韓起鵬，姜 力，陳 宇，王德權(quán)，馮船洋，黃川陽

臨床病例討論

半環(huán)形切口治療閉合性陰莖海綿體損傷5例

韓起鵬，姜 力，陳 宇，王德權(quán)，馮船洋，黃川陽

半環(huán)形切口；手術(shù)治療；閉合性陰莖海綿體損傷

閉合性陰莖海綿體損傷較為少見，多由性交姿勢不當(dāng)引起，嚴(yán)重者需急診手術(shù)治療。筆者2009-05至2012-12采用半環(huán)形切口手術(shù)5例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中，年齡20～45歲，受傷至就診時(shí)間為2～16 h，5例均為性交所致，其中女方上位時(shí)雙方動(dòng)作不協(xié)調(diào)損傷4例，性交過程中陰莖強(qiáng)力撞擊女性會陰部致傷1例。5例均有典型的陰莖海綿體損傷表現(xiàn)：受傷時(shí)可聽見陰莖有異常響聲，同時(shí)伴有劇烈疼痛，隨即陰莖疲軟、腫脹，皮膚呈青紫色，陰莖向健側(cè)彎曲。其中1例伴有尿道滴血及排尿困難。5例入院后行多普勒彩超檢查，均顯示有陰莖皮下局部低回聲區(qū)。

1.2 治療方法 5例均在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)探查、血腫清除、白膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前留置F16-18尿管，陰莖根部扎橡皮筋，切口選擇患側(cè)腫脹最明顯處，依腫脹范圍半環(huán)形切開陰莖周徑的1/2至2/3，深至BUCK筋膜，充分牽拉開陰莖皮膚，上下游離BUCK筋膜，顯露海綿體白膜，清除血腫。5例探查時(shí)均發(fā)現(xiàn)有白膜及海綿體破裂，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例，合并尿道海綿體破裂及尿道黏膜損傷1例。用5-0可吸收線間斷縫合修補(bǔ)裂口，縫線間距為0.2～0.3 cm。1-0絲線縫合陰莖皮膚，陰莖皮下置引流皮片，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后抗感染及止痛治療，術(shù)后1～2 d拔除引流皮片，并給予紅光治療。4例術(shù)后1周拔導(dǎo)尿管，有尿道損傷者3周拔導(dǎo)尿管，術(shù)后禁欲2個(gè)月。

1.3 結(jié)果 5例術(shù)后均恢復(fù)良好，陰莖水腫較輕，無切口感染及尿漏發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月，4例勃起功能正常，無勃起疼痛，無海綿體纖維化。其中，合并尿道海綿體破裂者陰莖略向患側(cè)彎曲，但不影響性生活，無尿道狹窄。1例45歲患者形成心理性勃起功能障礙，現(xiàn)于我院門診積極治療中。

2 討 論

2.1 討論要點(diǎn) 不當(dāng)?shù)男越蛔藙莼虼直┬越皇情]合性陰莖海綿體損傷的最常見原因。陰莖在勃起狀態(tài)下，受到外力直接作用，造成白膜及陰莖海綿體破裂或合并尿道損傷，多發(fā)生于性活躍期的青壯年[1]。陰莖勃起時(shí)，白膜拉伸變薄，彈性降低，此時(shí)如受到暴力易發(fā)生一側(cè)白膜及海綿體撕裂。觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)位于陰莖體的局限性固定包塊，此處即為損傷部位[2]。若BUCK筋膜破裂，血腫可波及陰囊及會陰。根據(jù)病史及受傷時(shí)的癥狀、體征較易診斷，合并尿道損傷者可有尿道溢血及排尿困難。陰莖彩超可了解損傷部位及血腫范圍，有助于手術(shù)切口的選擇。海綿體超聲造影有一定的臨床意義，但造影劑外滲可導(dǎo)致海綿體嚴(yán)重纖維化，影響勃起功能，應(yīng)慎用[3]。有學(xué)者報(bào)道，MRI可明確無明顯癥狀的陰莖白膜及海綿體損傷[4]，在臨床癥狀不典型時(shí)可考慮應(yīng)用，以進(jìn)一步明確診斷。

對于閉合性海綿體損傷，國內(nèi)外學(xué)者大都主張?jiān)缙谑中g(shù)，清除血腫、縫合裂口。非手術(shù)治療雖簡單易行，但易發(fā)生感染、動(dòng)脈瘤、陰莖硬結(jié)、勃起疼痛、陰莖側(cè)彎等并發(fā)癥[2，5]。手術(shù)切口選擇應(yīng)根據(jù)血腫范圍決定，國內(nèi)大多采用環(huán)形切口陰莖脫套法，血腫范圍小且能排除尿道損傷者亦可采用縱切口[6-10]。但前者術(shù)后常并發(fā)淋巴回流受阻，陰莖水腫較明顯；后者暴露不充分，查找白膜裂口較困難。筆者采用半環(huán)形切口，既可保證術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)中盡量避免修剪白膜裂口邊緣組織，以免兩側(cè)白膜不對稱造成術(shù)后陰莖勃起側(cè)彎?？p線應(yīng)選擇強(qiáng)度高、刺激性小的可吸收縫線，以減少陰莖硬結(jié)及海綿體纖維化的發(fā)生。

