孟凡東 施益民 周乾華

單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用與體會

孟凡東 施益民 周乾華

目的：分析單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床治療效果并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。方法：回顧性分析24例肺癌患者施行單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：24例患者均手術(shù)成功，無術(shù)后胸腔大出血及肺動脈栓塞嚴重并發(fā)癥，原發(fā)性肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量(7±5.3)枚，平均住院13d。結(jié)論：單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌患者的手術(shù)治療中與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的效果幾乎相同，且創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快，是一種安全有效的手術(shù)方式，是治療早期肺癌的可靠方法。尤其對初學(xué)者易操作、易掌握。

肺癌 單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)

肺葉切除是外科治療肺部疾病最常用的手術(shù)方式，而肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式則是肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，電視胸腔鏡應(yīng)用于胸內(nèi)疾病的診斷和治療始于上世紀(jì)九十年代。2008年劉倫旭等[1]提出單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（single—direction VATS lobeetomy)這一概念，并在臨床上應(yīng)用。我們結(jié)合本科室具體情況引進、吸收這一技術(shù)，自2010年12月~2013年2月共為24例肺癌患者施行單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例，男15例，女9例，年齡43~69歲（58±6.8歲）?；颊呔欣w維支氣管鏡、胸部CT等術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前明確腫瘤部位、大小、淋巴結(jié)情況及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系。病變位于右上肺8例，右中肺3例，右下肺5例，左上肺6例，左下肺2例。鱗癌14例,腺癌10例。IA期(T1N0M0)5例，IB期 (T2N0M0)11例,ⅡB期 (T2N0M0)6例，ⅢA期(T2N2M0)2例。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣、靜脈復(fù)合全麻下手術(shù)。取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上[2]。常規(guī)于腋中線第7或第8肋間取長約2cm的第一切口為胸腔鏡孔，先于第一切口置入胸腔鏡光源探查有無胸腔粘連及粘連程度，腫瘤所在肺葉部位、大小、浸潤范圍、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況，于腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間水平做長3~5cm的第二切口為主操作孔，肺上中葉切除在第4肋間，下葉切除在第5肋間，手術(shù)中可用乳突拉鉤將主操作孔皮膚和肌肉組織撐開，便于器械進出。于腋后線與肩胛下線之間第8或9肋間取長約2cm的第三切口為副操作孔，此孔用于牽引肺，切割縫合器、吸引器等進入，可容2個器械同時進出。術(shù)者站在患者前面完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械操作，如診斷不明確可先楔形切除病灶，待冰凍病理確診為惡性腫瘤后再行肺葉切除和系統(tǒng)性的肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。如腫塊靠近肺門楔形切除或肺段切除難以完成，則直接行肺葉切除后根據(jù)冰凍病理結(jié)果再決定是否需行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)處理采取由表及里、由淺及深單方向推進；最后處理肺裂，這樣不需要來回翻動肺葉、減輕對肺組織及血管的牽拉及損傷。切除中、上葉采用由前向后單方向推進；切除下葉采用由下向上單方向推進；肺門結(jié)構(gòu)的游離主要以電凝鉤為主、配合無損傷小直角鉗及吸引器操作。術(shù)者位于患者前方，如右上肺采用右上肺靜脈→肺動脈尖前支→肺動脈后升支→右上葉支氣管→肺裂處理順序；右中葉采用右中肺靜脈→右中葉支氣管→右中肺動脈→肺裂的處理順序；右下肺采用右下肺靜脈→右下葉支氣管→右下肺動脈基底干→肺裂的處理順序；左上肺采用了左上肺靜脈→左上葉支氣管→左肺動脈分支（前支、后支、舌葉支）→肺裂的處理順序；左下肺采用了左下肺靜脈→左下葉支氣管→左下肺動脈的處理順序[3]。操作過程中主要使用腔鏡卵圓鉗牽拉肺，暴露解剖部位，主刀以電凝鉤及金屬圓頭吸引器進行解剖，分離，以腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。切除的肺葉置入標(biāo)本袋中從主操作小切口取出，防止污染切口。

