劉慶春，彭衛(wèi)平，劉海峰，胡 南，姜 偉

對(duì)照軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審談武警部隊(duì)醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)

劉慶春，彭衛(wèi)平，劉海峰，胡 南，姜 偉

營養(yǎng)科的建設(shè)與發(fā)展水平直接關(guān)系到患者的康復(fù)，也關(guān)系到醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。筆者通過解讀《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，對(duì)醫(yī)院營養(yǎng)工作的難點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)了武警部隊(duì)營養(yǎng)科建設(shè)目前存在的問題，并提出營養(yǎng)科下一步發(fā)展對(duì)策。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審；營養(yǎng)科；建設(shè)

軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是借鑒國內(nèi)外分級(jí)管理理念，結(jié)合上一輪評(píng)審經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前醫(yī)院建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀，同時(shí)參照J(rèn)CI、ISO等評(píng)價(jià)體系的一種醫(yī)院分類建設(shè)、指導(dǎo)、監(jiān)管的方法[1]。從2013年開始，武警部隊(duì)參照全軍評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了新一輪的等級(jí)評(píng)審。軍隊(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)醫(yī)院營養(yǎng)工作也提出了新的要求，這必將有力地促進(jìn)武警部隊(duì)醫(yī)院營養(yǎng)科的建設(shè)和營養(yǎng)工作的快速發(fā)展。

1 等級(jí)評(píng)審對(duì)營養(yǎng)工作標(biāo)準(zhǔn)要求的解讀與難點(diǎn)分析

不論是軍隊(duì)醫(yī)院還是地方醫(yī)院，營養(yǎng)科都擔(dān)負(fù)著膳食管理、營養(yǎng)治療、門診咨詢、會(huì)診查房、健康宣教等業(yè)務(wù)[2]。營養(yǎng)科的建設(shè)與發(fā)展水平直接關(guān)系到患者的康復(fù)，也關(guān)系到醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。在新出臺(tái)的《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》[3]中，對(duì)營養(yǎng)科基礎(chǔ)配制、膳食管理、營養(yǎng)治療、質(zhì)控管理等方面提出了多項(xiàng)達(dá)標(biāo)要求。

1.1 基礎(chǔ)配置 要求營養(yǎng)科“布局合理，設(shè)施設(shè)備齊全，診療項(xiàng)目滿足臨床需求。并應(yīng)該具有相應(yīng)資質(zhì)?！痹谶@一部分標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)食物中毒的要求比較嚴(yán)格，體現(xiàn)了以安全為核心的評(píng)審理念。其中的難題是對(duì)臨床營養(yǎng)工作人員資質(zhì)的要求，在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則中都沒有明確。與其他學(xué)科不同，營養(yǎng)科人員來源非常復(fù)雜，劉劍英等[4]調(diào)查顯示，目前國內(nèi)營養(yǎng)科工作人員中，營養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員僅占40%，而護(hù)理專業(yè)人員占20%、醫(yī)療專業(yè)人員占30%，其他專業(yè)人員占10%，且學(xué)歷不等。經(jīng)過對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀并與檢查專家交流，明確了所謂的具備資質(zhì)，即為通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，只要通過資格考試即認(rèn)定為合格。其他類別人員，可以考慮以國家和各省營養(yǎng)師考試作為參考，雖然這類考試目前不很規(guī)范，但至少是經(jīng)過了相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 健全的膳食管理方案 要求“建立醫(yī)院基本飲食及治療飲食的目錄與標(biāo)準(zhǔn)，要能根據(jù)傷病員營養(yǎng)需求制定適用的營養(yǎng)膳食原則與方案，有腸道營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療原則與方案?！睜I養(yǎng)科能否開展規(guī)范的腸外營養(yǎng)治療是營養(yǎng)工作水平的標(biāo)志和分水嶺。對(duì)于臨床營養(yǎng)工作比較規(guī)范的醫(yī)院來說，開展腸內(nèi)外營養(yǎng)屬于常規(guī)工作，但對(duì)一些處于發(fā)展中的醫(yī)院只能臨時(shí)制定方案應(yīng)付檢查。另外，關(guān)于腸外營養(yǎng)治療操作的歸屬問題，由于沒有明確的規(guī)定，有的醫(yī)院歸屬藥劑科，有的歸屬重癥醫(yī)學(xué)科，有的歸屬營養(yǎng)科，不一而足。

