張 田，姚書霞，周 濤，張 上，魏盼杰

高齡患者人工膝關節(jié)置換術48例

張 田1，姚書霞2，周 濤1，張 上1，魏盼杰1

關節(jié)成形術；置換；高齡；膝關節(jié)骨關節(jié)炎

人工膝關節(jié)置換術是治療重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法。對于高齡患者，其全身重要臟器功能減退，手術疼痛耐受力差，易發(fā)生局部及全身的術后并發(fā)癥，甚至危及生命。我科于2008-01至2013-01對48例高齡患者行人工膝關節(jié)置換術，通過采取完善術前評估，術后嚴密觀察，控制并發(fā)癥等綜合措施，取得了滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中(50膝，雙膝分次手術2例)，男18例，女30例，年齡75～84歲，平均78歲。左膝21例，右膝25例，雙膝2例；膝內(nèi)翻46例，膝外翻2例。術前合并骨質(zhì)疏松48例，合并冠心病20例(同時合并高血壓的10例)，合并糖尿病10例，陳舊腦梗死3例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病2例，患肢靜脈曲張或瓣膜功能不全2例。全部患者經(jīng)過非手術治療效果差。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對患者心、腦、腎、肺、雙下肢血管等臟器進行全面的檢查和功能評估，發(fā)現(xiàn)問題請有關專科會診，進行相應的處理，調(diào)整機體處于最佳狀態(tài)。術前請麻醉師對麻醉方式、風險進行評估。指導患者掌握股四頭肌、心肺等功能鍛煉的方法。加強心理護理，提高患者依從性，術前0.5 h應用抗生素。

1.2.2 手術方法 盡可能應用連續(xù)硬腰聯(lián)合麻醉，患肢應用充氣止血帶，壓力為350～400 mmHg。膝內(nèi)翻患者采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，輕度膝外翻采用經(jīng)膝正中髕骨內(nèi)側(cè)入路。切除病變的滑膜、增生骨贅、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)韌帶松解，做前抽屜試驗，脛骨前脫位，顯露脛骨平臺，在脛骨截骨導向器下截除脛骨近端。根據(jù)后交叉韌帶止點的位置確定股骨的開髓點，開髓后放置定位桿按一定的角度截除股骨遠端，股骨測量器測量股骨大小，四合一截骨板截骨。脛骨平臺成型，放置相應大小的假體試模，確保內(nèi)外側(cè)平衡、髕骨軌跡良好后用沖洗槍沖洗創(chuàng)面，保持骨面干燥并用骨髓泥固定假體，放置相應的脛骨墊片。放置引流管48 h，逐層縫合傷口，釘皮機釘皮。應用國產(chǎn)威高后穩(wěn)定型膝關節(jié)35例，史賽克的NRG假體13例，術中應用雞尾酒鎮(zhèn)痛[1]，縫合皮膚后通過引流管關節(jié)腔內(nèi)注射100 ml氨甲環(huán)酸溶液，保留2 h后放開引流管，防止術后出血[2]。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)抗感染治療3～7 d，拔出引流管時，引流物常規(guī)做細菌培養(yǎng)。術后繼續(xù)應用塞來昔布及靜脈鎮(zhèn)痛泵控制疼痛。術后6～8 h應用抗凝藥物，皮下注射速避凝或口服利法沙班片及足底泵防止下肢靜脈栓塞。觀察患肢皮膚情況，如果有皮下出血時及時停用抗凝藥物。術后第2天在醫(yī)師指導下進行康復鍛煉，術后第3天鼓勵患者部分負重，適當下床活動。術后加強營養(yǎng)、注意飲食以利于恢復。

1.3 術后隨訪及療效評價 術后進行門診復查隨訪，采用美國特種外科醫(yī)院評分標準(hospital for special surgery knee score, HSS)進行膝關節(jié)功能評價，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行術后疼痛評分，并與術前比較。行雙下肢站立位X線片檢查。

1.5 結果 48例圍術期均未發(fā)生生命危象，全部患者隨訪24～43個月，平均24個月。并發(fā)癥發(fā)生情況：應用抗凝藥物后皮下瘀血10例，及時停用抗凝藥物2周左右瘀血消失；脂肪液化、傷口不愈合2例，給予傷口清創(chuàng)縫合后愈合；出現(xiàn)小腿肌肉間小血栓2例，應用抗凝及改善血液循環(huán)藥物1個月后治愈。隨訪中因心臟原因死亡1例，腦血管疾病死亡1例。

