詹鳳俠

塵肺合并肺結(jié)核的診治研究進(jìn)展（綜述）

詹鳳俠

塵肺合并肺結(jié)核常見(jiàn)且較單純塵肺或肺結(jié)核病死率更高。該文概述了塵肺合并肺結(jié)核的流行病學(xué)特征、臨床診斷與鑒別診斷要點(diǎn)以及治療方法的進(jìn)展情況。

塵肺 肺結(jié)核 發(fā)病率 診治進(jìn)展

塵肺是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，是我國(guó)現(xiàn)階段最主要、最嚴(yán)重的職業(yè)病病種[1]。塵肺可分為矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺等共計(jì)13類。肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，是塵肺最嚴(yán)重而常見(jiàn)的合并癥。塵肺合并結(jié)核后，患者體內(nèi)的矽塵與結(jié)核菌協(xié)同作用引起了復(fù)雜的組織反應(yīng)，使其病理改變、臨床表現(xiàn)和X線征象均不同于單純的塵肺與結(jié)核[2]。塵肺合并肺結(jié)核的死亡率也顯著增高[3]。

1 塵肺合并肺結(jié)核的流行病學(xué)

塵肺合并結(jié)核受多種因素的影響：塵肺病期和類型；人群中結(jié)核感染率；患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況；結(jié)核的防治措施及診斷、治療水平。早在十九世紀(jì)二三十年代，塵肺與肺結(jié)核的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。國(guó)外研究提示，10%~30%的矽肺患者并發(fā)肺結(jié)核，一旦并發(fā)肺結(jié)核病情加速惡化，病死率極高。彭娟娟等[4]對(duì)上海市1953~2005年累積共880例塵肺合并結(jié)核者的生存分析研究表明，除性別、發(fā)病年齡、塵肺種類和塵肺晉期等危險(xiǎn)因素外，合并肺結(jié)核是影響塵肺生存的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，塵肺合并肺結(jié)核明顯影響塵肺病的生存年限與死亡風(fēng)險(xiǎn)。某國(guó)有煤礦829例煤工塵肺合并肺結(jié)核的調(diào)查結(jié)果提示：塵肺期別越高，煤工塵肺合并結(jié)核率越高；混合工種煤工塵肺合并結(jié)核率明顯高于兩個(gè)單純工種；煤工塵肺合并結(jié)核的死因前三位是肺心病、肺結(jié)核大咯血和肺癌[5]。但也有報(bào)告[6]煤工塵肺以Ⅰ期、Ⅲ期合并肺結(jié)核頻率高。

