孫榮國，賈曉蓉

（1.四川大學臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都市食品藥品檢測中心，四川 成都 610045）

服務對象滿意度是衡量醫(yī)療機構服務品質的重要指標，歷來深受重視。近年來，醫(yī)療機構[1～9]運用“品管圈”工具，研究與優(yōu)化醫(yī)護技教管流程與機制，不斷增進醫(yī)療品質，提升服務對象的滿意度，取得了較好的成效。但是，仍存在著完善的空間。

1 QCC概念

品管圈（quality control circle，QCC）是同一個工作現(xiàn)場或工作相互關聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進行品質管理活動所組成的小組[10]。

在醫(yī)療機構，所謂QCC就是針對特定醫(yī)護技教研管等問題及其優(yōu)化目標等，由若干相關人員組成品質優(yōu)化或改進小組，亦稱品管圈，遵循全面質量管理的科學程序，即PDCA循環(huán)(亦稱戴明環(huán))路經(jīng)，首先擬定品質優(yōu)化或改進的計劃或方案，采用主觀法或/和客觀法進行有關數(shù)據(jù)和信息的收集、整理，并運用列表、制圖和簡要方法進行統(tǒng)計分析，查找影響品質的主要因素并制定對策加以干預，從而完成品質的優(yōu)化或改善全過程。

這個過程周而復始，每經(jīng)一輪循環(huán)，均可能使相關研究品質進入到一個更高的層次。醫(yī)院QCC實際上是醫(yī)護技教研管品質優(yōu)化或改進的一種組織管理模式，具有格式化的實施規(guī)程與基本要求，不涉及高深的理論與復雜的分析方法，故易學易懂，便于推廣與實施，因而其作為一種優(yōu)化或改進品質有效工具在全世界被廣泛應用。

2 規(guī)劃與整合

要確保醫(yī)療品質的不斷改善，醫(yī)療機構必須在保持現(xiàn)有品質的基礎上，不斷開展相關品質持續(xù)改進的工作。必須研究并制定醫(yī)療機構品質優(yōu)化或改進的中長期規(guī)劃，切實使服務對象滿意度調查和醫(yī)療品質改進工作常態(tài)化和規(guī)范化，定期編寫服務對象滿意度情況調查、醫(yī)療品質評估報告（如季報），進行相關品質指標及其影響因素的前后對比，掌握其動態(tài)變化，從而有針對性地研究并實施相應的對策進行改進。品質優(yōu)化或改進是一個長期的過程，因此，我們要有充分的思想準備，切忌搞“突擊”或淺嘗輒止，必須將醫(yī)療機構的“品管圈”活動納入醫(yī)療機構品質持續(xù)改進的規(guī)劃中，并歸口醫(yī)療機構的質管部門管理，將自發(fā)、分散的“品管圈活動”有機的整合起來，有計劃、有步驟、有指導、協(xié)調合作、共同實施。應該將經(jīng)“品管圈”活動評估有效的品質優(yōu)化或改進后措施、辦法和流程等固化成日常的機制和制度，轉化為相關人員的行為規(guī)范。只有這樣，才能取得全面、系統(tǒng)、長久的成效，才會一步一個臺階地推進品質改進規(guī)劃的健康、持續(xù)發(fā)展。要重視設計、組織和實施跨部門、跨科室持續(xù)品質優(yōu)化或改進工作，善于把一個個小而分散的“品管圈”活動進行有機的“串聯(lián)”和/或“并聯(lián)”，相互合作，整體推進，以取得較大的成效。

3 設計與分析

科學設計是數(shù)據(jù)分析的首要、最關鍵的環(huán)節(jié)，是“品管圈”活動事半功倍的基石，而重視方法學是進行深入分析并獲得準確、可靠結論的保障。因此，在醫(yī)療機構“品管圈”活動時，必須高度重視科學設計并對相關的數(shù)據(jù)信息進行深入分析，以充分挖掘信息，更好地優(yōu)化或改進品質。

研究設計一般分為兩大類，即調查設計和實驗（試驗）設計。前者對現(xiàn)況進行調查研究，后者對人為施加干預措施后的情況進行評價。不論何類研究設計，都應該遵循設計的流程，即通過廣泛查閱文獻，充分掌握國內外研究現(xiàn)狀與動態(tài)，同時輔以頭腦風暴和德爾菲等方法進行全面、系統(tǒng)的梳理與歸納，擬定研究目的、目標、內容和技術路線。研究目標和研究內容應該與相應的時空、資源和能力相匹配。同時，應該對研究設計及其調查問卷或研究表格進行預調查、預實驗（試驗），不斷加以修訂與完善。必須遵循實驗（試驗）的隨機、重復、對照和均衡原則，科學估計研究樣本量，注重研究指標可測、可評性，制定切實可行質控措施，確保研究的質量。