1.3 營養(yǎng)治療 詳細(xì)要求了營養(yǎng)病歷、營養(yǎng)會(huì)診、營養(yǎng)支持和臨床營養(yǎng)評(píng)估。其中，要求對(duì)每位患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，但沒有明確要求如何操作，檢查時(shí)一般以營養(yǎng)篩查為主進(jìn)行。尤其要求了按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行記錄，存入病案。這就要求營養(yǎng)師必須下臨床、進(jìn)病房，密切關(guān)注和參與醫(yī)療全過程，并且要有記錄。

1.4 營養(yǎng)宣教工作 要求營養(yǎng)工作者要積極開展?fàn)I養(yǎng)和健康教育活動(dòng)。開展?fàn)I養(yǎng)宣教工作并沒有太大的難度，但之前對(duì)于宣教對(duì)象的理解有所偏頗，宣教對(duì)象不僅僅是針對(duì)門診患者或者開展社區(qū)義診，還應(yīng)該為住院患者及臨床醫(yī)護(hù)人員提供營養(yǎng)學(xué)信息。

1.5 全面質(zhì)量管理 要求具有質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，加強(qiáng)重點(diǎn)傷病員全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，并有記錄。要定期分析臨床營養(yǎng)質(zhì)量與安全管理中的問題與缺陷，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。很多人對(duì)此條標(biāo)準(zhǔn)片面地理解為補(bǔ)充甚至編造各種規(guī)定的記錄，忽視了認(rèn)真分析營養(yǎng)質(zhì)量與安全管理中存在的問題與缺陷，尤其是沒有運(yùn)用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理循環(huán)對(duì)問題進(jìn)行分析、檢查，并督促落實(shí)。這些內(nèi)容一定要在有關(guān)的分析和記錄中有所體現(xiàn)。

2 武警部隊(duì)營養(yǎng)科建設(shè)目前存在的問題

對(duì)照《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，武警部隊(duì)醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)和臨床營養(yǎng)治療工作存在較大差距，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 管理體制和隸屬關(guān)系不規(guī)范 國家衛(wèi)生部于2009年頒布的《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知》明確規(guī)定醫(yī)院的營養(yǎng)科屬醫(yī)技科室[5]，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制。武警部隊(duì)營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)對(duì)部隊(duì)團(tuán)級(jí)醫(yī)院的調(diào)查表明，營養(yǎng)科按照國家要求隸屬醫(yī)務(wù)部或由業(yè)務(wù)院長直接領(lǐng)導(dǎo)的僅占25%，而75%的營養(yǎng)科隸屬護(hù)理部或院務(wù)部，也有的由幾個(gè)部門交叉管理?？剖叶ㄎ灰膊幻鞔_，有的定位于醫(yī)技科室，有的定位于服務(wù)保障科室，類似于機(jī)關(guān)下屬的后勤職能科室。定位不統(tǒng)一，隸屬關(guān)系不明確，必然造成管理混亂，權(quán)責(zé)不清，沒有問題都來管，出了問題都不負(fù)責(zé)，工作質(zhì)量自然無法提高。各醫(yī)院營養(yǎng)科與醫(yī)院食堂編制體制不統(tǒng)一，尤其是在實(shí)施后勤社會(huì)化改革后，有的食堂實(shí)行承包制，與營養(yǎng)科完全脫節(jié)，導(dǎo)致營養(yǎng)專業(yè)人員無法在營養(yǎng)配餐中發(fā)揮指導(dǎo)作用?；锸迟|(zhì)量參差不齊，在一定程度上影響了營養(yǎng)治療的效果。

