中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力組 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組

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中國慢性便秘診治指南（2013版）

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力組 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組

文章介紹中國慢性便秘診治指南2013版。

便秘；慢性；指南

2003年南昌全國便秘專題研討會制定了我國《慢性便秘的診治指南》，對規(guī)范臨床醫(yī)師診斷和治療慢性便秘起到了積極的作用?；谒劝l(fā)表的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，2007年該指南在揚州被第1次修訂。近年來，隨著臨床研究的不斷深人，對慢性便秘的認識水平進一步提高，有必要對該指南作相應(yīng)的修訂。

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或)排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便＜3次/周。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘的病程≥6個月。

隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。不同研究之間患病率有差異，除與地域有關(guān)外，抽樣方法及應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一亦有影響。對社區(qū)人群進行的流行病學(xué)研究顯示，我國成人慢性便秘患病率為4%～6%，并隨年齡增長而升高，＞60歲的人群慢性便秘患病率可高達22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比為1∶1.22～1∶4.56。國內(nèi)目前有關(guān)慢性便秘發(fā)病率的報道尚少。

慢性便秘患病率農(nóng)村高于城市，與工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性，濫用瀉藥可加重便秘。

便秘與肛門直腸疾病（如痔、肛裂及直腸脫垂等)關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費用。

1 病因及病理生理

慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘，見表1。在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征（IBS-C）。

功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘（STTC)、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（NTC)。STC的特點為結(jié)腸傳輸時間延長，進食后結(jié)腸高振幅推進性收縮減少，這可能與STC患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞減少有關(guān)，還與結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運有關(guān)。排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運動，直腸推進力不足，感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。NTC多見于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。

表1慢性便秘常見病因與相關(guān)因素

2 診斷和鑒別診斷

2.1 慢性便秘的診斷 慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程。見表2。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。

詳細詢問病史和進行體格檢查可為慢性便秘的進一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。不同的便秘癥狀群可提示可能的病理生理機制，便秘伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主要原因。同時要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認知程度和精神心理狀態(tài)等情況。

對慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門直腸指檢。腹部檢查時要特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能。當(dāng)患者用力排便（模仿排便動作，試圖排出直腸內(nèi)的手指）時，正常情況下肛門口松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮。對肛門直腸疼痛的患者，還要檢查恥骨直腸肌有否觸痛以區(qū)別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。

糞常規(guī)和隱血試驗應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項目。

2.2 慢性便秘的鑒別診斷 對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對年齡＞40歲、有報警征象者，應(yīng)進行必要的實驗室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報警征象包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。

2.3 功能性便秘的診斷 功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表2。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 功能性便秘的分型 根據(jù)功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變特點將功能性便秘分為4型，可根據(jù)臨床特點進行初步判斷。STC：結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力。排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)。見表3。分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進力不足兩個亞型?；旌闲捅忝兀夯颊叽嬖诮Y(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。NTG：IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。

表2 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表3 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.5 嚴(yán)重程度的判斷 根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及其對生活影響的程度分為輕度、中度、重度。輕度指癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時間用藥即可恢復(fù)正常排便。重度指便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效。中度則介于輕度和重度之間。

3 腸道動力、肛門直腸功能的檢測

腸道動力和肛門直腸功能檢測所獲數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的資料，但對腸道和肛門直腸功能科學(xué)評估、便秘分型、治療方法選擇、療效評估是必要的。在臨床研究中，這些檢查能提供有價值的客觀指標(biāo)。對難治性便秘患者，在藥物治療無效或外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查，以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常的嚴(yán)重程度。

3.1 結(jié)腸傳輸試驗 隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的標(biāo)志物（如直徑1 mm、長10 mm的標(biāo)志物20個），簡易法于48 h時拍攝腹部X線片1張，若48 h時大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72 h時再攝片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布計算結(jié)腸傳輸時間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。該方法簡易、價廉、安全。對考慮手術(shù)治療的STC患者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長檢查時間至第5日。采用核素法可檢測結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時間，但價格昂貴，難以普及。

3.2 測壓法 肛門直腸測壓能評估肛門直腸的動力和感覺功能，監(jiān)測用力排便時盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等。對難治性便秘患者，可行24 h結(jié)腸壓力監(jiān)測，如結(jié)腸缺乏特異的推進性收縮波、結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。

3.3 球囊逼出試驗 可反映肛門直腸對球囊(可用水囊或氣囊）的排出能力，健康人可在60 s內(nèi)排出球囊。球囊逼出試驗作為功能性排便障礙的篩查方法簡單、易行，但結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。

3.4 排糞造影 通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門直腸疾病的診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突、腸疝(小腸或乙狀結(jié)腸疝）、盆底下降綜合征等。磁共振排糞造影具有能同時對比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像、分辨率高、無輻射等優(yōu)點。對難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)。

3.5 其他檢查 肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或神經(jīng)源性。

此外，慢性便秘患者常伴睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，建議早期了解患者心理狀態(tài)，在經(jīng)調(diào)整生活方式和經(jīng)驗治療仍不能緩解便秘癥狀時，應(yīng)特別注意對精神心理、睡眠狀態(tài)和社會支持情況的評估，分析判斷心理異常和便秘的因果關(guān)系。