在實際工作或研究中，由于相關方法學應用不到位和/或遺留信息空白而無法充分評估或得出失實的結論，從而直接影響到品質的深入優(yōu)化或改進及其“品管圈”活動的成效。例如，滿意度在“品管圈”活動前后的對比時，直接以差異下結論，缺乏滿意度差異的統(tǒng)計學檢驗；未明確交代調查對象、調查時限與調查抽樣方式及其樣本量、調查表回收率、相互比較率的大小及其可比性等；未采集服務對象人口學指標、病情、病程等數(shù)據(jù)，也未進行這些數(shù)據(jù)對于服務對象滿意度影響的綜合分析。

由于抽樣調查存在著抽樣誤差，因此在進行兩組或多組比較時，不能單單僅憑兩組或多組間相應變量的差異下結論，必須進行假設檢驗。在分析后下結論時，最好是專業(yè)結論與統(tǒng)計學結論一致，若兩者向左時，應該考慮：若差異具有統(tǒng)計學意義，而在專業(yè)上無意義，則應充分考慮專業(yè)性結論，若差異不具有統(tǒng)計學意義，而在專業(yè)上有意義，則應考慮兩組間發(fā)生率影響因素分布的可比性或增加研究樣本后進行統(tǒng)計學分析等。無論如何，應該清楚研究設計與設計實施是兩個不同的概念，科學、可行的設計必須靠相關研究與數(shù)據(jù)收集等人員實施到位，包括重視設計實施的質量控制的各個環(huán)節(jié)，才能獲得準確、可靠的研究數(shù)據(jù)。

4 角度選擇

醫(yī)療機構“品管圈”的研究角度大致可以分為兩大類：服務對象滿意角度；內部質量數(shù)據(jù)信息管理角度，即從管理者角度，依據(jù)內部管理相關數(shù)據(jù)和信息進行切入研究。例如，若從服務對象滿意度調查的角度出發(fā)，則服務對象排前兩位最不滿意的原因為：等候取藥經(jīng)歷和藥師服務態(tài)度。然而，若從內部質量數(shù)據(jù)信息角度分析，則數(shù)據(jù)錯誤和品項錯誤分別排藥房差錯分析的前兩位[11]。可見，兩者研究角度、影響因素分類方法不同，主要影響因素側重點及其性質也不一致。當然，處方調配數(shù)據(jù)錯誤和品項錯誤與服務對象滿意存在一定關聯(lián)性。

關于醫(yī)療機構內部質量數(shù)據(jù)信息，服務對象無從知曉，滿意度是服務對象針對醫(yī)療機構某一或某幾方面表征印象做出主觀性的基本判斷，即滿意與不滿意（二分法。也可以采用等級法或分值法）。因此，在“品管圈”活動的品質主要影響因素的分析中，應該明確，從內部質量數(shù)據(jù)信息管理入手與從服務對象滿意影響因素入手，查找品質的主要影響因素側重點不同，一個著重于品質影響主要客觀因素改善，另一個則是立足于服務對象主觀感受的提升，兩者殊途同歸，均是醫(yī)療機構優(yōu)化或改進品質的重要途徑，結合應用會相得益彰、內外兼修，更加全面地優(yōu)化或改進品質，提升醫(yī)療機構與服務對象的滿意度。

5 目標確定

關于“80／20”原則，應該具體事件具體分析，例如按照各因素所占比列大小排序，累計占比在 80%左右的少數(shù)因素則是少數(shù)關鍵或少數(shù)重要因素，也是優(yōu)化或改進的主要因素。但是，當構成影響某事物（件）因素較多且前幾位的因素占比不到 80%左右時，應該僅考慮取 1～3位的因素作為進一步深入研究以及優(yōu)化或改進的主要因素。

在實際工作中，許多因素對于研究對象的影響大小難以在研究前進行量化估計或簡單地計算出各個因素對于研究對象影響的構成比，需要進行深入的研究。例如采用多因素分析等方法，方能確定各個因素對于研究對象影響的大小，并且進行各個因素間影響大小的（標準化）比較。這時，方能夠確定“品管圈”下一步優(yōu)化或改進的關鍵、重要因素。

