季 鵬,楊春露，黃偉雄，姚金池

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因分析及應(yīng)對策略

季 鵬1,楊春露2，黃偉雄1，姚金池2

踝關(guān)節(jié)；骨折；術(shù)后；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型；原因

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見損傷[1]，踝關(guān)節(jié)移位的骨折通常采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[2]，但如果術(shù)中只考慮進(jìn)行骨折的復(fù)位而忽略了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，術(shù)后必將造成踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，生物力學(xué)發(fā)生改變，引起踝關(guān)節(jié)疼痛，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我院于2009-06至2013-06手術(shù)治療275例踝關(guān)節(jié)骨折，其中15例術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，現(xiàn)將其原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中，男9例，女6例；年齡35～66歲，平均年齡48.5歲；骨折Danish-Weber分型：A型4例，B型9例，C型2例；單踝骨折2例，雙踝骨折10例，三踝骨折3例。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生時間：術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)4例，術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后12周發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)1例。癥狀：6例行功能鍛煉時出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)松動感，9例負(fù)重后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)松動及疼痛。物理檢查：抽屜試驗陽性3例，距骨傾斜試驗陽性4例，同時伴有以上兩檢查陽性者5例，Cotton試驗陽性3例。

1.2 原因分析 復(fù)查踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位及踝穴位X線片。15例中2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折沒有得到有效的解剖復(fù)位，致使踝關(guān)節(jié)關(guān)系改變，踝穴增寬；3例因下脛腓聯(lián)合分離未予固定致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)；7例因外側(cè)副韌帶損傷未予修復(fù)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)；3例同時伴有外側(cè)副韌帶及下脛腓聯(lián)合分離。

1.3 治療 15例中3例獲重新內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合，并修復(fù)下脛腓聯(lián)合周圍韌帶(其中1例同時修復(fù)三角韌帶)，6例行韌帶修復(fù)縫合(其中3例同時固定下脛腓聯(lián)合)，4例行Chrisman-Snook術(shù)式(以腓骨短肌腱前半部分重建外側(cè)副韌帶)并術(shù)后石膏固定8周，2例重新給予外踝骨折處復(fù)位固定。

1.4 結(jié)果 重新治療后12例獲隨訪6～12個月，依據(jù)美國足踝外科協(xié)會(american orthopaedic foot & ankle society，AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)[3]標(biāo)準(zhǔn)，評為65～95分，其中3例評分<75分。術(shù)后9例踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度明顯加強，影像學(xué)檢查踝穴間隙基本恢復(fù)正常，查體正常，癥狀消失；3例改善不明顯，疼痛癥狀存在。

2 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)之一，當(dāng)行走和跑步時可承載相當(dāng)于人體質(zhì)量5倍的重量，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日常生活中起重要作用[4]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)指踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)頻繁內(nèi)/外翻性損傷所引發(fā)的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和功能障礙。通過對本組15例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)的病例進(jìn)行回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷、檢查及評估重視程度不夠，沒有恢復(fù)其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是主要原因。

2.1 原因分析

2.1.1 術(shù)前因素 下脛腓聯(lián)合分離及副韌帶的損傷沒有得到重視，對受傷機(jī)制的了解和相關(guān)病史采集不充分、不系統(tǒng)。術(shù)中只針對骨折進(jìn)行了復(fù)位內(nèi)固定，對于下脛腓聯(lián)合的分離沒有給予牢固的固定，沒有及時修復(fù)周圍副韌帶損傷，造成日后下脛腓聯(lián)合的緊密性喪失，失去對距骨的束縛從而發(fā)生踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

2.1.2 術(shù)中因素 術(shù)中骨折沒有較好的復(fù)位，沒有糾正腓骨的長度或旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位，導(dǎo)致外側(cè)脛距接觸應(yīng)力提高，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對于內(nèi)踝的復(fù)位欠佳可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。或即使骨折已得到很好的復(fù)位，但術(shù)中針對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的物理和影像檢查不系統(tǒng)，貽誤了針對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的治療。

2.1.3 術(shù)后因素 術(shù)后復(fù)查只注重了骨折的位置，而忽略了與檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)的特殊影像學(xué)檢查，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重視程度不夠，拖延了最佳治療時機(jī)。