2.2 專業(yè)人才缺乏 受編制體制的限制，也由于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不夠，目前各醫(yī)院營養(yǎng)人員與病床數(shù)比例沒有達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。營養(yǎng)人員大部分是從護(hù)理或臨床醫(yī)療專業(yè)崗位轉(zhuǎn)來，一部分是軍需部門的管理人員。學(xué)歷普遍不高，很大比例為大專及以下學(xué)歷；人員素質(zhì)不高，缺乏必要的營養(yǎng)專業(yè)知識(shí)，加之與臨床科室的溝通不足，與外界的交流和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，新技術(shù)、新理論更新緩慢，使得營養(yǎng)人員隊(duì)伍整體人數(shù)少、素質(zhì)低、外行多、技術(shù)落后。

2.3 技術(shù)水平和開展項(xiàng)目不足 膳食治療項(xiàng)目開展的不足，有的只能開展如糖尿病、低鹽飲食、低脂肪飲食等基本膳食治療，開展?fàn)I養(yǎng)門診、營養(yǎng)查房、書寫營養(yǎng)病歷的更少，很難保證患者的營養(yǎng)治療準(zhǔn)確到位，更談不上危重患者的營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)科宣教工作不足，使得很多患者在住院期間的飲食沒有營養(yǎng)專業(yè)人員指導(dǎo)。

2.4 學(xué)科缺乏發(fā)展后勁 醫(yī)院營養(yǎng)科在醫(yī)院各科室系列中一般都屬于弱勢(shì)學(xué)科，在武警部隊(duì)醫(yī)院中這一點(diǎn)顯得尤為突出。很多醫(yī)院根本沒有設(shè)置營養(yǎng)科，一些醫(yī)院雖然設(shè)置了營養(yǎng)科，但重視和扶持不夠，人員、資金和設(shè)備缺乏。如市場(chǎng)上開發(fā)運(yùn)用成熟的臨床營養(yǎng)信息化系統(tǒng)，很少有醫(yī)院上馬，即使是引進(jìn)，也選擇價(jià)格低、功能少的軟件[6]。在某些三級(jí)甲等醫(yī)院，不僅是外來患者，甚至本院工作人員都不知道本院設(shè)有營養(yǎng)科。大部分營養(yǎng)科的工作只是在低水平維持和徘徊，更談不上教學(xué)、科研和更進(jìn)一步的發(fā)展，無法實(shí)現(xiàn)作為一個(gè)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。

3 發(fā)展對(duì)策

3.1 加強(qiáng)科室投入和能力建設(shè) 各級(jí)醫(yī)院管理者應(yīng)把營養(yǎng)科作為醫(yī)院建設(shè)中不可忽略的醫(yī)療科室加以對(duì)待，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備更新等方面給予重視。要積極遴選優(yōu)秀人才加入營養(yǎng)科，積極參加營養(yǎng)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，努力深入臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中積攢豐富的經(jīng)驗(yàn)，以自身能力的提升來促進(jìn)科室整體水平的提升。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，建立和完善營養(yǎng)科的系列制度，包括營養(yǎng)查房、營養(yǎng)會(huì)診、疑難病癥討論、營養(yǎng)病歷書寫、科室業(yè)務(wù)管理與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度[7]。

3.2 理順營養(yǎng)科管理體制 應(yīng)明確營養(yǎng)科的定位，作為醫(yī)技科室納入醫(yī)務(wù)處的業(yè)務(wù)管理范疇。建議將營養(yǎng)食堂、腸外營養(yǎng)室、腸內(nèi)營養(yǎng)室的業(yè)務(wù)歸屬營養(yǎng)科。有條件的可以在營養(yǎng)科建立臨床營養(yǎng)直管中心，建立臨床營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室及營養(yǎng)?？崎T診，規(guī)范營養(yǎng)支持(治療)管理[8]。應(yīng)將食堂納入營養(yǎng)科統(tǒng)一管理，提高患者就餐率，充分發(fā)揮飲食對(duì)患者的治療及保健功能。對(duì)食堂的管理可以實(shí)行分工負(fù)責(zé)制，由行政管理人員負(fù)責(zé)食堂的日常工作和人員管理，營養(yǎng)專業(yè)人員全程參與指導(dǎo)配餐，保證各類膳食合理、科學(xué)的配制與烹調(diào)，真正發(fā)揮輔助治療的作用。

