劉海峰，彭衛(wèi)平

專(zhuān)家論壇

醫(yī)院評(píng)審制度的現(xiàn)狀分析及思考

劉海峰，彭衛(wèi)平

醫(yī)院；評(píng)審制度；現(xiàn)狀

醫(yī)院評(píng)審是世界各國(guó)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合評(píng)價(jià)的國(guó)際慣例，至今已有90余年的歷史。為加強(qiáng)和提高醫(yī)院管理效能和服務(wù)手段，2011年以來(lái)，國(guó)家和軍隊(duì)開(kāi)展了新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。2013年下半年，我院完成了武警部隊(duì)第一輪等級(jí)復(fù)審工作，高分通過(guò)了評(píng)審，促進(jìn)了醫(yī)院全面建設(shè)和新一輪發(fā)展。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院等級(jí)評(píng)審作一簡(jiǎn)要回顧和總結(jié)，對(duì)今后醫(yī)院評(píng)審工作提幾點(diǎn)看法和意見(jiàn)。

1 國(guó)外醫(yī)院評(píng)審制度的發(fā)展歷程及經(jīng)驗(yàn)

1.1 醫(yī)院評(píng)審制度的由來(lái)及目的 一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療技術(shù)水平是與社會(huì)進(jìn)步和人民生活質(zhì)量息息相關(guān)的。如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，需要國(guó)家、社會(huì)和醫(yī)院在實(shí)踐中不斷提高和規(guī)范。從政府部門(mén)來(lái)看，為實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展， 督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為和秩序規(guī)范，需要有一套醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證與先進(jìn)制度。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展來(lái)看，對(duì)于工作中存在的關(guān)鍵問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，光靠自身改革和發(fā)展，既缺乏工作動(dòng)力，又缺少方向和有效監(jiān)督，亟需借助一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量和定位，不斷促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)認(rèn)同感的持續(xù)提高。從社會(huì)群眾利益來(lái)看，醫(yī)院的好聲譽(yù)能夠吸引更多社會(huì)群眾前來(lái)就診，而反過(guò)來(lái)群眾的評(píng)價(jià)最終決定一個(gè)醫(yī)院的聲譽(yù)好壞。實(shí)踐證明，開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)制度，是解決政府有效監(jiān)督、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高社會(huì)認(rèn)可的一種有效途徑，得到了世界范圍內(nèi)許多國(guó)家與地區(qū)的選擇和認(rèn)可，并越來(lái)越制度化和規(guī)范化[1]。

1.2 醫(yī)院評(píng)審制度的建立和發(fā)展 國(guó)外評(píng)審制度已經(jīng)走過(guò)了近70年的時(shí)間，其管理模式和制度機(jī)制非常成熟，職業(yè)隊(duì)伍比較專(zhuān)業(yè)，工作經(jīng)驗(yàn)很豐富，最具代表性的有美國(guó)、德國(guó)、日本、英國(guó)等國(guó)。20世紀(jì)50年代初組織成立醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì),1953年出版了世界上第一套醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)始探索和實(shí)踐醫(yī)院評(píng)審工作，有力促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。1965年醫(yī)院評(píng)審被正式合法化，1987年，該機(jī)構(gòu)更名為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Haealthcare Organization,JCAHO)，負(fù)責(zé)為所有國(guó)家和地區(qū)提供醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效的提高[2]。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部認(rèn)證制度 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International，JCI)認(rèn)證，是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理建立的一種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，能最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以人為本”的理念，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，在國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，始終貫穿了質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、安全和效率的基本理念，設(shè)立了必須達(dá)到的核心標(biāo)準(zhǔn)和基本標(biāo)準(zhǔn)等認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)評(píng)審的獨(dú)立性、非盈利性和非政府性，實(shí)現(xiàn)評(píng)審的真實(shí)、可靠和客觀[3]。自1997年對(duì)國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)審以來(lái)，目前已有40多個(gè)國(guó)家的醫(yī)院接受過(guò)JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，有13個(gè)國(guó)家共78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)了認(rèn)證，其中我國(guó)有部分醫(yī)院得到了論證。

2 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審制度的現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展現(xiàn)狀 我國(guó)1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中，明確規(guī)定在我國(guó)實(shí)行醫(yī)院等級(jí)管理和等級(jí)評(píng)審制度。到目前為止，我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作已開(kāi)展了20余年。1989年底，國(guó)家衛(wèi)生部正式發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》，我國(guó)第一輪醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作全面拉開(kāi)序幕。但醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)缺乏連續(xù)性，組織架構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)把握、開(kāi)展形式等還有不同程度欠缺。業(yè)界對(duì)第一輪評(píng)審總體持肯定態(tài)度，但是也有很多負(fù)面的評(píng)價(jià)。如評(píng)審盲目地追求醫(yī)院的規(guī)模和硬件檔次，缺少對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和理解，造成了各醫(yī)院作表面文章、弄虛作假；評(píng)審的隊(duì)伍也缺少嚴(yán)格的培訓(xùn)，評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)差異很大，而且一評(píng)定終身，沒(méi)有評(píng)審后的日常監(jiān)測(cè)。針對(duì)以上問(wèn)題，2008年衛(wèi)生部成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，負(fù)責(zé)組織新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定、啟動(dòng)新一輪的評(píng)審評(píng)價(jià)工作。2011年衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知，第二輪等級(jí)評(píng)審工作正式拉開(kāi)序幕。這次醫(yī)院評(píng)審秉承了美國(guó)JCI的理念，強(qiáng)調(diào)以質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、技術(shù)為核心，突出了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化等現(xiàn)代醫(yī)院管理要素，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際接軌[4]，有力提升了醫(yī)院建設(shè)的速度、質(zhì)量和水平。

