張紅英，劉慶春，彭衛(wèi)平，劉海峰，姜 偉，高 敏

病案質(zhì)量持續(xù)改進的幾點看法

張紅英1，劉慶春2，彭衛(wèi)平2，劉海峰2，姜 偉2，高 敏2

等級評審；病案；質(zhì)量；持續(xù)改進

醫(yī)院等級評審的目的是為了加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量，利用有效衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能。病案質(zhì)量管理是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的重要部分，病案歷來是醫(yī)院醫(yī)、教、研的寶貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息來源。再加上醫(yī)療改革的深入發(fā)展，人們法律觀念的不斷增強，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理提出了更高的要求。我院在病案質(zhì)量的管理中不斷創(chuàng)新，使病案整體質(zhì)量有了明顯提高。

1 領(lǐng)導(dǎo)重視

1.1 院長總負(fù)責(zé) 院長作為病案質(zhì)量管理委員會的主任，成為病案質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。院長通過參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量分析會，醫(yī)療質(zhì)量專家分析座談會，以及院周會點評典型問題病歷，促進全院人員提高病歷書寫的質(zhì)量意識。

1.2 分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓 由分管副院長、醫(yī)療科、質(zhì)量管理科現(xiàn)場檢查科室在院病歷情況，并從病歷書寫中檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度落實情況，對存在的重點問題，院領(lǐng)導(dǎo)親自過問，現(xiàn)場點評，及時解決。

2 完善管理體系

2.1 建立強有力的組織機構(gòu) 在實行病案質(zhì)量管理持續(xù)改進中，質(zhì)量管理改進是重要的組織保證[1]。我院設(shè)有病案質(zhì)量管理委員會，并由院、部、科構(gòu)成三級質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮三級體系的全面、全員監(jiān)控管理作用。

2.2 發(fā)揮病案管理委員會的作用 病案質(zhì)量管理委員會定期分析、討論、評估醫(yī)院各科室病案質(zhì)量存在問題，制定整改方案、督管落實情況，不斷改進檢查督促方式，促進全院病案質(zhì)量的提升。

2.3 加強監(jiān)督部門的質(zhì)控力度 質(zhì)量管理科設(shè)有醫(yī)院病案質(zhì)量管理辦公室，分為終末質(zhì)控辦公室和環(huán)節(jié)質(zhì)控辦公室，由高職以上的專家組成，具體負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)病案質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度的落實情況，對于病歷檢查、實際科室檢查發(fā)現(xiàn)的問題，整理后下發(fā)科室由科室組織學(xué)習(xí)，及時改進。

2.4 落實醫(yī)療科室的質(zhì)控任務(wù) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，由科主任擔(dān)任科室質(zhì)量管理小組組長，同時兼任科室質(zhì)控醫(yī)師，護士長擔(dān)任質(zhì)控護士，負(fù)責(zé)科室運行病歷和出院病歷質(zhì)量，及各級醫(yī)師、護士的醫(yī)療行為，各項核心制度落實的全面監(jiān)控。

3 全員規(guī)范化教育培訓(xùn)[2]

3.1 加強對三生的病歷書寫培訓(xùn) 病歷的書寫往往是由醫(yī)院中、低年資的醫(yī)師完成，包括畢業(yè)新來院的醫(yī)師(畢業(yè)生)，甚至是實習(xí)生、進修生完成，因此規(guī)范的崗前病歷書寫培訓(xùn)，對于確保病歷質(zhì)量尤為重要。

3.2 提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平 建立一支思想作風(fēng)好、專業(yè)水平高、知識結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)隊伍，使病案管理與時俱進。病案管理涉及臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、病案學(xué)等多個學(xué)科，要求人員具有多元的知識結(jié)構(gòu)，才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理不斷發(fā)展的需要[3]。

3.3 組織不同年資醫(yī)師的病歷書寫考核 分不同層次對醫(yī)師進行病歷書寫考試，考試成績公布在院局域網(wǎng)上，計入個人年終質(zhì)量評定成績中，使各級醫(yī)師更好地掌握病歷書寫規(guī)范和要求。

3.4 開展全院性法律知識案例講座 從醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范管理、醫(yī)療法律法規(guī)等多方面進行教育培訓(xùn)，使他們充分認(rèn)識到病歷書寫的重要性，促使每個人提高質(zhì)量意識，服務(wù)意識，充分認(rèn)識到醫(yī)療領(lǐng)域的高風(fēng)險性，充分認(rèn)識到病歷是唯一醫(yī)療診治全過程的原始記錄，必須客觀真實、準(zhǔn)確規(guī)范、及時完整、依法管理。