2 塵肺合并肺結(jié)核的診斷

我國(guó)塵肺病診斷和分期一直以高千伏X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)[7]。塵肺合并肺結(jié)核的X線診斷征象包括：肺尖或鎖骨下出現(xiàn)的不對(duì)稱小片狀或斑片狀密度不均陰影，或上肺野迅速出現(xiàn)的浸潤(rùn)病灶；不對(duì)稱大片密度不均陰影，與肺門(mén)有引流支氣管索狀陰影相連，同側(cè)肺門(mén)上提，縱隔、氣管向病側(cè)移位者；團(tuán)塊狀陰影短期增大明顯，團(tuán)塊的外側(cè)壁有廣泛的胸膜增厚粘連，無(wú)向心收縮，動(dòng)態(tài)觀察團(tuán)塊以橫向?yàn)橹飨蛩闹馨l(fā)展者，團(tuán)塊陰影多數(shù)輪廓不清，缺乏周圍代償性肺氣腫，有斑片狀陰影或結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶；動(dòng)態(tài)胸片上可見(jiàn)在原已確診為結(jié)核灶的相應(yīng)部位上形成的團(tuán)塊影，或塵肺的融合團(tuán)塊短期多變，形成多數(shù)為形態(tài)不規(guī)則的較大空洞，伴同側(cè)或?qū)?cè)播散者病變進(jìn)展快，毀損、破壞改變嚴(yán)重；出現(xiàn)胸膜腔積液（證實(shí)為結(jié)核性、滲出液）；單純性塵肺病變，短期內(nèi)兩肺小結(jié)節(jié)狀陰影突然猛增，且臨床有高熱等中毒癥狀者要考慮塵肺合并血行播散型肺結(jié)核的可能性；塵肺患者肺部出現(xiàn)的異常陰影，經(jīng)正規(guī)抗癆治療半年以上，胸片顯示病變有明顯吸收好轉(zhuǎn)者。X線胸片表現(xiàn)的復(fù)雜多樣決定了在利用胸片進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)盡量避免使用靜止孤立的階段性影像下結(jié)論，而應(yīng)獲取至少兩張階段性胸片進(jìn)行前后對(duì)比和動(dòng)態(tài)觀察，以減少誤診。即使如此，由于某些類型的肺結(jié)核X線胸片表現(xiàn)的形態(tài)、大小、部位與塵肺的陰影表現(xiàn)易于混淆，在診斷過(guò)程中，除充分考慮職業(yè)史、臨床表現(xiàn)及X線胸片外，也應(yīng)重視結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰結(jié)核菌檢查、血沉以及高分辨CT等檢查結(jié)果對(duì)塵肺合并結(jié)核診斷及鑒別診斷的參考價(jià)值[8~12]。此外，肺組織活檢也一直是塵肺合并結(jié)核的可靠診斷依據(jù)。

3 塵肺合并肺結(jié)核的治療

塵肺診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)離粉塵作業(yè)，采取積極對(duì)癥及恢復(fù)功能的綜合治療，目的是恢復(fù)功能，減輕痛苦，延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命[9]。塵肺合并結(jié)核的治療應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核與抗矽同時(shí)并用，對(duì)因及對(duì)癥治療并重，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持，適度體育鍛煉，增加機(jī)體抗感染能力。其中，抗結(jié)核治療常用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇和對(duì)氨基水楊酸鈉等[10]?？刮幬锇宋?、檸檬酸、枸櫞酸鋁、羥基哌喹、磷酸哌喹以及漢防己甲素等。由于塵肺結(jié)核患者抗癆效果較單純結(jié)核患者差，因此抗結(jié)核治療應(yīng)嚴(yán)格遵守早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，且療程宜視病情適當(dāng)延長(zhǎng)至18個(gè)月左右[13]。高勁松[14]隨機(jī)將81例煤工塵肺結(jié)核患者分為治療組及對(duì)照組，兩組化療方案相同，治療組加用免疫調(diào)節(jié)劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化學(xué)藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療煤工塵肺結(jié)核療效較單純使用化療好。周海艷等[15]報(bào)告含左氧氟沙星的18個(gè)月方案對(duì)治療塵肺合并肺結(jié)核復(fù)發(fā)患者有一定的積極意義。張亞敬等[16]發(fā)現(xiàn)母牛分枝桿菌菌苗對(duì)難治性煤工塵肺結(jié)核患者的化療有輔助增效作用，能加速痰菌陰轉(zhuǎn)，加速空洞閉合縮小，明顯改善結(jié)核中毒癥狀。嚴(yán)沛元等[17]報(bào)道運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療矽肺，證實(shí)千金藤素片對(duì)成纖維細(xì)胞有抑制作用，可抑制肺纖維的進(jìn)程，同時(shí)還具有刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、提高免疫機(jī)能的作用。臨床實(shí)踐表明療效良好。對(duì)于少數(shù)藥物治療效果欠佳、痰菌持續(xù)陽(yáng)性、并發(fā)肺結(jié)核空洞，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療半年，空洞不閉合者，可行手術(shù)治療。近年來(lái)，大容量全肺灌洗術(shù)由于能清除肺泡內(nèi)的粉塵、巨噬細(xì)胞及致炎癥、致纖維化因子等，可以改善患者癥狀和肺功能，顯著提高病人的生活質(zhì)量,受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[18]。雖然袁揚(yáng)等[19]報(bào)道稱大容量全肺灌洗術(shù)可治療塵肺及其他呼吸系統(tǒng)疾病且效果滿意，但是對(duì)已存在的肺部纖維化并無(wú)作用，其遠(yuǎn)期影響尚不明確。