2.2 醫(yī)院評(píng)審工作主要特點(diǎn)及不足 國(guó)外醫(yī)院評(píng)審工作強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性和公正性，由第三方中介組織本行業(yè)社會(huì)代表，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)價(jià)和調(diào)查，總結(jié)和歸納醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，提出主導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展因素的對(duì)策咨詢和改進(jìn)建議，促進(jìn)醫(yī)院不斷持續(xù)改進(jìn)。而我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作主要由政府發(fā)起和干預(yù)，集中組織開(kāi)展，專(zhuān)業(yè)社會(huì)團(tuán)體和民間參與比較少。這種模式下，開(kāi)展初期往往各級(jí)都非常重視，組織準(zhǔn)備工作也做得比較充分；但后期由于缺少專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，沒(méi)有形成日常監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，醫(yī)院建設(shè)方向和標(biāo)準(zhǔn)會(huì)打折扣。另外，把評(píng)審結(jié)果與醫(yī)院等級(jí)相結(jié)合，與醫(yī)院身份和定位掛鉤，一評(píng)定終身的模式使各級(jí)醫(yī)院容易產(chǎn)生搞突擊、重形象的思想，發(fā)展基礎(chǔ)和內(nèi)涵質(zhì)量沒(méi)有真實(shí)體現(xiàn)。目前我國(guó)一些質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)工作也正在逐步深入和推廣，專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)隊(duì)伍不斷壯大，評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)伍架構(gòu)、評(píng)審周期等正在逐步改革和完善。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審制度的思考

3.1 要進(jìn)一步加強(qiáng)評(píng)審機(jī)制的探索和研究 在評(píng)審專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)上，要進(jìn)一步制定評(píng)審人員資質(zhì)培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考核認(rèn)證并發(fā)給相關(guān)證書(shū)，強(qiáng)化專(zhuān)家隊(duì)伍能力素質(zhì)，以確保評(píng)審的質(zhì)量與水平。待時(shí)機(jī)成熟時(shí)，可以考慮逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步提高評(píng)價(jià)質(zhì)量的科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性和公正性[5]。在部隊(duì)醫(yī)院評(píng)審中，要根據(jù)其任務(wù)和形勢(shì)的變化，在評(píng)審方法、階段和步驟上進(jìn)行完善和規(guī)范，形成一個(gè)符合部隊(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)律的評(píng)價(jià)機(jī)制，在提高為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量、保障好部隊(duì)官兵身體健康層面推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展[6]。

3.2 要進(jìn)一步簡(jiǎn)化和完善考核標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則里雖然設(shè)置了核心標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核的機(jī)制，但考評(píng)點(diǎn)過(guò)多，個(gè)別標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于繁瑣，重點(diǎn)不夠突出，數(shù)據(jù)性、指標(biāo)性的“硬”條目過(guò)少[7]。標(biāo)準(zhǔn)中地域差異性體現(xiàn)不足，保障任務(wù)負(fù)荷的差異性不夠突出，如費(fèi)用、平均住院日等效率指標(biāo)深受收治病種和當(dāng)?shù)厮街萍s。個(gè)別條款與醫(yī)院實(shí)際情況脫節(jié)、與屬地化管理未接軌。如《標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)各種人員資質(zhì)有準(zhǔn)入要求，但現(xiàn)實(shí)中對(duì)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)缺乏規(guī)范的管理和承擔(dān)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)；《標(biāo)準(zhǔn)》中要求藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，但屬地有不同要求。另外，缺少特色亮點(diǎn)加分項(xiàng)目，建議在學(xué)科建設(shè)和技術(shù)特色方面設(shè)立加分項(xiàng)目，以鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展和研究型醫(yī)院的深化建設(shè)。

3.3 要建立回頭看等日常監(jiān)督機(jī)制 2011年版醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的一特色就是增加了日常監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)[8]。因此，應(yīng)把持續(xù)改進(jìn)與提高作為一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，組織職能部門(mén)針對(duì)問(wèn)題(如床位規(guī)模等)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)例行檢查，進(jìn)行督導(dǎo)與通報(bào)。為確保監(jiān)測(cè)工作的有效性，要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)信息軟件，日常監(jiān)測(cè)可以采用移動(dòng)終端完成文件采集、問(wèn)答錄音、測(cè)評(píng)和考試，提高真實(shí)性和可追溯性，甚至可以依托遠(yuǎn)程網(wǎng)或綜合信息網(wǎng)，直接進(jìn)行抽查監(jiān)控，不斷深化鞏固評(píng)審成效。

[1] 陳育德，王 羽，陳同鑒.聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部醫(yī)院評(píng)審(評(píng)價(jià))標(biāo)準(zhǔn)[M]. 2版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:112.

[2] 何有琴,劉 巖,劉亞民,等.國(guó)外醫(yī)院評(píng)審的歷史與經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2007,21(6):458-461.

[3] 李亞潔，譚琳玲，周春蘭,等.美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(3)：204-206.

[4] 馬麗平.關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):801-803.

[5] 張萍萍.國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)對(duì)浙江省醫(yī)院評(píng)審工作的啟示[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17(2)：15-17.

[6] 黃美良，雷 震.軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的組織實(shí)施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(8)：709-710.

[7] 井 淇.醫(yī)院評(píng)審的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，12(5)：19-22.

[8] 董 婷.現(xiàn)代醫(yī)院評(píng)審理論研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(3)：42-44.

(2014-03-12收稿 2014-03-22修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

劉海峰，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:haifengliu333@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

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