孫振平

（遼寧省康平縣人民醫(yī)院放射科，110500）

多層螺旋CT在胸部外傷中的應(yīng)用體會(huì)

孫振平

（遼寧省康平縣人民醫(yī)院放射科，110500）

目的 探討多層螺旋CT在胸部外傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值，與胸部DR的應(yīng)用對(duì)比。方法 回顧性分析我院75例胸部外傷的CT及DR影像表現(xiàn)，對(duì)比分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本組患者中，75例皆有骨性胸廓損傷，肺挫裂傷43例，氣胸和血?dú)庑?6例，損傷后其他部位積氣30例，合并其他組織器官損傷5例。DR檢查患者中，16例輕微傷漏診。結(jié)論 多層螺旋CT的容積掃描及圖像重建等后處理技術(shù)在胸部外傷中對(duì)損傷程度的判斷據(jù)有明顯優(yōu)勢(shì)，能為臨床診治提供快速、準(zhǔn)確診斷。

胸部外傷；多層螺旋CT；容積掃描；圖像重建

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)達(dá)、建筑業(yè)的興盛、農(nóng)業(yè)機(jī)械化的普及等，急性胸部外傷患者也隨之明顯增加，并常伴有復(fù)合型損傷，可直接危及生命，盡快完成影像學(xué)檢查并明確診斷，對(duì)臨床診治具有重要意義。隨著多層螺旋CT（multislice spiral CT, MSCT）的廣泛應(yīng)用，其容積掃描及后處理技術(shù)在胸部外傷中的應(yīng)用價(jià)值越來越被重視。通過對(duì)我院診治的75例胸部外傷或復(fù)合傷患者的CT影像改變和DR片進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)及不足?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集我院2011年6月—2013年6月期間診治的75例胸部外傷或復(fù)合傷患者，其中男49例、女26例；年齡9～67歲，平均41歲。車禍49例、擊打傷11例、墜落傷5例、擠壓傷7例、銳器傷3例；單純胸部外傷31例、復(fù)合傷44例，復(fù)合傷患者包括腦挫裂傷、顱骨骨折、四肢或軀干骨骨折、肝脾腎破裂、腸破裂等?；颊吲R床癥狀以胸痛、氣促、呼吸困難為主，部分患者有咳嗽、咯血等癥狀。由于復(fù)合傷患者同時(shí)可能伴有其他器官嚴(yán)重?fù)p傷，部分患者出現(xiàn)休克、昏迷等癥狀。

1.2 檢查方法 所有75例患者均行胸部CT掃描，其中51例患者行胸部DR檢查。CT檢查設(shè)備：西門子Definition AS 64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，掃描層厚5 mm，螺距1，容積掃描。常規(guī)掃描范圍自肺尖至肋膈角，用肺窗、縱膈窗、骨窗觀察圖像。所有病例圖像在工作站，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚1.0 mm，重建間隔1.0 mm，并多平面重建（multi planar reconstruction, MPR）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）及容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）技術(shù)處理，通過放縮、移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等手段，觀察軸面、冠狀面、矢狀面胸部組織器官的損傷情況。DR檢查設(shè)備：東芝DST-100S，檢查患者均為立位胸正位片及雙斜位片，必要時(shí)加攝側(cè)位片。參數(shù)：120 kV，360 mA，0.36～0.45 msec，焦距180 cm。

2 結(jié)果

2.1 骨性胸廓損傷 CT診斷肋骨骨折58例，其中平掃診斷51例，圖像重建后多方位觀察后診斷7例；診斷鎖骨骨折7例；診斷肩胛骨骨折5例，其中平掃診斷4例，圖像重建后診斷1例；診斷胸椎爆裂骨折3例；診斷胸骨骨折1例；圖像重建后診斷肋軟骨骨折1例。見圖1和圖2。DR檢查診斷肋骨骨折37例，6例隱匿性肋骨骨折漏診，經(jīng)CT掃描并圖像重建后診斷；診斷肩胛骨骨折2例，2例骨折漏診，經(jīng)CT掃描并重建后診斷；診斷鎖骨骨折5例。

