何慎夫，李曉文

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

自1987年Mouret首次實行腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）距今已20余年，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊良性疾病手術治療的標準術式。隨著手術例數(shù)的增加（我院自1998年至今行腹腔鏡膽囊切除術約6000例），膽道術后綜合征（Post Cholecyslectomy Syndrome，PCS，其癥狀為患者術后仍出現(xiàn)上腹部疼痛，與膽囊切除術前癥狀類似甚至更重）明顯增多，導致在臨床上出現(xiàn)一部分患者不愿意行腹腔鏡膽囊切除術而要求開腹手術[1]。有1例腹腔鏡膽囊切除術患者術后半年出現(xiàn)膽道術后綜合征，一年后因腸梗阻行腸粘連松解術時，將腹腔鏡膽囊切除術時所使用的鈦夾取出后，膽道術后綜合征消失。因此，我科自2009年11月—2012年11月行腹腔鏡膽囊切除術時用絲線代替鈦夾及生物夾300例，主要探討其臨床應用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組300例，其中男177例，女123例，年齡40～56歲，平均年齡46.69歲。術前檢查均為無手術禁忌證的膽囊炎、膽囊結石患者。1例術后膽囊病檢為膽囊腺癌。

1.2 STORZ應用設備

30度腹腔鏡，5mm曲線分離鉗、5 mm曲線形剪刀、4號線及常規(guī)腹腔鏡操作器械。

1.3 STORZ手術方法

全身麻醉下行常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術。首先打開膽囊頸部的腹膜，鈍性加銳性分離，游離出膽囊管及膽囊動脈，右下腹Trocar（套管針）內(nèi)抓鉗由膽囊底部改抓膽囊頸部。將4號線平分為3段，左手持5mm曲線分離鉗在體外夾住4號線的一端（分離鉗盡量持于4號線的頭部），自右上腹5mm Trocr進入患者腹腔內(nèi)抵達已游離的膽囊管右側端。右手持5mm曲線分離鉗從劍突下10mm Trocar進入腹腔內(nèi)自膽囊管左側經(jīng)過膽囊管后壁抵達膽囊管右側端，鉗夾左手分離鉗所持線頭，自膽囊管右側后壁牽引致膽囊管左側后進行打結。第1結：（1）左手曲線分離鉗鉗夾膽囊管左側線頭，右手曲線分離鉗在絲線下方繞本鉗2圈，右手分離鉗再鉗夾膽囊管右側線頭。用力方向：右手向患者左側方向，左手向患者右側方向，距膽總管0.5 cm處逐漸用力成節(jié)（注意絲線逐漸用力拉緊）。（2）在絲線無張力的情況下，左手分離鉗所夾線頭不變，右手分離鉗松開所持線頭，在左手分離鉗所持絲線的上方繞本鉗1圈，右手分離鉗再夾住膽囊管左側的線頭，右手鉗向患者右方，左手鉗向患者左方，逐漸用力拉緊絲線成節(jié)。（3）松開右手鉗的線頭，右手鉗繼續(xù)在左手鉗所持絲線下方繞右手鉗1圈，左手向患者右側方向，右手向患者左側方向，逐漸用力拉緊絲線成結。在膽囊管第1結上方2mm處用上述方法成第2結，在第2結上方約7 mm處用鈦夾夾閉膽囊的頸、管交界處。于第2結上方約3.5 cm處，用曲線形剪刀剪斷膽囊管。同法結扎膽囊動脈兩結，緊貼膽囊用曲線形剪刀剪斷膽囊動脈，確定出血為血管而非其他管狀結構造成的后，用電凝在膽囊血管遠端出血處貼膽囊進行止血。如存在膽囊動脈后支，用處理膽囊動脈的方法處理（300例患者中有51例存在膽囊動脈后支）。腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)切除膽囊，切除物自臍部切口處取出。300例患者均在文氏孔置引流管一根，自右下腹Torcar處引出。

2 結果

300例患者手術均成功，無一例中轉開腹。手術時間：前100例平均90分鐘，后200例平均45分鐘，術中出血約10m l，36小時后拔出腹腔引流管，術后患者無出血、膽瘺、切口疝等并發(fā)癥。住院時間為6天，痊愈出院。術后隨訪300例患者均無上腹部疼痛及肩背部疼痛，有9例患者在術后1～25天內(nèi)出現(xiàn)輕度腹瀉，未經(jīng)處理自行好轉。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術為微創(chuàng)外科領域帶來了巨大的變革，其創(chuàng)傷小，術后恢復快，可預防開腹膽囊切除手術因瘢痕引起的腸梗阻等并發(fā)癥，現(xiàn)已廣泛應用[2]。在腹腔鏡膽囊切除術初期，處理膽囊管及膽囊動脈均使用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，后出現(xiàn)生物夾。鈦夾及生物夾雖對人體無明顯毒副作用，但從嚴格意義上講，鈦夾及生物夾均為醫(yī)源性異物（與絲線比較）。絲線因個體差異而吸收時間不同，但鈦夾及生物夾均難被人體吸收。對于異物而言應行取出術，但腹腔鏡膽囊切除術后不可能行鈦夾及生物夾的再次取出。隨著腹腔鏡膽囊切除術患者數(shù)量逐漸增多，膽道術后綜合征發(fā)生率增加，還存在少數(shù)患者因術中使用鈦夾及生物夾不愿意行腹腔鏡膽囊取出術而要求行開腹膽囊切除術，故此，筆者認為在腹腔鏡膽囊切除術中，用絲線代替鈦夾及生物夾是非常有必要的。目前，雖手術病例只有300例，但均無膽道術后綜合征。隨著手術例數(shù)的增加，膽道術后綜合征是否一定會減少還有待觀察。體會：在腹腔鏡膽囊切除術中，用絲線代替生物夾及鈦夾，雖然手術時間會延長，但隨著手術例數(shù)的增加，手術操作嫻熟程度的提高，手術時間必然會縮短。以上300例手術，前100例手術時間約90分鐘，后200例約45分鐘，平均45分鐘。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中用絲線代替鈦夾及生物夾，不論是在減少膽道術后綜合征方面，還是對糾結于因使用鈦夾或生物夾而要求行開腹膽囊切除術的患者來說，該手術方法相對安全、可靠、可行。

[1]郭金星，姜楠，楊國山，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術18例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（1）：60.

[2]曹月敏.腹腔鏡外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社，1998.