術前HSS評分為(54.38±6.04)分，末次隨訪時為(92.06±2.55)分，較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。疼痛部分評分，術前VAS評分為(10.42±3.7)分，末次隨訪時為(5.94±1.81)分，與術前相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2 討 論

2.1 術中注意事項 高齡重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎人工膝關節(jié)置換術，能很好地解決關節(jié)的疼痛、畸形和功能障礙。筆者認為，取得滿意療效的關鍵，應注意以下幾個方面。(1)麻醉方式的選擇對全膝關節(jié)置換術近期并發(fā)癥有一定的影響[3]。本組患者主要應用硬腰聯(lián)合麻醉，僅4例因脊柱骨質(zhì)增生變形，不能完成操作改成全身麻醉，有利于降低手術的近期并發(fā)癥，以及術前伴隨多種疾病患者的恢復。(2)高齡患者皮膚愈合能力差，手術時不能做過多的皮下分離，否則易造成皮膚不愈合、脂肪液化，本組2例均與該因素有關。(3)采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路能最大限度地減少損傷伸膝裝置，利于術后的康復，尤其利于術后直腿抬高的恢復[4]。(4)術中應先對外側(cè)支持帶、髕骨周圍進行松解以便顯露；脛骨平臺先截骨，手術操作要輕柔，否則因骨質(zhì)疏松易造成醫(yī)源性骨折。(5)手術應用沖洗器反復沖洗不僅有利于骨髓泥和骨的黏合，同時，減少了脂肪栓塞及關節(jié)感染的機會。(6)術中止血帶止血時間不得超過90 min，術后關節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸溶液100 ml可明顯減少出血，同時不會引起下肢血栓形成[2]。

2.2 術后并發(fā)癥的預防 (1)靜脈血栓的預防：本組術后常規(guī)應用雙下肢靜脈泵，皮下注射低分子肝素鈣，應用下肢彈力繃帶，囑患者拔引流管后早期下床活動，促進下肢血液循環(huán)。針對高凝狀態(tài)的患者，采取術后口服抗凝藥物1個月，防止了血栓的形成。本組無一例發(fā)生肺栓塞。 (2)術后感染的預防：應從術前、術中、術后包括隨訪多個環(huán)節(jié)做起。術前要常規(guī)查有無中耳炎、足癬、甲癬、齲齒等病灶并給予處理，詢問近期關節(jié)內(nèi)注射病史，排除一切潛在的感染因素；術中沖洗槍仔細沖洗，液體不少于3000 ml，應用抗生素骨水泥；術后常規(guī)應用抗生素，拔出引流管時引流物常規(guī)做細菌培養(yǎng)，判斷是否有細菌生長，以便進一步處理；隨訪中告知患者出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉等情況應及時應用抗生素，防止引起關節(jié)感染。本組均未發(fā)生近、遠期關節(jié)感染。(3)術后疼痛的處理：術前2 d給予患者塞來昔布膠囊0.2 g和鹽酸曲馬朵半片口服，降低對疼痛的敏感性，達到超前鎮(zhèn)痛。術中在關節(jié)囊及韌帶周圍應用雞尾酒鎮(zhèn)痛，術后應用鎮(zhèn)痛泵，并繼續(xù)服用塞來昔布膠囊1個月。通過以上措施，術后3 d患者能在無痛下行早期活動。

綜上所述，只要掌握好手術適應證，正確處理合并癥，把握好術中注意事項，積極預防并發(fā)癥，高齡患者可以通過人工關節(jié)置換術獲得康復。

[1] 符培亮, 吳宇黎, 吳海山，等.全膝置換術后關節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對鎮(zhèn)痛效果的評價[J]. 中華骨科雜志，2008，28(7)：541-544.

[2] Yang Z G , Chen W P , Wu L D .Efective and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta-analysis [J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

[3] Pugely A J, Martin C T,Gao Y,etal.Difference in short-term complication between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(3):193-199.

[4] 耿 磊,陳繼營,陳 城,等.全膝關節(jié)置換術兩種入路效果比較[J]. 武警醫(yī)學，2012，23(5)：374-375.

(2014-01-21收稿 2014-03-09修回)

(責任編輯 尤偉杰)

張 田，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zhangt6795@sohu.com

450052鄭州,武警河南總隊醫(yī)院：1.骨科，2.耳鼻喉科

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