2.2 肺臟損傷 CT診斷肺挫裂傷43例，圖像重建后能清晰顯示挫裂傷的程度、范圍；DR診斷肺挫裂傷25例，其中2例輕微肺挫傷漏診，經(jīng)CT掃描后診斷。見圖3、4、5b。

2.3 損傷后氣胸和血?dú)庑?CT診斷氣胸21例，胸腔積血15例，其中單純氣胸11例，單純胸腔積血6例，血?dú)庑?例；DR診斷氣胸10例，胸腔積血4例，其中血?dú)庑?例，1例少量氣胸、2例少量胸腔積血漏診，經(jīng)CT掃描后診斷。見圖3、5a、5b。

2.4 損傷后其他部位積氣 CT診斷皮下氣腫18例，縱膈氣腫5例，椎管內(nèi)積氣1例；DR診斷皮下氣腫6例，4例少量皮下氣腫漏診，經(jīng)CT掃描后診斷。見圖5b、6。

2.5 其他合并損傷 經(jīng)CT掃描診斷其他合并損傷：心包積血2例，氣管及支氣管斷裂2例；外傷性膈疝1例。

3 討論

多層螺旋CT在胸部外傷中的應(yīng)用價(jià)值如下。

3.1 骨性胸廓損傷 多層螺旋CT常規(guī)橫斷容積掃描，骨性胸廓成像常用重建技術(shù)手段有MPR、MIP、CPR以及VR成像等，實(shí)現(xiàn)了對(duì)圖像立體和任意平面的觀察，可以清晰地顯示各種骨折的三維空間關(guān)系，使骨折的觀察變得更加容易、直觀，細(xì)微骨折及軟骨骨折也可清晰顯示。MPR可以在任何斷面進(jìn)行成像，并可以任意選擇層厚和層間距進(jìn)行觀察，因此對(duì)骨折的細(xì)節(jié)特別是隱匿性骨折的判定可信度高，在各種后處理成像中處于最基礎(chǔ)的地位；CPR將曲面走行的肋骨、鎖骨等成像在1個(gè)平面上，對(duì)于骨折的顯示更為直觀，文獻(xiàn)報(bào)道，曲面重組圖像在顯示單根肋骨全貌的直觀性、肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性、資料的可信度等諸方面據(jù)有獨(dú)特價(jià)值[1]（圖1）；VR圖像不僅能夠提供一種立體的圖像，更為重要的是可以任意方位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察[2]（圖2）。DR片可較清晰顯示肋骨骨折及錯(cuò)位等情況，但由于影像重疊等因素影響，對(duì)于線性、對(duì)位良好的、細(xì)微的骨折易漏診。本組病例6例肋骨漏診。CT平掃并結(jié)合圖像重建技術(shù)能大大提高肋骨骨折診斷符合率，1 mm薄層重建并應(yīng)用強(qiáng)大的圖像后處理功能，可基本忽略診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平在診斷中的作用，從而避免漏診的發(fā)生[3]。本組2例肩胛骨骨折病例漏診，經(jīng)CT掃描并重建后診斷。MPR、MIP及VR的聯(lián)合應(yīng)用并以VR為主導(dǎo)的重組方式是診斷肩胛骨骨折最佳重組模式[4]。軟骨在DR片上不顯影，即使出現(xiàn)鈣化的情況下有時(shí)也難以顯示骨折線。CT檢查可顯示肋軟骨中斷錯(cuò)位，多層螺旋CT重建后顯示更加清楚[5]。本組病例1例CT診斷軟骨骨折。

3.2 肺臟損傷 肺挫裂傷是受傷肺實(shí)質(zhì)因微血管受損導(dǎo)致肺泡內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)發(fā)生滲血和出血的肺組織損傷。嚴(yán)重的創(chuàng)傷可引起肺實(shí)質(zhì)的撕裂，使正常的富有彈性的肺組織內(nèi)形成球形或類圓形的血腫，也可表現(xiàn)為肺囊腫、氣液囊等征象，即造成肺撕裂傷（圖4）。嚴(yán)重肺挫裂傷的病人可發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)重度低氧血癥，威脅病人生命，需要盡快做出診斷和治療。DR片的肺挫裂傷多呈邊界模糊的磨玻璃樣或云絮狀陰影，嚴(yán)重的挫裂傷可呈實(shí)變影或陰影內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)球形致密影，或含氣液平面的囊狀影。多層螺旋CT片與DR片相比，圖像沒有重疊并有較高的密度分辨率，同時(shí)可以利用圖像重建技術(shù)進(jìn)行多方位薄層觀察，因此更容易發(fā)現(xiàn)肺挫裂傷改變，可以明顯提高肺挫裂傷的檢出率，顯示了強(qiáng)大優(yōu)越性（圖3、5b）[6]。

