)理措施。

3.3 集束化干預(yù)策略是提高壓瘡預(yù)防效果的保證集束化是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成，即將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁集中應(yīng)用，往往效果大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用。腫瘤晚期病人發(fā)生壓瘡是由多種因素綜合作用的結(jié)果，壓瘡預(yù)防難度大，發(fā)生率高，壓瘡發(fā)生后不易治愈，加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將科學(xué)有效的壓瘡預(yù)防干預(yù)策略系統(tǒng)化、條理化，完善了腫瘤晚期患者壓瘡預(yù)防的管理規(guī)范，增強(qiáng)了管理的實(shí)效。

［1］ 陳冬梅，盧玉珍.集束化干預(yù)對(duì)氣管切開患者肺部感染的效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（9）：789－791.

［2］ 蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2009，15－16.

［3］ European.Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.Prevention of pressure ulcers：Quick Reference Guide［M］.Washington DC：National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009.

［4］ Wound Ostomy，Continence Nnrses Society.Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers『M1.WOCN Clinical Practice Guidelines No.2.Glenview，IL：Wound，Ostomy＆Continence Nurses Society.2003：1.

［5］ Bennett MI，Rayment C，Hjermstad M，et al.Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients：A systematic review［J］.Pain，2012，153：359－365.