馬 毅，劉海峰，彭衛(wèi)平，姜 偉，閆小萍

影像科室在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后的持續(xù)改進(jìn)依據(jù)與措施

馬 毅1，劉海峰2，彭衛(wèi)平2，姜 偉2，閆小萍2

軍隊(duì)醫(yī)院； 影像科室； 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審； 持續(xù)改進(jìn)

軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、適應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)改和提高軍隊(duì)醫(yī)院整體保障效能的需要[1]，是繼1994年全軍首次開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審以來，時(shí)隔近20年的又一次等級(jí)評(píng)審工作。我院影像科室通過評(píng)審工作的促進(jìn)，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)工作制度、梳理了工作流程、完備了工作記錄，進(jìn)而全面提升了醫(yī)學(xué)影像工作的規(guī)范化和科學(xué)化水平，在評(píng)審檢查中得到了本組專家的高度認(rèn)可。為延續(xù)評(píng)審要求，保證影像科室質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展，筆者對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后的持續(xù)改進(jìn)工作探討如下。

1 改進(jìn)依據(jù)

本研究根據(jù)《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》實(shí)施。此次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則注重內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，與時(shí)俱進(jìn)，順應(yīng)了國(guó)家醫(yī)療體制改革的總體要求[1]，并且引進(jìn)了美國(guó)JCI醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理念，強(qiáng)調(diào)以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為核心。改進(jìn)措施制定原則為:重視內(nèi)涵建設(shè),淡化硬件配置；重視學(xué)科建設(shè),弱化項(xiàng)目擴(kuò)大；重視信息管理,改變傳統(tǒng)模式；重視依法準(zhǔn)入,避免盲目攀比；重視人員素質(zhì),著眼持續(xù)發(fā)展；重視日常考核,減少形式主義；重視規(guī)范落實(shí),保證醫(yī)療質(zhì)量[2]。

2 措 施

2.1 布局設(shè)計(jì)合理，設(shè)備項(xiàng)目核準(zhǔn) 我院影像診斷科室包括放射科、超聲科、CT科、磁共振科，服務(wù)項(xiàng)目齊全，各科設(shè)備許可證、診療科目、診療項(xiàng)目證明及各級(jí)、各類人員的資質(zhì)證明均準(zhǔn)備齊全，PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：嚴(yán)格各類設(shè)備技術(shù)的準(zhǔn)入制度，購(gòu)置設(shè)備應(yīng)按程序報(bào)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；做好新進(jìn)人員的崗位培訓(xùn)，及時(shí)取得上崗證；選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)促進(jìn)影像科室的整合，以利人才培養(yǎng)和資源利用；不斷擴(kuò)大PACS系統(tǒng)的應(yīng)用范圍。

2.2 操作常規(guī)、核對(duì)制度、定期評(píng)價(jià) 各項(xiàng)檢查技術(shù)規(guī)范和操作流程以及投照部位核對(duì)制度均已位于科室顯著位置，便于操作人員熟知[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：將嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范和操作流程傳承下去；核對(duì)制度一刻都不能放松；利用PACS系統(tǒng)定期多科合并對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)立圖像質(zhì)量監(jiān)督員，做好記錄。

2.3 報(bào)告規(guī)范、疑難分析、隨訪 診斷報(bào)告書寫規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師審核嚴(yán)格。影像隨訪、反饋工作記錄以及疑難病例分析讀片記錄各科室均齊全[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：鼓勵(lì)各科室克服報(bào)告量越來越大的困難堅(jiān)持每天閱片；加大科主任對(duì)診斷報(bào)告的抽查力度，定期審核評(píng)估，與獎(jiǎng)金掛鉤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正問題；及時(shí)向醫(yī)療科提交臨床醫(yī)師開具的不合格或不完善的申請(qǐng)單，方便影像科室了解病情，給予詳盡、準(zhǔn)確的影像報(bào)告。

2.4 設(shè)備檢測(cè)，病員防護(hù) 醫(yī)學(xué)影像設(shè)備由醫(yī)學(xué)工程科定期校正和維護(hù)，設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)率高于95%，醫(yī)療科定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所和設(shè)備進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查，并做好完備記錄。嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)制度，工作人員全員知曉放射檢查注意事項(xiàng)，檢查前主動(dòng)告知患者，并對(duì)患者的敏感器官和組織進(jìn)行防護(hù)[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：影像科室不要過分依賴工程科主動(dòng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，而是盡量確保設(shè)備良好的使用環(huán)境，進(jìn)一步減少故障率[4]；堅(jiān)持對(duì)患者的防護(hù)，教育科室人員對(duì)患者的保護(hù)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心內(nèi)容。

2.5 環(huán)境保護(hù)，工作人員防護(hù) 醫(yī)學(xué)影像室入口均有電離輻射警告標(biāo)志，磁共振科有強(qiáng)磁場(chǎng)警示。放射線工作人員定期體檢，建立個(gè)人放射防護(hù)檔案，對(duì)計(jì)量超標(biāo)原因進(jìn)行分析和改進(jìn)[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：制做、擺放防電磁輻射的科普展板，讓工作人員和就診人員一目了然；擴(kuò)大體檢范圍到所有工作人員，保證所有人員的身體健康[5]。

2.6 質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì) 各科室均建立了質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì)，做到了有組織、有制度、有活動(dòng)、有記錄[3]。評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容應(yīng)包括：要求各影像科室制做質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì)展板，讓質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì)制度深入人心，理解其重要性；堅(jiān)持活動(dòng)，把日常工作中出現(xiàn)的任何問題都列入質(zhì)量與安全團(tuán)隊(duì)管理內(nèi)容，并認(rèn)真做好記錄。

我院影像科室要在今后的工作中運(yùn)用等級(jí)評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制，并扎實(shí)地貫徹始終。針對(duì)評(píng)審專家提出的建議與意見、醫(yī)療過程中出現(xiàn)的瑕疵進(jìn)行總結(jié)、討論、制定解決方法，持續(xù)改進(jìn)。以此次等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步深入開展“走質(zhì)量服務(wù)型內(nèi)涵式發(fā)展道路”的方針政策，強(qiáng)化影像科室管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)、開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

[1] 張超群, 吳向陽, 周龍甫. 軍隊(duì)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中做好“醫(yī)學(xué)裝備管理”迎評(píng)工作探討[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,12(12):94,135.

[2] 牛巧靈,王 鳳,張恩科.從應(yīng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審談如何加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理部門建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2010,7(9):39-41.

[3] 總后勤部衛(wèi)生部.軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則[S].2011.

[4] 馮 克.醫(yī)學(xué)影像科設(shè)備購(gòu)置與管理的策略技巧[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2012,12(下):54-63.

[5] 倪 萍,鄭中楠.加強(qiáng)醫(yī)院放射工作人員健康檔案管理[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)2012,12(5):791-792.

(2014-02-21收稿 2014-03-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

馬 毅，本科學(xué)歷，副主任技師，E-mail: mayiwj@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.磁共振科，2.醫(yī)務(wù)部

劉海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

R197.32