佘賢忠 張維新

Miles術(shù)后腸造口二期開(kāi)放乳頭早期并發(fā)癥處理分析

佘賢忠 張維新

目的：探討低位直腸癌Miles術(shù)后腸造口二期開(kāi)放乳頭早期并發(fā)癥的處理分析。方法：回顧性分析68例直腸癌患者M(jìn)iles手術(shù)，其中36例行一期腸造口開(kāi)放術(shù)，32例行二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)，比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：一期腸造口開(kāi)放術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，兩組有顯著性差異（P＜0.01）；二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)排便規(guī)律優(yōu)于一期腸造口開(kāi)放術(shù)組。結(jié)論：二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)能較大程度降低Miles手術(shù)直腸癌患者腸造口并發(fā)癥的發(fā)生。

Miles手術(shù) 直腸癌 二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù) 并發(fā)癥

低位直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，常需行Miles手術(shù)，但經(jīng)腹直肌外腹膜內(nèi)造口，易形成內(nèi)疝、造口腸管回縮、脫垂、造口狹窄、腸梗阻等病變[1]；且術(shù)后將糞便出口移至腹部，不受意識(shí)控制，患者心理壓力很大，有報(bào)道腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率16.3%～53.8%[2]。為降低低位直腸癌Miles手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和探討排便功能改變，2010年1月~2012年12月筆者對(duì)低位直腸癌患者的Miles術(shù)后行二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例低位直腸癌Miles手術(shù)患者，男41例，女27例，年齡31~79歲，平均56.2±7.4歲，全部患者均有直腸肛管癌的典型癥狀：直腸刺激征、大便性狀變細(xì)、呈黏液血便等，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行直腸指檢或腸鏡檢查，全部病例均作Miles手術(shù)乙狀結(jié)腸永久性造口。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理診斷確診，其中腺癌62例，粘液腺癌6例；Dukes分期，A期3例，B期21例，C期35例，D期9例。

1.2 臨床治療情況 本研究所有手術(shù)患者均進(jìn)行低位直腸癌Miles手術(shù)，均于左下腹造口，造口皮膚圓形切口，直徑2.5~3.0cm。68例低位直腸癌Miles手術(shù)患者中，36例行一期腸造口開(kāi)放術(shù)（一期組），按Miles手術(shù)規(guī)范常規(guī)完成腹部手術(shù)；32例行二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)，行開(kāi)放乳頭成形手術(shù)（二期組），在左髂前上嵴與臍連線中、外1/3交界處上方約2cm處造口，將乙狀結(jié)腸從切口拖出6~8cm，縫合固定切口緣腹膜、腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸漿肌層，腸造口末端間斷縫合封閉，術(shù)后3~4d后，局麻下床邊電刀切除多余腸段，開(kāi)放切口，間斷縫合造口腸壁邊緣全層與腹壁圓形切口真皮層，乳頭高出腹壁皮膚平面約3cm。兩組患者年齡、性別、病理分型、Dukes分期等一般情況差異無(wú)顯著性，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組患者腹部切口情況，有無(wú)造口的狹窄、炎癥水腫、造口回縮、造口脫出，有無(wú)腸梗阻發(fā)生，有無(wú)內(nèi)疝形成；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，記錄大便成形情況、有無(wú)排便感和是否有排便的規(guī)律性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

36例一期組14例（38.9%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例出現(xiàn)造口周圍皮膚中、重度紅腫，5例切口感染（3例出現(xiàn)造口周圍皮膚膿腫形成），1例造口腸段回縮，1例腸造口缺血壞死。32例二期組出現(xiàn)并發(fā)癥4例（12.5%），其中造口周圍皮膚輕、中度紅腫2例，切口感染1例，造口狹窄1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異（P＜0.01），以上并發(fā)癥均經(jīng)局部換藥和對(duì)癥處理后治愈。68例患者術(shù)后均隨訪6～12個(gè)月，一期組中21例（58.3%）術(shù)后2個(gè)月排便規(guī)律，大便成型，每天1次左右，但排便感不強(qiáng)，其余15例術(shù)后有不同程度的腹瀉，每天大便6~10次，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和訓(xùn)練，3~4個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn)，排便規(guī)律形成；二期中28例（87.5%）術(shù)后2個(gè)月排便規(guī)律，大便成型，每天1次左右，排便前有便感，其余4例術(shù)后腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)后漸好轉(zhuǎn)，排便規(guī)律成形，無(wú)糞便外溢，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較 例(%)

3 討 論

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治Miles術(shù)后，永久性結(jié)腸造口是直腸癌患者生命延續(xù)和改善生活質(zhì)量的主要手段，但結(jié)腸造口的并發(fā)癥使患者陷入煩惱之中[2]。復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)資料，筆者對(duì)直腸癌患者M(jìn)iles手術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥及其相關(guān)因素進(jìn)行討論。