3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)宣教工作 加強(qiáng)營養(yǎng)宣教工作，不僅能夠有效提高自身技術(shù)和水平，也能夠提高在醫(yī)院的地位和對(duì)外影響。要鍛煉科室成員宣教能力，設(shè)立營養(yǎng)宣教室，購置必要的宣教器材，如食物模型和宣傳圖冊(cè)等工具。由于臨床醫(yī)護(hù)人員與患者接觸多，且患者一般尊重他們意見，因此應(yīng)適時(shí)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)教育，使其認(rèn)識(shí)到飲食治療的重要性，自覺配合督促患者落實(shí)治療飲食。對(duì)于住院患者要開展有針對(duì)性的營養(yǎng)宣傳教育，使患者和家屬能及時(shí)掌握治療膳食的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，認(rèn)識(shí)到飲食治療對(duì)疾病恢復(fù)的必要性和重要性，自覺配合營養(yǎng)治療。定期面向社會(huì)開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)講座或義診，利用電視、廣播、報(bào)紙等新聞媒介進(jìn)行傳播，不僅能讓群眾得到便捷準(zhǔn)確的營養(yǎng)資訊，又可以提高營養(yǎng)科的知名度，還可以鍛煉營養(yǎng)專業(yè)人才隊(duì)伍。

伴隨著營養(yǎng)學(xué)科中各種新內(nèi)容如臟器移植營養(yǎng)、分子營養(yǎng)、免疫營養(yǎng)的不斷涌現(xiàn)，營養(yǎng)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審更是對(duì)營養(yǎng)科建設(shè)的一次檢閱和提升。如何利用評(píng)審對(duì)營養(yǎng)工作的高標(biāo)準(zhǔn)高要求，促進(jìn)營養(yǎng)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，是每一位營養(yǎng)從業(yè)者，也是醫(yī)院管理者應(yīng)該面對(duì)和解決的重要課題。新的形勢(shì)要求我們轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)醫(yī)院營養(yǎng)工作進(jìn)行重新戰(zhàn)略思考和定位，建立適應(yīng)新形勢(shì)的新的管理模式，以營養(yǎng)素質(zhì)的提高促進(jìn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的不斷提升。

[1] 李小龍，王文橋.軍隊(duì)大型醫(yī)院三甲等級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審體會(huì)與思考[J].中國醫(yī)院，2013，17(2)：37-39.

[2] 蔡?hào)|聯(lián).現(xiàn)代飲食治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：406-411.

[3] 軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則[S].北京：解放軍總后勤部衛(wèi)生部，2011：80-81.

[4] 劉劍英，薛新余. 醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)發(fā)展探索[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(7):677-678.

[5] 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009：12-13.

[6] 徐國利.軍隊(duì)醫(yī)院營養(yǎng)科信息化建設(shè)面臨的問題及對(duì)策[J].人民軍醫(yī)，2013，56(9)：1112-1113.

[7] 馮麗君，孫曉敏.JCI標(biāo)準(zhǔn)下營養(yǎng)科工作路徑的改進(jìn)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2)：145-146.

[8] 林 寧，譚映軍.軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)營養(yǎng)科建設(shè)要求[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(12)：1189-1190.

(2014-02-19收稿 2014-03-03修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

ConstructionofnutritiondepartmentinArmedPolicehospitalaccordingtohospitalaccreditationofarmy

LIU Qingchun, PENG Weiping, LIU Haifeng, HU Nan, and JIANG Wei. Medical Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

The construction and development level of nutrition department is directly related to the patient’s rehabilitation, and also related to the overall medical quality of a hospital. In this article, through decipheringThreelevelgeneralhospitalaccreditationstandardsandrulesofthearmy, we analyzed the difficulty of hospital nutrition, summarized the problems of the construction of the nutrition department in The Armed Police General Hospital at present, and put forward the next development countermeasures in nutrition department.

hospital accreditation；nutrition department；construction

劉慶春，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:lqc@vip.163.com

100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

劉海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

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