□高彬

醫(yī)療保險知識簡介（一）

□高彬

醫(yī)療保險——是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。

為什么需要醫(yī)療保險？世界上沒有無疾而終的人，有人說活到高齡就是“老死了”，“不算大病”。其實科學(xué)計算人類的壽命是128歲，沒有幾個人能活到這個年齡的，所以“老死”實際上也是病死，從醫(yī)學(xué)角度來講多為器官衰竭所致，因此每個人都有必要為自己建立疾病費用保障。

醫(yī)保的特點：

基層醫(yī)療保險具有“基本醫(yī)保，全民覆蓋”的特點，繳費以低水平的絕大多數(shù)單位和個人能承受的費用為準，廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工及個人，使人人都能享有基本醫(yī)療保險的權(quán)利。參保人員完成繳費年限后可以終身享受。其次基本醫(yī)療保險具有“雙方負擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”的特點；以“以收定支，收支平衡”為原則。因此，普通醫(yī)療保險只是一個基礎(chǔ)，注重的是覆蓋面，不可能解決所有的問題。只能以社會保險為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點。

醫(yī)保賬戶分為兩個賬戶，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。用人單位付10%（基本醫(yī)療9%，大額互助1%）；個人付2%+3元（基本醫(yī)療2%，大額互助3元）。

個人帳戶——個人繳費的部分全部進入個人帳戶，屬于個人，所有的本金和利息（每年參照銀行同期居民活期存款利率計息）也為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

個人賬戶支付范圍：通常被用來支付特定醫(yī)療費用，包括定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診、急診的醫(yī)療費用；定點零售藥店的購藥支出；定點醫(yī)院住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

1.35 周歲以下的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；

2.35 周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶；

3.45 周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶；

4.70 周歲以下的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；

5.70 周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。

統(tǒng)籌賬戶——是指扣除劃入個人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費、手術(shù)費、護理費、檢查治療費等，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟性。

現(xiàn)以北京的參保人群為例，向讀者介紹需要關(guān)注的幾個要點：

一、繳費方法

職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

二、繳費年限

男性最少25年，女性最少20年，才能在退休后享受基本醫(yī)療保險。

三、報銷上限

職工和個人上限30萬元/年。一老一小上限為17萬元/年。

四、報銷標準

（一）在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用（在職）：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

（二）在二級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用（在職）：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%;

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

（三）在一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用（在職）：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%;

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

（四）退休人員在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95.5%，個人支付4.5%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，個人支付3%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付98.5%，個人支付1.5%。

（未完待續(xù)）