4 小結(jié)

塵肺合并肺結(jié)核的普遍性以及合并后對(duì)患者的危害都已經(jīng)不容質(zhì)疑。近年來(lái)塵肺合并結(jié)核的診治也取得了一定的進(jìn)展。然而，迄今為止，塵肺尚無(wú)根治方法。因此，做好粉塵接觸工人職業(yè)健康檢查、降低作業(yè)環(huán)境粉塵含量等預(yù)防手段仍是降低該類疾病發(fā)病率的根本所在。

1 衛(wèi)生部通報(bào)2010年職業(yè)病防治工作情況和2011年重點(diǎn)工作.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohwsjdj/s5854/201105/51676.htm.

2 陸聰.塵肺空洞、塵肺結(jié)核空洞與肺結(jié)核空洞的影像學(xué)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(32):64～65.

3 黃登花，張守才，馬建設(shè).塵肺合并肺結(jié)核377例臨床和影像學(xué)分析[J].職業(yè)與健康，2010,26（3）：267～268.

4 彭娟娟，徐麗玲，瞿菁，等.上海市1953～2005年塵肺合并肺結(jié)核患者的生存分析[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2009，26（3）：224～227.

5 劉洪材，陳德春，朱建輝，等.重慶市某國(guó)有煤礦煤工塵肺合并肺結(jié)核的情況[J].職業(yè)與健康，2011，27（2）：135～137.

6 李寶平,曾慶玉,尹曉明,等.煤工塵肺合并肺結(jié)核的死因分析[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2008,35（6）：500～501.

7 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn) (GBZ70-2009)[M].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2009.

8 王宇宏,魏艷,馬忠森.煤工塵肺的研究現(xiàn)狀及展望[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008,3（5）：106～108.

9 楊淑芳.塵肺合并肺結(jié)核18例治療結(jié)果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010,8（4）：143.

10 田雅玲,楊生平.塵肺合并下肺結(jié)核11例誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008,6（2）：218.

11 李和林.矽肺并發(fā)結(jié)核39例[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009,27（11）:694.

12 楊正軍，郭周中.塵肺并存肺結(jié)核患者X線診斷及鑒別診斷[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,25（1）:8～10.

13 ?；蹖?煤塵肺并發(fā)肺結(jié)核46例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011,11（3）：682～683.

14 高勁松.化學(xué)藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療煤工塵肺結(jié)核療效觀察[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2010,25（1）：13～15.

15 周海艷,石建華,高偉,等.含左氧氟沙星方案對(duì)煤工塵肺結(jié)核療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,33（1）：33～34.

16 張亞敬,陳東進(jìn).微卡治療難治性煤工塵肺結(jié)核病人的療效觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2008，30（1）：63～64.

17 嚴(yán)沛元,蔡生祥,鐘金梨,等．中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺病的臨床研究[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17 (7)：405～406．

18 張炯.34例大容量全肺灌洗術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008,17（4）：256.

19 袁揚(yáng),劉賀,黃京慧,等．大容量全肺灌洗塵肺患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009,27（8）：483～484．

The diagnosis and treatment development in pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis

Anhui prevention and treatment center for occupational disease,Hefei 230022,Anhui
ZHAN Feng-xia

Pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis is common and has higher Mortality Rate than a simple pneumoconiosis or tuberculosis.This paper summarizes its epidemiological characteristics,diagnosis,differential diagnosis and treatment progress.

Pneumonoconiosis;Lung tuberculosis;Incidence rate;Diagnosis and treatment development

R521

A

1671－8054(2014)01-0024-02

(編審：郭 毅)

安徽省職業(yè)病防治院 合肥 230022

安徽省衛(wèi)生廳立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：13zc048）

2013-11-21收稿，2014-01-10修回