另外，關于各個因素的占比分析與進入主要影響因素行列的因素數(shù)量有一定關系，即數(shù)量越多，則各個因素的占比則可能越小，所謂 20%的關鍵因素數(shù)量就可能越多。反之，則可能越少。通過主觀法——魚刺圖，僅能進行影響因素的基本分類與列舉，無法進行深入分析而引入客觀法，例如數(shù)理統(tǒng)計方法則可以克服主觀法的不足，兩者相互配合就能取得較好的分析效果，即通過主觀法分析并列舉研究對象的影響因素，然后通過調查研究收集數(shù)據(jù)與信息進行深入的分析，不但可以確定具有專業(yè)意義的主要影響因素，而且也可以確定具有統(tǒng)計學意義的影響因素及其影響的大小。然后，針對主要影響因素，研究優(yōu)化或改進的對策并且付諸實施，以取得良好“品管圈”活動的成效。

有作者[12]報告，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)。其中，“改善重點”為主要因素的累積百分比；圈能力依據(jù)“自行能解決”、“需要一個部門配合”和“需要多個部門配合”分別賦予1、3、5分，5分為滿分值，即100%。這樣，運用上述公式，人們就可以估計“品管圈”活動目標值。

但是，應該明確，改善重點僅僅是重要因素的累積百分比，隨時空及構成全部影響因素變化而變化；目標的設定應該綜合考慮。差別有意義：①設定在專業(yè)和管理上具有意義優(yōu)化或改進目標，例如提升或降低 15%～20%。②可及性：經(jīng)相關部門及其人員共同努力能夠企及的目標。③可核查性：目標應清晰明確，便于核查評估。④時限性：在一定的時限內必須完成并進行成效評估，這主要由不同實務的優(yōu)化或改進周期決定。

6 其他

注意正確看待構成比在“品管圈”活動中的作用。有作者報告[12]，應用“品管圈”活動降低門診處方調配差錯，改善前后處方調配差錯構成比不具有統(tǒng)計學意義（根據(jù)文中數(shù)據(jù)使用Fisher's Exact Test假設檢驗，P=0.145）。但是，各錯誤分項數(shù)及其錯誤項合計數(shù)分別與改善前相比，均有不同程度下降。但是，若從品項錯誤+數(shù)量錯誤看，改善前后兩者所占比重合計分別為86.64%和88.35%。因此，若開展第二輪“品管圈”活動，利用柏拉圖（排列圖）確定主要因素，將仍然為品項錯誤和數(shù)量錯誤，這是由構成比的統(tǒng)計學性質所決定（構成比用來描述一事物內部各組成部分所占的比重或分布，常用百分數(shù)表示。），并不表示第一輪“品管圈”活動未取得成效。因此，“品管圈”活動前后成效比較不能看構成比或柏拉圖，應該分析各錯誤分項數(shù)及其錯誤項合計數(shù)在改善前后變化的情況，才能得出正確的結論。

；

[1]夏家愛,單春劍,李培培.“品管圈”活動在提升產科健康教育滿意度中的效果分析[J].中國誤診學雜志, 2010,10(29):7086.

[2]江美齊,鐘 勁.“品管圈”活動在提升骨科功能鍛煉滿意度的效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(50:216-218.

[3]林 燕,張春燕,林海茹,等.“品管圈”在骨科患者出院指導質量改進中的作用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20(ll):1116-1117.

[4]王瑞云,陳 林,田云珍.品管圈活動對提高住院患者滿意度的效果觀察[J].護理與康復,2012,11(12):1157-1159.

[5]朱衛(wèi)星,?；荻Y,林秀青,等.品管圈活動在縮短患者候藥時間的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2012,l9(31):159-161.

[6]趙 紅.品管圈活動在提高腹膜透析患者生活滿意度的應用[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(2):263-264.

[7]趙捷宇,陳利華,孔 妍,等.品管圈用于改善門診患者滿意度的實踐[J].藥品評價,2012,9(23):10-14.

[8]林見敏,費 鳳,英陳輝鳳.品管圈在提升檢驗科門診窗口滿意度的分析[J].人力資源管理,2011,(5):180-182.

[9]秀 芳.品管圈活動對住院病人護理工作滿意度的影響[J].全科護理,2011,9(4)下旬版:1089-1090.

[10]馬春運.品管圈用于產房護理質量持續(xù)改進的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(13):90.

[11]徐 萍,朱文韜,李 立,等.利用“品管圈”提高門診患者對藥房滿意度的探討[J].中國醫(yī)院 2010,14(7):63-65.

[12]許巧巧,邵希躍,謝戌穎,等.“品管圈”在提升門診藥房醫(yī)療服務品質中的應用[J].海峽藥學,2012,24(11):284-286.