2 結(jié) 果

24例患者均在全胸腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時間125～210min，平均150min；術(shù)中出血量180~360ml，平均190ml；清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量(7±5.3)枚；胸腔閉式引流時間(4±2)d；術(shù)后平均住院時間13d。術(shù)中有l(wèi)例患者發(fā)生右肺上葉靜脈誤傷后破裂出血，鏡下縫合止血；無手術(shù)死亡。所有患者手術(shù)結(jié)束即拔除氣管內(nèi)插管。均無術(shù)后胸腔大出血及肺動脈栓塞嚴重并發(fā)癥，有2例患者于術(shù)后第3～4d出現(xiàn)較為明顯的干咳，排除支氣管殘端胸膜瘺，經(jīng)對癥處理后緩解。術(shù)后隨訪半年，全組患者均生活質(zhì)量良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

VATS下肺葉切除術(shù)[4~5]完全摒棄了開胸器的使用和大范圍切開胸部肌肉，手術(shù)器械通過肋間隙軟組織的自然寬度進入胸腔，術(shù)者自始至終在監(jiān)視器顯示下進行非直視操作。手術(shù)中肺血管的處理是一項精細且風(fēng)險較高的操作。一旦處理不當(dāng),可能導(dǎo)致大出血，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸的最重要原因。

近年來，劉倫旭等[1]提出了單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的理念和具體的手術(shù)方法,單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)是根據(jù)肺的解剖學(xué)特點。只在一個方向上依次由表及里推進，在肺門軟組織內(nèi)游離出主要結(jié)構(gòu)：肺靜脈、肺動脈及支氣管，并相應(yīng)處理后，把肺裂放在最后處理，避免在發(fā)育不全的肺實質(zhì)中解剖肺血管，減少了肺漏氣，縮短手術(shù)時間。該方法使腔鏡下肺葉切除流程化，易理解、易操作。我們采用該術(shù)式對24例肺癌患者施行肺葉切除術(shù)，體會有如下優(yōu)點：始終在肺門軟組織內(nèi)完成游離、切割等操作；不進入肺實質(zhì)。對肺實質(zhì)損傷??；單方向推進式操作，對肺翻動小、損傷??；最后處理肺裂，肺裂發(fā)育與否不增加手術(shù)難度；層次遞進，思路清晰。單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)縮短了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)腔鏡肺葉切除的時間曲線，易于在臨床推廣應(yīng)用。

1 劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強，等．單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J]．中華胸心血管外科雜志，2008，24(3)：156～158．

2 Congregado M，Merchan RJ，Gallardo G，et al．Videoassistedthoracicsurgery(VATS)lobectomy：13years’experience．Surg Endosc，2008，22(8)：1852～1857．

3 劉漢云，張自正，梁錦崧，等．單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)在周圍型肺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5（22）：6826～6827．

4 Scott WJ，ttowington J．Feigenberg S，et a1．Treatment of non-small cell lung csncel stagelandstage11：ACCP evidence-basedelinical practice guidelines(2nd edition)[J]．Chest，2007，l32(3Suppl)：234～242．

5 李劍鋒，李運，王俊，等．全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1)：30～32．

The application and experience of single-direction complete VATS lobectomy in the treatment of lung cancer operation

Anhui NO.2 Provincial People's Hospital,Hefei 230041,Anhui
MENG Fan-dong,SHI Yi-min,ZHOU Qian-hua

Objective:To exam the effectiveness of Single-direction thoracoscopic lobectomy and summarize the clinical experienee.Method:retrospective analysis of 24 patients who underwent lung cancer resection with Single-direction thoracoscnpie lobectomy in hospital.Result:Single-direction thoraeoscopie lohectomy were successfully completed in all patients without serious complication and periopemtive deaths.And the number of dissectedlymph nodes was 7±5.3,the average hospital stay time was 13 days.Conclusion:the single-direction thoraeoscopic Iobectomy is a safe and effective procedure for the mection of lung cancer．

Lung cancer；Single-direction thoracoscopie lobectomy /(編審：郭 毅)

R734.2

A

1671－8054(2014)01-0020-03

安徽省第二人民醫(yī)院心胸外科 合肥 230041

2013-11-20收稿，2014-01-16修回