2.2 專家點(diǎn)評 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科主任吳斌(主任醫(yī)師，教授)：閉合性陰莖海綿體損傷。傳統(tǒng)手術(shù)切口有兩種：受傷部位不明確者可采用冠狀溝下方的環(huán)形脫套式切口，受傷部位明確者則采用局部縱切口。兩種切口各有優(yōu)劣：前者解剖層次清晰，損傷部位暴露良好，可同時(shí)檢查兩條陰莖海綿體及尿道海綿體的情況，便于發(fā)現(xiàn)和處理尿道海綿體損傷，但該切口操作范圍大，術(shù)后陰莖水腫明顯；局部縱切口可避免這種術(shù)后并發(fā)癥，但顯露不充分，處理尿道海綿體損傷困難。半環(huán)形切口結(jié)合了上述兩種切口的優(yōu)點(diǎn)，既可保證術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，可避免術(shù)中損傷尿道，同時(shí)又便于探查和修補(bǔ)尿道損傷。手術(shù)要點(diǎn)是充分清除血腫，暴露陰莖海綿體白膜裂口，徹底止血，間斷縫合海綿體裂口及BUCK筋膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道海綿體損傷應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周，尿道海綿體損傷者延長至2～3周，陰莖在不影響血運(yùn)的前提下盡量加壓包扎，術(shù)后應(yīng)用抗生素及止痛藥，勃起頻繁者適當(dāng)應(yīng)用雌激素。

解放軍第202醫(yī)院泌尿外科主任姜力(主任醫(yī)師)：同意吳教授的觀點(diǎn)。陰莖勃起時(shí)海綿體內(nèi)充盈的血量增多，陰莖白膜處于高度緊張狀態(tài)，白膜變薄，其厚度約為陰莖軟縮時(shí)的1/3并失去彈性，脆性也相應(yīng)增大。此時(shí)，龜頭若突然遇到較大阻力就會使陰莖體和龜頭向中間形成一種較大的折壓力，使白膜破裂。若白膜和小梁同時(shí)撕裂，可造成較大量的出血。對于閉合性海綿體損傷，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，可減少損傷帶來的并發(fā)癥，且能較早恢復(fù)陰莖功能。我科近年來在該手術(shù)切口選擇方面進(jìn)行了積極的探索，目前采用半環(huán)形切口，取得了良好的效果。但這類病例臨床少見，故有待大樣本及對照研究。我們會繼續(xù)將這種方法推廣應(yīng)用，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪，進(jìn)一步了解其遠(yuǎn)期效果。半環(huán)形切口顯露效果畢竟不及環(huán)形脫套式，故術(shù)中應(yīng)注意探查裂口的深度及是否合并尿道海綿體損傷，并注意盡量保護(hù)血管及神經(jīng)，避免手術(shù)副損傷。該切口相對于局部縱切口還有一較大優(yōu)勢，即對較重的陰莖海綿體破裂傷或損傷位置不明確者，可隨時(shí)延長切口至環(huán)形并改為脫套式，避免多發(fā)的海綿體損傷因手術(shù)顯露不清而造成遺漏。

解放軍第202醫(yī)院泌尿外科王德權(quán)(主任醫(yī)師)：本組創(chuàng)新點(diǎn)在于改進(jìn)了手術(shù)切口方式，采用半環(huán)形切口，既可保證術(shù)野清晰，又減輕了術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。手術(shù)盡量避免過度切除受損的白膜，以免造成術(shù)后陰莖側(cè)彎。如白膜破損嚴(yán)重，縫合結(jié)束后，可于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水，使陰莖被動(dòng)勃起，以檢查有無側(cè)彎。若側(cè)彎>15°則可能影響性生活。對此，處理方法為于健側(cè)切除一橫梭形白膜，與患側(cè)白膜缺損大小一致，并間斷縫合，再次于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水，使陰莖在勃起時(shí)呈伸直位。對尿道海綿體損傷的處理：若有明顯全層裂開或斷裂，應(yīng)行修補(bǔ)或吻合術(shù)，單純挫傷可經(jīng)尿道置F16尿管，2～3周后拔除，損傷多可自行愈合。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后禁欲1個(gè)月即可進(jìn)行正常的性生活。我們認(rèn)為，出于術(shù)后安全及患者心理因素考慮，建議術(shù)后禁欲2～3個(gè)月后開始性生活較好。

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(2013-12-24收稿 2014-02-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

韓起鵬，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：hanqipeng@hotmail.com

110003沈陽，解放軍第202醫(yī)院泌尿外科

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