洪 娜 王業(yè)濤 王巧民 余 躍

安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科(230061)

腹腔鏡在臨床的應(yīng)用已有百年歷史，尤其近二十年來發(fā)展迅速，目前已基本涵蓋除肝臟移植外的所有腹部手術(shù)。與此同時，與腹腔鏡有著共同淵源的消化內(nèi)鏡在器械配件和操作技巧上也取得了巨大進(jìn)步，對許多管腔疾病的診治獲得里程碑式進(jìn)展。消化內(nèi)鏡雖然可暢通地在人體自然腔道中進(jìn)行檢查、治療，但對位于腔道壁深層和表面的病灶，仍束手無策甚至難以發(fā)現(xiàn)。近年越來越多的消化內(nèi)科醫(yī)師(其中部分醫(yī)師又是消化內(nèi)鏡醫(yī)師)正逐漸嘗試將腹腔鏡用于消化道疾病的診治中，將腹腔鏡與消化內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合，揚(yáng)長避短，可更有效進(jìn)行微創(chuàng)治療工作[1]。本文就腹腔鏡在消化內(nèi)科診治中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、腹腔鏡對消化道疾病的診斷價值

1. 不明原因的慢性腹痛：慢性腹痛是消化內(nèi)科最常見的不適主訴之一，常由腹腔黏連、腫瘤、慢性闌尾炎、盆腔炎等引起。由于其病因種類繁多且隱匿，部分患者在經(jīng)歷一系列常規(guī)檢查后，仍無法確診，成為長期困擾內(nèi)科醫(yī)師的一大問題。腹腔鏡具有廣角、高清晰度的優(yōu)點(diǎn)，可探查腹盆腔中的大部分臟器，對于一些已完善多種影像學(xué)和實驗室檢查仍不明原因的慢性腹痛患者，應(yīng)及時給予腹腔鏡探查尋找病因。1998年，Salky等[2]使用腹腔鏡探查術(shù)診斷慢性腹痛患者，結(jié)果顯示病因確診率達(dá)75.8%，說明腹腔鏡探查術(shù)可作為不明病因慢性腹痛患者的首選侵襲性檢查。一項大規(guī)模回顧性研究[3]顯示，開腹術(shù)后腹腔黏連的發(fā)生率為54%，而腹腔鏡手術(shù)可將其發(fā)生率減少25%，且黏連嚴(yán)重程度明顯減輕(0.36±0.69對 2.14±0.84)。提示傳統(tǒng)開腹手術(shù)可明顯增加術(shù)后腹腔黏連的發(fā)生率，這是引起慢性腹痛的常見原因之一；而腹腔鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低術(shù)后黏連并發(fā)癥的發(fā)生。McClain等[4]對與手術(shù)黏連相關(guān)的慢性腹痛患者進(jìn)行診斷性腹腔鏡和鏡下黏連松解術(shù)，術(shù)后定期隨訪12個月，結(jié)果顯示腹腔鏡黏連松解術(shù)可有效緩解黏連相關(guān)性腹痛。

2. 不明原因的發(fā)熱：以往不明原因的發(fā)熱指發(fā)熱超過三周、住院檢查超過一周仍無法明確診斷者[5]，現(xiàn)亦將醫(yī)院內(nèi)發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱、HIV感染發(fā)熱納入概念[6]。近年隨著血清學(xué)、影像學(xué)、微生物培養(yǎng)無創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分不明原因發(fā)熱患者可明確確切的病因。但仍有部分患者需行進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查明確病因，如腹腔鏡下直視活檢，對明確診斷意義重大。Stavros等[7]對32例合并腹腔淋巴結(jié)腫大的不明原因發(fā)熱患者行診斷性腹腔鏡穿刺活檢，結(jié)果顯示96.9%的患者明確診斷，其中非霍奇金病是最常見的病因。Mete等[8]通過對100例不明原因發(fā)熱患者的疾病診斷行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，49%的患者接受有創(chuàng)檢查后明確診斷。Arch-Ferrer等[9]的研究顯示，腹腔鏡診斷不明原因發(fā)熱的總體敏感性達(dá)90.9%，特異性達(dá)100%，陽性預(yù)測值達(dá)100%，陰性預(yù)測值達(dá)80%。由此可見，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，伴有腹部癥狀或體征，經(jīng)各種影像學(xué)、血生化、腫瘤標(biāo)記物、病理活檢等檢查不能明確病因者，腹腔鏡檢查有助于診斷，且安全性高[9-10]。

