榮長山 劉 瀟

32例妊娠期合并急性闌尾炎臨床診治分析

榮長山 劉 瀟

目的：探討妊娠合并急性闌尾炎的診治方法。方法：回顧性分析32例妊娠期急性闌尾炎患者的臨床資料。結果：保守治療3例，均為輕癥妊娠早期、中期患者；手術治療29例，手術患者母兒預后均良好。妊娠晚期急性闌尾炎的體征不明顯。結論：妊娠期急性闌尾炎明確診斷后，應盡早手術治療。多科室協(xié)作治療是改善妊娠婦女及胎兒預后的首要條件。

妊娠 急性病 闌尾炎 治療

急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科急腹癥，發(fā)病率約為0.1%～0.2%，其中的80%以上多發(fā)生于妊娠中晚期[1]。妊娠期急性闌尾炎臨床表現(xiàn)常常不典型，如果未能及時識別及處理，將對母嬰的生命造成嚴重威脅。因此早期診斷和及時處理對預后有重要影響[2]。本文針對本院2008年12月～2012年12月收治的32例妊娠合并急性闌尾炎患者資料進行回顧性分析，旨在探討妊娠合并急性闌尾炎的診斷和治療方法，為今后更好的開展臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者,年齡20～38歲，平均26.3±2.4歲。初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；早期妊娠10例，中期妊娠13例，晚期妊娠9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 全部患者均因腹痛就診，表現(xiàn)為典型的轉移性右下腹痛者14例，占43.8%；固定右下腹痛12例，占37.5%；右中腹疼痛3例，占9.4%；右腰部疼痛2例，占6.3%；全腹痛1例，占3.1%。出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者23例，占71.9%，出現(xiàn)腹瀉者9例，占28.1%。

1.2.2 體征及輔助檢查 體溫＜37.5℃者12例，占37.5%，體溫37.5℃～38.5℃者9例，占28.1%，體溫＞38.5℃者11例，占34.4%。白細胞計數(shù)≥10.0× 10

9/L者22例，占68.8%，中性粒細胞＞0.8者23例，占71.9%。超聲檢查：32例患者均進行了超聲檢查，其中27例提示有闌尾炎征象。

1.3 診斷 主要診斷依據(jù)：①轉移性右下腹疼痛；②右下腹，或肝區(qū)壓痛，或右腰部壓痛；③血常規(guī)白細胞增高；④超聲檢查提示闌尾腫大或腸管脹氣。

1.4 治療方法 本組32例患者行急診手術治療29例，3例經(jīng)保守治療后癥狀好轉出院。妊娠早期行手術治療患者術前給予黃體酮20～40mg肌內注射，并持續(xù)至術后14d。妊娠中期行手術者術前靜脈滴注（靜滴）硫酸鎂（負荷量5g+維持20g），并于硫酸鎂靜滴維持中行闌尾切除術，術后繼續(xù)靜滴硫酸鎂保胎，持續(xù)至術后5d，可加用黃體酮。術前和術后抗菌藥物的使用十分關鍵，首選頭孢類廣譜抗菌藥物，并根據(jù)腹腔液的細菌培養(yǎng)和藥敏結果進行調整。術中注意充分供氧，監(jiān)測及維護圍生兒生命體征，防止胎兒宮內窘迫。手術體位：將右側臀部提高30°～45°，患者向左側傾斜，使增大的子宮左移，有利于暴露手術視野。妊娠早期急性闌尾炎采用經(jīng)典的麥氏切口；妊娠中期切口選擇壓痛明顯部位；晚期選擇右側經(jīng)腹直肌外緣切口。術中注意操作輕柔，避免刺激子宮引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。如闌尾穿孔，吸盡膿液后切除闌尾，局部0.5%甲硝唑液清洗吸盡，不做全腹沖洗。術后一般不放置引流，如感染嚴重者放置煙卷引流于切口外下方。

2 結果

32例患者中有4例發(fā)展為全腹膜炎，其余均為單純性闌尾炎,經(jīng)積極抗感染及對癥支持治療后，孕產(chǎn)婦均平安。有2例妊娠晚期患者在行闌尾炎手術時一并行剖宮取胎術，其余為闌尾炎手術后經(jīng)陰道分娩20例，剖宮取胎術10例新生兒全部存活。保守治療的3例患者均為輕癥妊娠早期、中期患者，腹痛發(fā)生時間及就診時間均少于12h，保守治療均成功，未發(fā)生早產(chǎn)和流產(chǎn)。

