白 冰 曲 波

哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科(150086)

一、功能性消化不良(FD)

FD系指起源于胃、十二指腸區(qū)域的原因不明的上消化道功能障礙性疾病，同時除外可引起上述癥狀的器質性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組臨床綜合征。目前FD發(fā)病率較高，是臨床上最常見的一種功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGID)，具有慢性、復發(fā)性和難以緩解的特性，嚴重影響患者的工作、生活[1]。

我國消化不良患者約占普通內科門診患者的10%，占消化內科門診患者的50%[2]。由于FD是一種缺乏形態(tài)學和生化學改變可以解釋的功能性疾病，在臨床實踐中通常需先經一系列檢查排除器質性疾病后方能確診。因此，規(guī)范FD診斷標準在臨床工作中具有重要作用。近年通過臨床實踐以及相關病理生理學基礎的研究，對FD的認識不斷深入和發(fā)展。目前，F(xiàn)D的診斷主要依靠羅馬Ⅲ標準[3]：①確診前癥狀至少持續(xù)6個月及以上；②具有以下至少一項癥狀持續(xù)近3個月，如餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感；③缺乏可以解釋癥狀的器質性疾病的證據(jù)(包括血常規(guī)、糞便常規(guī)和潛血、肝功能、腹部超聲和胃鏡等檢查)。羅馬Ⅲ標準[3]將FD分為上腹痛綜合征(EPS)、餐后不適綜合征(PDS)以及混合型三種分型。以往國際上常將非潰瘍性消化不良(non-ulcer dyspepsia, NUD)作為FD的同義詞，幽門螺桿菌(Hp)陽性的NUD或FD本質為有癥狀的慢性活動性胃炎。NUD系指經內鏡檢查排除消化性潰瘍、上消化道腫瘤、反流性食管炎等器質性疾病后的消化不良，其強調胃黏膜組織學改變；而FD強調的是消化不良癥狀。根據(jù)羅馬Ⅲ標準，癥狀病程在半年以上，且近3個月有癥狀的消化不良則稱為FD[3]。

目前FD的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為與精神心理因素[4-5]和Hp感染[6]等多種因素相關。各種影響因素之間互相影響并可通過調節(jié)胃動力、內臟敏感性起作用[7]。本文就FD中Hp感染和精神心理因素的研究進展作一綜述。

二、Hp

Hp定植于胃上皮，可產生多種酶和細胞毒素，引起胃黏膜炎癥，削弱胃黏膜屏障功能，導致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等疾病[8]。相關實驗研究顯示，慢性Hp感染可誘發(fā)動物模型胃和脊髓傳出通路神經功能和形態(tài)改變[9]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，Hp是FD發(fā)病的相關因素之一。有研究顯示20%～60%的FD患者為Hp陽性[10]。Jaakkimainen等[11]的研究結果顯示，F(xiàn)D患者中Hp平均感染率約為55.2%，而根除Hp能有效改善FD患者的臨床癥狀，提示Hp是FD的重要發(fā)病因素之一。Hp陽性的FD患者行Hp根除治療后，消化不良癥狀明顯緩解，尤其是上腹疼痛癥狀，臨床療效明顯。

多項研究結果表明，Hp通過引起一定的病理生理性改變參與FD發(fā)病。其主要機制可能與Hp增加胃泌素釋放、促進胃酸分泌，進而影響胃排空功能，使胃局部神經功能和形態(tài)學發(fā)生變化，從而引起上腹疼痛等不適有關。Hp感染機制的相關研究發(fā)現(xiàn)，肥大細胞(MC)亦參與FD的病理生理過程。Hall等[12]證實，Hp陽性的FD患者胃竇部MC數(shù)量較無癥狀的對照者明顯增多，MC可能通過釋放某種介質進而改變腦-腸軸信號。Hofman等[13]分析了122例Hp陽性患者的胃組織活檢標本，結果顯示Hp可促進病灶部位MC數(shù)量增多，間接激活MC引起胃竇黏膜中性粒細胞浸潤，導致胃感覺和運動異常。