3. 腹水：腹水是消化內(nèi)科臨床常見體征之一，通常由肝硬化、結(jié)核、腫瘤等疾病引起，部分腹水可通過病史、影像學(xué)、腹水常規(guī)以及脫落細(xì)胞學(xué)等檢查明確診斷，但部分疑難性腹水通過上述檢查仍不能明確診斷，腹腔鏡探查術(shù)可為該類患者的確診提供非常有效的有創(chuàng)檢查方法[11]。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)直徑1～2 mm的病變，直視下取可疑組織行病理活檢，增加病理活檢陽性率，可有效診斷疑難性腹水[12]。結(jié)核性腹膜炎是疑難性腹水的病因之一，由于該病診斷困難，常采取診斷性抗結(jié)核治療，以腹水消退和腹痛癥狀減輕作為回顧性診斷結(jié)核性腹膜炎的重要依據(jù)。但克力木等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，部分轉(zhuǎn)移性腺癌在抗結(jié)核治療后也會出現(xiàn)腹水減少、腹痛減輕等假陽性有效改變。因此，不取活檢盲目行診斷性抗結(jié)核治療易造成誤診，延誤治療。Hong等[14]對60例可疑結(jié)核性腹膜炎患者行腹腔鏡探查術(shù)，結(jié)果顯示41例患者明確診斷為結(jié)核性腹膜炎，說明腹腔鏡探查術(shù)對結(jié)核性腹膜炎是一種快速且精確的檢查方法。但多項研究同時指出，由于腹腔鏡探查可能導(dǎo)致出血、感染等風(fēng)險，需嚴(yán)格掌握指征，尤其是對于有合并癥的老年患者，應(yīng)盡量行無創(chuàng)檢查，且術(shù)前認(rèn)真評估手術(shù)風(fēng)險[1,14]。

二、腹腔鏡在消化道疾病治療中的作用

1. 重癥急性胰腺炎：一項基于14項研究包含1 478例急性胰腺炎患者的meta分析[15]顯示，繼發(fā)感染壞死和多臟器功能障礙綜合征是急性胰腺炎的最主要致死病因。早期清除壞死感染組織并充分引流腹腔滲液可有效阻斷炎癥階梯級性放大，減少全身炎癥反應(yīng)、MDDS等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[16]。Tu等[17]發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者行腹腔鏡下清創(chuàng)引流術(shù)48 h后，心率、呼吸、體溫、白細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前明顯改善。Tan等[18]通過對76例確診感染壞死性胰腺炎患者行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)組失血量、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間均較開腹手術(shù)組明顯減少，且胰腺炎組早期行腹腔鏡術(shù)可明顯降低手術(shù)時間、失血量和中轉(zhuǎn)開腹率，提示與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下清創(chuàng)引流是一種更有效的微創(chuàng)治療方法。目前重癥急性胰腺炎腹腔鏡下清創(chuàng)引流治療的術(shù)式多樣，可分為經(jīng)典腹腔入路、后入路腹腔鏡手術(shù)、放射引導(dǎo)的腹腔鏡手術(shù)等。