4 以多施舉措為重要手段

4.1 把好終末關(guān)口 經(jīng)治醫(yī)師對出院病歷完成后進行自查，科室質(zhì)控醫(yī)師在每一份出院病歷歸檔前進行全面審核，并在病歷首頁中簽名。

4.2 做好病歷篩查 質(zhì)量管理科對每一份歸檔病歷編目之前，進行病歷篩查，杜絕漏頁缺項問題及拷貝病歷所致的時間錯誤等，一經(jīng)查出及時通知當(dāng)事人，填寫病歷修改申請表，逐級審批后更改。

4.3 公示監(jiān)控結(jié)果 質(zhì)量管理科定期通過網(wǎng)絡(luò)對在院病歷書寫質(zhì)量、及時性等進行監(jiān)控，促使醫(yī)師重視在院病歷的及時、正確、完整的書寫，檢查結(jié)果通過每月一期的《病案質(zhì)量月報》公示于院局域網(wǎng)。

4.4 組織專家點評 由質(zhì)量管理科組織專家進行在院病歷的隨機抽檢，現(xiàn)場點評，科室醫(yī)師積極參加，相互學(xué)習(xí)，相互借鑒，有疑問者可現(xiàn)場提出，專家現(xiàn)場解答，存在問題及時得到解決。

4.5 分析查找問題 將病案質(zhì)量管理納入醫(yī)院規(guī)范化管理的重要位置[4]，通過召開醫(yī)院質(zhì)量分析會分析存在問題的原因，討論確定整改方案，加大管理力度。

4.6 評定與考核掛鉤 業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)查房、專家科室質(zhì)量督查、科主任查房質(zhì)量評定等形式，進行實際病例的醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫質(zhì)量的檢查督導(dǎo)，所有檢查評定有標(biāo)準(zhǔn)、有記錄，所查醫(yī)師及科室主任的成績列入年終醫(yī)療質(zhì)量考核評定中。

5 嚴(yán)格落實獎懲制度

5.1 環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量檢查 對于檢查出的一般性問題，由專職人員匯總后交于科室質(zhì)控人員供科室學(xué)習(xí)，引以為戒，同時計入科室績效考核按比例進行經(jīng)濟扣罰；檢查出的嚴(yán)重錯誤，及時告知當(dāng)事人并按丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)進行經(jīng)濟處罰；優(yōu)秀病歷通過院局域網(wǎng)進行公示；經(jīng)質(zhì)量檢查專家分析討論認(rèn)定的丙級病歷，醫(yī)院將按規(guī)定給予個人和科室嚴(yán)厲處罰，并對當(dāng)事人在晉職晉級中一票否決。

5.2 定期組織評選活動 醫(yī)療科和質(zhì)量管理科每年組織全院優(yōu)秀病歷評選活動，由醫(yī)院隨機抽取每名醫(yī)師一份病歷，每份參評病歷由2至3名質(zhì)量檢查專家檢查，評選出優(yōu)秀科室及個人，醫(yī)院召開表彰大會，給予經(jīng)濟獎勵。

5.3 各科室病案質(zhì)量納入醫(yī)院的績效考核 病歷質(zhì)量檢查得分直接與科室、個人的獎金掛鉤，很好地促進了醫(yī)院病案質(zhì)量的大幅度提高。

病案質(zhì)量的提升是一項艱巨而復(fù)雜的任務(wù)，不僅需要每一名醫(yī)護人員的努力，更需要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的管理。借等級醫(yī)院評審，切實落實以評促建，以評促改，更好地加強病案質(zhì)量的持續(xù)改進。

[1] 劉秀春,宋翠梅,朱壯華.醫(yī)院評審與病案質(zhì)量管理[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2005,12(2)；131-132.

[2] 劉 建,朱慧芳.第二周期醫(yī)院評審首家試點的體會和建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004,20(20):1-3.

[3] 吳韞宏,伍偉鋒.病案信息工作對三級綜合醫(yī)院評審的影響[J].中國病案 2012,13(9): 10-11.

[4] 胡華東,丁文水.醫(yī)院等級評審與病案質(zhì)量[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010,4(17): 249-250.

(2014-02-20收稿 2014-03-16修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

張紅英，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：wknh930@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.質(zhì)量管理科，2.醫(yī)務(wù)部

劉海峰，E-mail：haifengliu333@163.com

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