2.1.4 患者年齡和骨折類型 老齡患者骨質(zhì)疏松及韌帶松弛，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)的趨勢，加之骨折后骨與韌帶組織進(jìn)一步受損，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較差。雙踝和三踝骨折造成下脛腓聯(lián)合分離，導(dǎo)致踝穴增寬，使距骨在踝穴中活動度增加，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]。

2.2 應(yīng)對策略

2.2.1 術(shù)前充分評估 充分了解損傷機(jī)制和詳細(xì)的病史采集是術(shù)前診斷的關(guān)鍵。骨性的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損不難診斷，但周圍韌帶組織是否受損需要明確。有統(tǒng)計表明，在踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷中，96.7%為足內(nèi)翻導(dǎo)致踝外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，3.3%為足外翻暴力致踝內(nèi)側(cè)三角韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，而下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[6]。由此可見足外側(cè)韌帶組織更易受損。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓后韌帶(posterior talofibular ligamant，PTFL)，跟腓韌帶(calcaneafibular ligamant，CFL)，距腓前韌帶(anterior talofibular ligamant，ATFL)[7]。PTFL是三束韌帶中最強，能阻止距骨向前移位。ATFL最弱，但它是防止內(nèi)翻的主要韌帶。術(shù)前應(yīng)明確踝關(guān)節(jié)損傷時哪束韌帶最易發(fā)生損傷，為下一步檢查和指導(dǎo)手術(shù)操作提供支持。另外，下脛腓聯(lián)合的分離則需通過術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性來進(jìn)行判斷。

2.2.2 術(shù)中處理 首先做好骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)良好的骨性結(jié)構(gòu)。在踝穴得以恢復(fù)后，要進(jìn)行物理檢查，對比檢查雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的活動度，并行關(guān)節(jié)的抽屜試驗和翻轉(zhuǎn)試驗，要特別注意雙側(cè)的不一致性。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及國內(nèi)常用標(biāo)準(zhǔn)[8-11]，筆者認(rèn)為采用上述試驗方法配合術(shù)中影像學(xué)檢查，如抽屜試驗正位片上距骨前移距離>9 mm，與健側(cè)相比>5 mm時，多提示為ATFL損傷；當(dāng)內(nèi)翻應(yīng)力正位片上距骨傾斜角>10°或與健側(cè)相比>3°時，多提示CFL及ATFL損傷。術(shù)中必須對可能損傷的副韌帶進(jìn)行修復(fù)，來改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而當(dāng)內(nèi)踝出現(xiàn)骨折時，內(nèi)側(cè)三角韌帶必須探查，如有損傷則給予修復(fù)。

下脛腓聯(lián)合是否分離也不可忽視。骨折復(fù)位固定后，行相關(guān)物理檢查如下脛腓聯(lián)合的應(yīng)力擠壓試驗和腓骨橫移試驗，結(jié)合影像學(xué)檢查，如在前后位X線片上下脛腓聯(lián)合間隙>5 mm，脛腓骨重疊<1 mm，則可診斷下脛腓聯(lián)合分離。其中Ⅰ度和部分Ⅱ度損傷可采用非手術(shù)治療，Ⅲ度則應(yīng)手術(shù)固定下脛腓聯(lián)合，以確保踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后密切隨訪，督促患者按時門診復(fù)查，防止過早拆除外固定或過早負(fù)重造成踝關(guān)節(jié)再次失穩(wěn)，或內(nèi)固定斷裂。堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對避免形成慢性踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)尤為重要。

總之，在踝關(guān)節(jié)骨折病例中，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷和評估必須得到重視，包括骨折的生物力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是容易漏診的韌帶損傷和下脛腓聯(lián)合分離。及早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素，正確判斷骨折的類型及明確有無伴隨的韌帶損傷，并選擇合適的手術(shù)方式和方法，是防止術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，特別是繼發(fā)成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的最有效措施。

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(2014-09-05收稿 2014-10-19 修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

季 鵬，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:jipeng1998@126.com

110034沈陽，武警遼寧總隊醫(yī)院：1.手足顯微外科，2.骨科

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