近年大量臨床研究證據(jù)表明，消化系統(tǒng)疾病患者的Hp檢出率高于正常人，根除Hp后患者的慢性胃炎、反流性胃炎、FD[14]等疾病癥狀明顯緩解。Zullo等[15]的研究結果表明，根除Hp對FD患者是安全可行的。目前國內外主流共識意見明確推薦Hp陽性的FD患者應接受Hp根除治療[1]。Mazzoleni等[16]對389例Hp感染的FD患者行隨機對照治療試驗，結果發(fā)現(xiàn)Hp陽性FD患者在根除Hp后的治療效果更明顯，隨訪12個月發(fā)現(xiàn)Hp根除對改善FD癥狀仍有一定效果。我國多數(shù)研究認為根除Hp可在較長時間內改善FD癥狀。王瑩[17]對FD與Hp感染的相關性進行分析發(fā)現(xiàn)，根除Hp后FD患者臨床癥狀改善明顯。蒲紅等[18]亦發(fā)現(xiàn)對Hp陽性的FD患者，根除Hp可明顯改善癥狀并提高FD的療效。梁予峰[19]的研究比較了不同治療方案對Hp陽性的FD患者的療效，發(fā)現(xiàn)根除Hp能顯著增加FD療效，不良反應明顯降低。蘭玲等[20]的研究對195例Hp陽性FD患者分別給予根除Hp治療和不給予Hp根除治療，結果發(fā)現(xiàn)根除治療組上腹部疼痛和燒灼感癥狀有效率分別為60.8%和65.7%，而對照組為33.3%和31.8%，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明根除Hp對FD癥狀的改善具有傾向性。

三、精神心理因素

近年隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出，F(xiàn)GID逐漸引起了人們的關注，F(xiàn)D為嚴重影響生活質量的FGID之一。研究證實，F(xiàn)D患者存在自主神經功能異常，常同時伴有胃腸癥狀和心理疾患。

Hsu等[21]采用簡式癥狀量表和馬茲雷人格調查表對符合羅馬Ⅲ診斷標準的FD患者行心理測試發(fā)現(xiàn)，伴有PDS和EPS重疊癥狀者的心理障礙較無重疊癥狀者更嚴重。吳改玲等[22]對符合羅馬Ⅲ診斷標準的44例FD患者采用Zung氏焦慮/抑郁量表行心理測試，結果發(fā)現(xiàn)FD患者存在抑郁和(或)焦慮狀態(tài)，且PDS患者的抑郁狀態(tài)更為嚴重。由于Hp感染后可通過多種機制導致FD的形成，而因FD慢性、復發(fā)性和難以緩解性以及診斷的不明確性嚴重影響FD患者的生理狀態(tài)，最終導致患者產生焦慮、抑郁等異常心理，而心理應激能影響中樞內分泌機制和自主神經調節(jié)活動。消化系統(tǒng)與中樞神經系統(tǒng)中的胃腸激素通過與相應受體結合、迷走神經介導，在中樞和外周水平上對胃運動和胃排空進行精細調節(jié)[23]。精神心理因素又通過多種機制尤其是通過改變自主神經功能加重FD。根據(jù)上文相關文獻，根除Hp后可在較長時間內改善PDS和EPS等FD癥狀，因此可初步判斷根除Hp后FD患者的PDS、EPS明顯改善，從而使患者的精神心理異常在一定程度上得到緩解。

四、結語

FD是一類胃腸運動和內臟感覺異常性疾病，病因復雜，目前傾向于認為其是由多因素所致的綜合征，其中Hp感染和精神心理異常參與了FD的發(fā)病。目前有學者對Hp感染在FD中的作用提出了新的觀點。Moayyedi[24]認為根除Hp后可治療FD患者潛在的消化性潰瘍，預防潰瘍的發(fā)生，且根除Hp后患者胃黏膜炎癥有所緩解，對炎癥導致的胃感覺和運動異常起一定的治療作用。李平[25]通過比較Hp感染性胃炎與正常對照個性心理特點發(fā)現(xiàn)，Hp感染性胃炎患者較正常人具有情緒不穩(wěn)定和指責別人的個性心理特點；其中以焦慮、抑郁更為突出。因此根除Hp不僅能緩解FD癥狀以及引起的精神心理異常，而且對消化系統(tǒng)炎癥導致的精神心理改變亦起一定作用。我國最新的對于Hp感染處理的井岡山共識(2012年)[26]亦推薦對“慢性胃炎伴消化不良癥狀”患者行Hp根除治療。

綜上所述，引起FD的因素多種多樣，而精神心理因素、Hp感染等可獨立存在，或許是FD發(fā)病的獨立危險因素，這兩種因素在FD中又可能通過相互影響、相互促進來引發(fā)或加重FD癥狀，從而造成FD病因的復雜性。Hp根除治療對PDS、EPS等癥狀的改善以及由此產生的焦慮、抑郁等精神心理異常的治療尤為重要。但由于FD病理生理機制的復雜性，以及與之相關因素分析的臨床報道的局限性，未來仍需對FD病理生理機制的探討行進一步深入的研究。

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