3 討 論

妊娠期急性闌尾炎癥狀和體征常不典型，特別是妊娠中晚期患者腹痛容易與妊娠時的宮縮痛相混淆，使得早期診斷難度加大，容易誤診。有報道稱妊娠合并急性闌尾炎早期易被誤診為腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉、先兆流產(chǎn)等，早期誤診率約為36%[3]。因此筆者根據(jù)本次調查中的體會認為妊娠時出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀時必須引起足夠重視，應尋求相關科室會診。

妊娠期闌尾炎體溫一般不超過38℃，如發(fā)生闌尾穿孔或腹膜炎時，體溫可明顯升高。轉移性右側下腹痛及右下腹壓痛和（或）反跳痛仍為診斷妊娠合并急性闌尾炎的重要依據(jù)。本文的體會是：妊娠早期，右下腹麥氏點或稍高部位可有壓痛；妊娠中晚期，麥氏點已失去診斷意義，下列檢查方法有助于診斷：Bryman試驗：患者右側臥位，若右移子宮引起疼痛，提示疼痛并非子宮本身疾病所致，可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征；Alder試驗：取最明顯的壓痛點，囑患者左側臥位，使子宮移至左側，如壓痛減輕或消失，提示疼痛來自子宮，如疼痛較仰臥位時更明顯，提示疼痛來自子宮以外部位，則闌尾病變的可能性大。

妊娠合并闌尾炎的實驗室檢查幫助不大。因隨著妊娠時間延長，白細胞可出現(xiàn)生理性增加，故白細胞計數(shù)對闌尾炎診斷意義不大。Maslovitz S等[4]認為白細胞總數(shù)超過15×109/L（中性粒細胞＞0.8），伴惡心、腹肌緊張應懷疑妊娠期闌尾炎。本次調查中的患者白細胞計數(shù)為（16.5±1.6）×109/L，與之相符。B超下可見增大的闌尾呈不可壓縮的暗區(qū)與多層管狀結構，橫切面呈同心圓似的靶樣圖像。

在治療方面，保守治療僅限于妊娠早期臨床癥狀輕、診斷不明的患者，中晚期患者應該立即手術，如診斷不明時，請婦科會診，必要時盡早剖腹探查或同時行剖宮產(chǎn)，這與以往研究中報道一致[5]。妊娠各期手術，都應和產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)作，確保孕婦及胎兒安全。本文中患者因搶救及時，孕產(chǎn)婦均平安。手術關鍵是切除病灶，徹底清除積液，盡量不留置引流管，術后應選擇對胎兒影響小、敏感的廣譜抗生素，并積極行保胎措施治療。但對于極少數(shù)患者強烈拒絕手術治療，癥狀輕、體溫正常、體征不明顯，B超檢查膿腔，感染局限的患者可考慮嚴密監(jiān)護下應用足量有效抗生素抗感染保守治療，但一旦病情有加重趨勢或治療無好轉即行手術探查。

綜上所述，妊娠期急性闌尾炎的早期診斷與治療是較少母胎并發(fā)癥的關鍵，診療時注意多科室協(xié)作，以免延誤治療。

1 Tracey M,Fletcher H S.Appendicitis in pregnancy.Am Surg,2000,66(6):555～560.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008: 160～161.

3 李興睿，陳雯，易繼林.妊娠中晚期急性闌尾炎的診斷和治療[J].中國婦幼保健,2005,20(14):1743～1744.

4 Maslovitz S,Gutman G,Lessing J B,et al.The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy[J].Gynecol Obstet Invest,2003,56(4):188～191.

5 Chen W,Guan T.Diagnosis and treatment of gradeⅢcervical intraepithelial neoplasia by cervical conization in 98 patients[J].Journal of Nanjing Medical University,2010,30(7):1642～1644,1647.

Clinical Analysis of 32 Pregnancy Cases Complicated with Acute Appendicitis

The Second People's Hospital Of Anhui Province,Hefei 230041,Anhui
RONG Chang-shan,LIU Xiao

Objective:To discuss the therapy of the pregnancy cases associated with acute appendicitis.Methods: Retrospectively reviewed the 32 cases admitted by our hospital of acute appendicitis in pregnant women.Results:3 patients used expectant treatment，and they all were early pregnancy or mid-term patients;29 patients adopted operation.Other surgical patients including mother and child were good.The symptom in late stage is not obvious. Conclusions:For pregnant women with acute appendicitis，it is critical to receive immediate diagnosis and treatment，and surgery is the primary treatment for this disease.Lots of department cooperation is the most important condition to improve the prognosis of pregnant women and fetus.

Pregnancy;Acute disease;Appendicitis;Therapy /(編審：郭 毅)

R656.8

A

1671－8054(2014)01-0034-02

安徽省第二人民醫(yī)院 合肥 230041

2013-12-01收稿，2014-01-18修回