3.3 其他損傷 DR片可明確氣胸的范圍、肺萎縮和縱隔移位的程度、氣胸的部位，并可清晰地顯示被壓縮肺組織的邊緣，清晰顯示液氣胸的液氣平面。但對(duì)于少量的氣胸、少量的胸腔積血有一定的局限性，本組DR片1例少量氣胸、2例少量胸腔積血病例漏診。多層螺旋CT由于具有高密度分辨率，在診斷皮下氣腫、縱膈氣腫、心包損傷及氣管支氣管損傷等較DR片有明顯優(yōu)勢(shì)。外傷后椎管內(nèi)積氣極少見，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，本組見1例（圖6）。其原因可能為縱隔積氣后，氣體從后縱隔沿筋膜面分離行進(jìn)，通過椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙所致[7]。外傷性膈疝系腹部受外力作用，腹內(nèi)壓驟然增大，內(nèi)臟沖擊膈肌致膈肌破裂，腹內(nèi)臟器疝入胸腔，左側(cè)多見，病情多較危重。CT軸位掃描相與其強(qiáng)大的后處理技術(shù)相結(jié)合，可在軸、冠、矢及任意斜位成像，能清晰顯示膈肌上下解剖結(jié)構(gòu)、膈肌破口位置及疝人胸腔的臟器全貌[8]。本組見1例病例。其他復(fù)合傷，如肝、脾、腎損傷，腸管破裂，腰椎及附件骨折等患者，通過多層螺旋CT胸腹聯(lián)合掃描也予以明確診斷。

胸部損傷涉及胸壁的骨骼、軟組織、胸膜和肺、心臟大血管和膈肌等，往往不是單獨(dú)損傷，因此胸部損傷的治療必須建立在準(zhǔn)確的診斷基礎(chǔ)之上，綜合治療處理[9]。而多層螺旋CT的容積掃描結(jié)合強(qiáng)大后處理技術(shù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)DR片不能發(fā)現(xiàn)的隱性胸部損傷，如少量氣胸、少量胸腔積血、隱匿性骨折、心包少量積血、輕度肺挫傷、肺內(nèi)血腫的數(shù)目及分布等，但對(duì)于觀察胸廓全貌、肋骨骨折序數(shù)、數(shù)目及定位等不如平片直觀，而且檢查費(fèi)用較為昂貴，患者所受射線劑量大。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于胸部損傷患者的影像檢查應(yīng)視患者病情，DR片應(yīng)作為常規(guī)檢查方法，可疑嚴(yán)重肺、心臟大血管損傷或病情危重的復(fù)合傷患者，CT檢查作為首選，為臨床制定合理診治方案提供快速、準(zhǔn)確的診斷。

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圖1 肋骨CPR，可見第1肋骨隱匿性骨折(箭頭)

圖2 肋骨VR，可見肋骨隱匿性骨折（箭頭）

圖3 右肺下葉呈磨玻璃樣肺挫傷改變；右側(cè)血?dú)庑?/p>

圖4 左肺下葉肺撕裂傷：左肺下葉多發(fā)囊狀影，囊內(nèi)可見氣液平面，周圍肺野磨玻璃樣改變（箭頭）

圖5 a：胸正位DR片：左肺透光度略增強(qiáng)，左肺中下野心旁可見條片狀陰影，左肺下野胸壁下梭形無肺紋理區(qū)（箭頭）b：同一患者CT片，左肺上葉肺挫傷，左側(cè)氣胸，皮下氣腫

圖6 椎管內(nèi)積氣（黑箭頭），皮下氣腫，縱膈氣腫

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2013-11-12）

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