Miles手術(shù)一期腸造口開(kāi)放術(shù)易引起患者手術(shù)部位的感染，形成膿腫，若膿腫不能及時(shí)治愈易引起造口腸管側(cè)壁瘺道形成、造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離；局部切口出現(xiàn)瘢痕化，瘢痕攣縮后可引起造口狹窄；術(shù)后外置腸管可發(fā)生缺血、壞死，加重處理困難[3~4]。造口周圍皮炎是腸造口早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為糞水性皮炎或過(guò)敏性皮炎，一般處理得當(dāng)，能很快愈合，本研究?jī)山M患者中共有9例出現(xiàn)造口周圍皮炎，經(jīng)精心醫(yī)護(hù)，7~9天均愈合。造口缺血性壞死與術(shù)中結(jié)腸邊緣動(dòng)脈損傷、系膜過(guò)緊、腹壁縫合過(guò)緊或腸梗阻過(guò)久引起腸壁長(zhǎng)期缺氧等因素有關(guān)，造口局部色澤暗紫；本組一期組1例發(fā)生腸造口缺血壞死，考慮與造口縫線過(guò)密有關(guān)，予剪去部分發(fā)黑壞死腸段，經(jīng)積極改善腸管血運(yùn)逐漸恢復(fù)正常。若患者皮下或較深的腹壁層內(nèi)發(fā)生造口周圍皮膚膿腫，愈合后瘢痕形成，引起造口狹窄，此并發(fā)癥多因造口黏膜縫合時(shí)留有死腔或縫線脫落過(guò)早，周圍皮膚浸入糞便，形成膿腫，本組一期組有3例形成膿腫，采取及時(shí)清洗皮膚，應(yīng)用抗生素，局部皮膚外涂氧化鋅軟膏，在膿腫形成后及早切開(kāi)，使用銀離子抗菌敷料、藻酸鹽敷料吸收滲液，及時(shí)清除滲液和壞死組織后膿腫愈合。本組一期組有1例發(fā)生造口回縮，造口回縮早期多因腸造口黏膜壞死縫線過(guò)早脫落、拉出腹壁外的結(jié)腸或腸系膜過(guò)短致張力過(guò)高所致，常發(fā)生在術(shù)后1周，經(jīng)積極換藥及手指擴(kuò)張，避免狹窄，使用造口腹帶等處理后促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。

二期腸造口開(kāi)放法在一定程度上解決了切口感染、膿腫和瘺道形成、造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離、造口狹窄、外置腸管缺血壞死等問(wèn)題，但造口的腸管長(zhǎng)時(shí)間鉗夾后會(huì)引起較為嚴(yán)重的炎癥水腫，重新開(kāi)放時(shí)切口不規(guī)整，且造口瘢痕形成會(huì)引起造口狹窄，限制了其在臨床上的應(yīng)用[5]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)的開(kāi)放二期腸造口基礎(chǔ)上，行乳頭成形術(shù)，患者雖有短時(shí)間輕微腹痛、腹脹等癥狀，但明顯降低術(shù)后的并發(fā)癥。而且，術(shù)后隨訪大便情況，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在行二期腸造口開(kāi)放乳頭成形術(shù)術(shù)后2個(gè)月排便規(guī)律，大便成型，無(wú)糞便外溢。同時(shí)，根據(jù)創(chuàng)傷愈合理論，筆者的經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)后3~4d行二期開(kāi)放造口較為適宜，因?yàn)榛颊咝g(shù)后1~2d再生表皮逐漸覆蓋傷口，72h后有肉芽組織生成，即可發(fā)揮抗感染作用；但要注意患者有無(wú)腸梗阻存在，若存在腸梗阻以早期開(kāi)放造口為宜。

總之，直腸癌根治Miles術(shù)后造口周圍皮炎水腫、造口周圍感染膿腫、造口黏膜分離、造口回縮、缺血性壞死等是結(jié)腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本組研究表明直腸癌根治術(shù)中行二期開(kāi)放乳頭腸造口成形術(shù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 衛(wèi)洪波,陳登庭,鄭宗珩,等.直腸癌患者M(jìn)iles術(shù)結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(3):164～166.

2 劉軍.低位直腸癌保肛手術(shù)臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2009,13(7):785～787.

3 梁天偉，盧永剛，孫軼，等.86例超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(1): 30～31.

4 楊青.26例早期低位直腸癌局部切除患者的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(8):132.

5 張劍平.直腸癌根治術(shù)經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口的治療體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(5):426～427.

Clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma

Shucheng County in Anhui Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shucheng 231300,Anhui
SHE Xian-zhong,ZHANG Wei-xin

Objective:To explore the clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma.Methods:68 cases of rectal carcinoma patients with Miles operation were retrospective analyzed,36 cases of whom underwent first of open enterostomy,32 cases routine secondary open mamilliplasty after colostomy,compared complications of two groups.Results:First open enterostomy surgery group after colostomy complications was 38.9%,incidence of secondary open mamilliplasty after colostomy was 12.5%,there were significant difference between two groups(P＜0.01);Defecation regularity of secondary open mamilliplasty after colostomy was superior to the issue of open surgery group after colostomy.Conclusion:Secondary open mamilliplasty after colostomy can largely reduce the Miles surgery in rectal carcinoma patients with intestinal colostomy complications.

Miles operation;Rectal cancer;Secondary open mamilliplasty after colostomy;Complications

R735.3

A

1671－8054(2014)01-0057-02

(編審：郭 毅 施仲賦)

舒城縣中醫(yī)院普外科 安徽 231300

2013-11-08收稿，2013-12-21修回