2. 胃食管反流病(GERD)：GERD臨床表現(xiàn)多樣，如燒心、反酸、胸痛、哮喘等，其藥物治療療程長，癥狀易反復(fù)，部分難治性GERD藥物療效不佳[19]。近年逐漸將腹腔鏡用于部分確診GERD患者的治療，由于其微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)而備受青睞。Anvari等[20]將180例GERD患者隨機(jī)分為兩組，分別采用腹腔鏡手術(shù)和PPI治療，治療3年后行GERD癥狀量表、視覺模擬量表、24 h食管pH監(jiān)測評估療效，結(jié)果顯示兩組治療療效相似，但腹腔鏡治療組可獲得更好的癥狀控制和生活質(zhì)量。Rantanen等[21]回顧性分析了60例GERD患者，均采用腹腔鏡胃底折疊術(shù)和埃索美拉唑治療3個月，通過評估折疊術(shù)術(shù)后3個月埃索美拉唑藥效清洗期患者的癥狀緩解、并發(fā)癥的隨訪評估，發(fā)現(xiàn)患者治療后食管和食管外癥狀均明顯緩解，而藥物清洗期腹腔鏡術(shù)后患者吞咽困難、胃腸脹氣發(fā)生率增高，但未超過基線水平。提示腹腔鏡胃食管反流手術(shù)是GERD的有效治療手段之一，但對腹腔鏡術(shù)后的并發(fā)癥應(yīng)引起重視。

3. 雙鏡聯(lián)合治療：隨著消化內(nèi)科醫(yī)師對內(nèi)鏡技術(shù)掌握的更嫻熟，一些內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)逐漸開展并日趨成熟，如內(nèi)鏡下巨大息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)等。這些微創(chuàng)技術(shù)避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)所帶來的身體創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于存在一定風(fēng)險，其應(yīng)用范圍受到一定限制。內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，大大拓展微創(chuàng)治療的應(yīng)用范圍[2]。目前雙鏡聯(lián)合治療大致分為三類[22-24]：①腹腔鏡輔助下的內(nèi)鏡手術(shù)，即腹腔鏡監(jiān)測下的內(nèi)鏡治療，適用于內(nèi)鏡手術(shù)開展初期，可有效降低操作難度，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。②內(nèi)鏡輔助下的腹腔鏡手術(shù)，即利用內(nèi)鏡進(jìn)行病灶定位，再行腹腔鏡手術(shù)。③同步聯(lián)合內(nèi)鏡切除和腹腔鏡切除技術(shù)，主要適用于巨大且位置較深的腫瘤、腔外生長型腫瘤、腔內(nèi)生長型腫瘤(特殊部位)等。

①常規(guī)內(nèi)鏡切除困難的結(jié)腸息肉：結(jié)腸息肉直徑較大或部位特殊，常規(guī)結(jié)腸鏡切除較困難，容易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。有研究[23]對146例結(jié)直腸息肉患者行腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合手術(shù)，其中82%的患者行局部切除術(shù)，其余患者接受部分結(jié)腸切除術(shù)，5%患者同時接受兩種手術(shù)。結(jié)果顯示術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1%、3%。提示雙鏡聯(lián)合對于常規(guī)內(nèi)鏡切除困難的結(jié)腸息肉患者是一種有效、安全、微創(chuàng)的手術(shù)，但應(yīng)局限于良性病變。

②胃腸道間質(zhì)瘤：胃腸道間質(zhì)瘤由于?？稍绨l(fā)現(xiàn)、無需淋巴結(jié)清掃、具有惡變潛能等特點(diǎn)，雙鏡聯(lián)合切除術(shù)在臨床上運(yùn)用較為廣泛且成熟[22]。Kakeji等[24]通過對腫瘤直徑<5 cm術(shù)前診斷為胃腸道間質(zhì)瘤或懷疑間質(zhì)瘤的18例患者，成功實施內(nèi)鏡定位輔助下腹腔鏡切除術(shù)，說明雙鏡聯(lián)合切除術(shù)是一種可提高間質(zhì)瘤治愈率的微創(chuàng)方法。

綜上所述，腹腔鏡檢查具有微創(chuàng)、直接觀察病變、靶向性活檢以及診斷、治療雙重功效的優(yōu)點(diǎn)，已取得多數(shù)醫(yī)師、患者的認(rèn)可，尤其近年來腹腔鏡在消化系統(tǒng)疾病診治中發(fā)揮越來越重要的作用，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)大大擴(kuò)展了以往內(nèi)科治療適應(yīng)證范圍，并可減少創(chuàng)傷。但腹腔鏡探查術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，更好地發(fā)揮其在消化系統(tǒng)疾病診治中的作用。

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