4 治療

治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能。因此，總的原則是個體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對有明確病因者進行病因治療；需長期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測。

4.1 調(diào)整生活方式 合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。膳食：增加纖維素和水分的攝人，推薦攝入膳食纖維25～35 g/d、飲水1.5～2.0 L/d。適度運動：尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益。建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問題。

4.2 藥物治療 選用通便藥時應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性、藥物依賴性以及價效比。避免長期使用刺激性瀉藥。容積性瀉藥（膨松藥)通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者，服藥時應(yīng)補充足夠的液體。常用藥物有歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等。滲透性瀉藥可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，可用于輕、中度便秘患者，藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類（如乳果糖）和鹽類瀉藥（如硫酸鎂）。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進生理性細菌的生長。過量應(yīng)用鹽類瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在動物實驗中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥巳被撤出市場。動物實驗顯示，長期使用刺激性瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，長期使用蒽醌類瀉藥可致結(jié)腸黑變病，但后者與腫瘤的關(guān)系尚存爭議。建議短期、間斷使用刺激性瀉藥。促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對STC有較好的效果。有研究表明，高選擇性5-羥色胺4受體激動劑普蘆卡必利能縮短結(jié)腸傳輸時間，安全性和耐受性良好。

促分泌藥刺激腸液分泌，促進排便。包括魯比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中國上市。

灌腸藥和栓劑通過肛內(nèi)給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時使用。便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。

4.3 精神心理治療 給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導(dǎo)和認知治療等，使患者充分認識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性；可予合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療；存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受?？浦委煛Ｗ⒁獗苊膺x擇多靶點作用的抗抑郁焦慮藥物，注意個體敏感性和耐受性的差異。

4.4 生物反饋 循證醫(yī)學(xué)證實生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法；STC不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用，對于混合型便秘患者先予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑。生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。

4.5 其他治療方法 有文獻報道益生菌能改善慢性便秘的癥狀。中藥（包括中成藥制劑和湯劑）能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針灸能改善STC患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)。按摩推拿可促進胃腸蠕動，有助于改善便秘癥狀。有報道采用骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者。

4.6 手術(shù)治療 真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常嚴(yán)重程度，選擇結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗檢查，必要時行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。對經(jīng)檢查明確顯示存在形態(tài)和（或）功能性異常者，有針對性地選擇手術(shù)方式。STC患者可選擇結(jié)腸全切除術(shù)或結(jié)腸次全切除術(shù)，也可行結(jié)腸曠置術(shù)或末端回腸造口術(shù)。排便障礙型便秘患者的手術(shù)主要針對直腸內(nèi)脫垂和直腸前突行手術(shù)治療，主要手術(shù)方式有吻合器痔環(huán)切術(shù)、經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突加黏膜固定術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)直腸或陰道直腸前突修補術(shù)。對于盆底痙攣綜合征患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。當(dāng)有多種形態(tài)學(xué)改變同時存在時，手術(shù)治療主要病變的同時還應(yīng)治療合并的病變。手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療。

5 特殊人群便秘的治療原則

5.1 老年人 缺乏運動、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。對糞便嵌塞者，應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。

5.2 妊娠婦女 增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運動是這類患者的主要治療措施，容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶尚少見致畸的報道，但會引起腸痙攣。應(yīng)避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。

5.3 兒童 基礎(chǔ)治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練，對于糞便嵌塞者，可選用丙三醇制劑（通用名為開塞露）或溫氯化鈉溶液灌腸。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效，且耐受性良好。

5.4 糖尿病患者 便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀，雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性的治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。

5.5 終末期患者 終末期患者發(fā)生便秘與運動和進食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉藥極為重要。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。有文獻報道，外周μ-阿片受體拮抗藥甲基納曲酮和促分泌藥魯比前列酮對阿片類藥物引起的便秘有效。

6 分級診治

我國大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機構(gòu)接受診治，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進行分級診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費用。

6.1 一級診治 適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細了解病史（特別注意用藥史）、體格檢查，行肛門直腸指診，糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗。若患者年齡＞40歲、有報警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗治療。強調(diào)生活方式調(diào)整、認知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程為2～4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。

6.2 二級診治 主要的對象是經(jīng)驗性治療無效的患者，可酌情選擇進行結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M行生物反饋治療，無效時加用瀉劑。

6.3 三級診治 主要對象是對二級診治無效的患者，應(yīng)對患者進行重新評估，注意患者是否巳經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸、肛門直腸形態(tài)異常，注意患者的依從性、治療是否規(guī)范、有無精神心理障礙等。這些患者多是經(jīng)過多種治療而療效不滿意的難治性便秘患者，需要進一步進行結(jié)腸和肛門直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，必要時需多學(xué)科包括心理科的會診，以確定合理的個體化綜合治療方案。對于仍無效的患者，需評估手術(shù)風(fēng)險和患者的獲益，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

1672-7185（2014）04-0004-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.004

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