沈玉芹，王樂民同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

關(guān)于慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的思考

沈玉芹，王樂民
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦。但是，目前仍然存在一些問題值得思考，文中對于不參照心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開具運(yùn)動(dòng)處方、提高患者的依從性、不同運(yùn)動(dòng)方案的效果以及心臟康復(fù)的推進(jìn)作了闡述。

心力衰竭；運(yùn)動(dòng)；康復(fù)

經(jīng)過30多年的研究，慢性心力衰竭從曾經(jīng)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌證，到如今2013美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦[1]，也就是說只要慢性心力衰竭患者適合運(yùn)動(dòng)康復(fù)，醫(yī)師必須給此類患者開具運(yùn)動(dòng)處方，因此，給我們醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)。歐美國家由物理治療師開具運(yùn)動(dòng)處方，日本同樣如此。而目前在我國開展慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的醫(yī)院中，運(yùn)動(dòng)處方大多是心內(nèi)科醫(yī)師或康復(fù)科醫(yī)師開具，由物理治療師執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方，開辟了中國運(yùn)動(dòng)康復(fù)的模式。當(dāng)然，此種模式的誕生自有它的原因：我國目前物理治療師資源短缺，而且對心臟康復(fù)的知識掌握也存在不足。不過，我國目前的慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式較其他國家更具有優(yōu)勢，對患者更有利，包括對疾病的把握準(zhǔn)確、正確評估、治療全面、隨訪方便，可做到真正全面、系統(tǒng)地管理患者。非常高興的是，2014年9月《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識》已經(jīng)在《中華心血管病雜志》發(fā)表[2]，給大家提供了參考。但是，目前仍然存在一些問題值得大家去思考。

1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)條件不具備的情況下，開具運(yùn)動(dòng)處方

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一直被認(rèn)為評價(jià)慢性心力衰竭心肺功能、制定運(yùn)動(dòng)處方的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于儀器設(shè)備價(jià)格昂貴、醫(yī)院場地及人員條件的限制，目前僅少數(shù)醫(yī)院有此種設(shè)備，且集中在三級甲等醫(yī)院。而慢性心力衰竭患者就診醫(yī)院分布廣泛，在非具備心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)條件的情況下，是否可以開具運(yùn)動(dòng)處方？針對慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證，即紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級穩(wěn)定性心力衰竭患者，參照2011年歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會和心力衰竭協(xié)會共同發(fā)布的共識中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練禁忌證標(biāo)準(zhǔn)篩選[3]。

1.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2 d內(nèi)）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；（4）未控制的高血壓；

（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；（8）嚴(yán)重肥厚型梗阻性心肌?。唬?）急性全身性疾?。唬?0）心內(nèi)血栓。

1.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證（1）近3～5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減低；（2）低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血（＜2代謝當(dāng)量，或＜50 W）；（3）未控制的糖尿??；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。

1.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加風(fēng)險(xiǎn)（1）過去1～3 d內(nèi)體質(zhì)量增加＞1.8 kg；（2）正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；（4）NYHA心功能分級Ⅳ級；（5）休息或勞力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；（6）仰臥位時(shí)靜息心率≥100次/min；（7）先前存在合并癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力。

對于無運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證及低風(fēng)險(xiǎn)的慢性心力衰竭患者可以運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)代替心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)峰值心率及峰值代謝當(dāng)量（METs）的結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，分別以儲備心率法及峰值代謝當(dāng)量百分?jǐn)?shù)制定。儲備心率法根據(jù)Kaevonen公式：運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+（最大運(yùn)動(dòng)心率－靜息心率）×百分?jǐn)?shù)(慢性心力衰竭患者以40%～70%較安全)[2]。峰值代謝當(dāng)量百分?jǐn)?shù)可以從40%開始，逐步增加，以50%～70%較安全。

2 慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的提高

依從性差是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中普遍存在的問題。在HF-ACTION研究[4]1年隨訪中，完全依從的患者僅有38%，部分依從者14%。提高依從性的方法主要有溝通教育，醫(yī)師竭誠為患者服務(wù)并贏得患者的信賴以及建立隨訪系統(tǒng)。借助計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立一個(gè)完善的隨訪系統(tǒng)尤其重要。隨訪系統(tǒng)的建立可科學(xué)、高效率地管理患者，通過及時(shí)溝通，可提高患者對醫(yī)師的信任度，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性、持續(xù)性，并了解有無不良反應(yīng)，規(guī)范藥物治療，并可及時(shí)調(diào)整治療方案，普及運(yùn)動(dòng)康復(fù)等相關(guān)知識，提高總體治療效果及社會和經(jīng)濟(jì)效益。若條件不具備，可建立以科室為單位的隨訪系統(tǒng)，以心臟康復(fù)門診、患者俱樂部、患者教育會等形式，將患者資料納入數(shù)據(jù)庫管理。隨訪系統(tǒng)應(yīng)由臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)咨詢師、社工等人員組成。隨訪系統(tǒng)應(yīng)保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程的安全性、有效性、依從性和持續(xù)性。

3 較佳運(yùn)動(dòng)方案效果

對于不同的慢性心力衰竭患者群(性別、年齡、體型不同)，采用哪種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（低、中、高強(qiáng)度）效果較佳？何種運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率效果較佳？如何組合有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)可增加運(yùn)動(dòng)效果？針對此類問題，目前無確切的答案，需要進(jìn)一步研究。因此加強(qiáng)科研工作方能獲得更多我國慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的推進(jìn)

慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)將來必須在全醫(yī)療系統(tǒng)范圍內(nèi)研究和實(shí)施，三級醫(yī)院處于引領(lǐng)地位。但是，如何更快、更好地推進(jìn)慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，最終完成三級醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，是個(gè)復(fù)雜而艱巨的過程。涉及諸多影響因素，如醫(yī)患理念、文化教育背景、年齡、醫(yī)療單位支持度、國家醫(yī)保政策等。須不斷宣傳運(yùn)動(dòng)康復(fù)的益處，改變?nèi)藗兊挠^念，多學(xué)科合作達(dá)成共識，積累我國更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為指南制定提供依據(jù)。積極與政府部門溝通，爭取把運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入疾病管理，且把運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為質(zhì)量考核指標(biāo)之一，爭取得到國家醫(yī)保政策的支持。建立和完善慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國醫(yī)師培訓(xùn)和認(rèn)證制度，與國際接軌。

[1] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(16)：e147-e239.

[2] 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(9)：714-720.

[3] Piepoli MF，Conraads V，Corrà U，et al.Exercise training in heart failure：from theory to practice.A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation[J].Eur J Heart Fail，2011，13(4)：347-357.

[4] o'connor CM，Whellan DJ，Lee KL，et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure.HFACTION randomized controlled trial[J].JAMA，2009，301（14）：1439-1450.

Thoughts on the exercise training for rehabilitation of patients with chronic heart failure

SHEN Yuqin，WANG Lemin
Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Tongji University，Shanghai 200065，China

Exercise has been listed asⅠA recommendation in patients with chronic heart failure.But at present，there are still some problems，such as，how to make exercise prescription not by cardiopulmonary exercise test，how to improve the patients'adherence of exercise，the effects of the different programs and how to promote cardiac rehabilitation of the patients with chronic heart failure，which are elucidated in the paper.

Heart failure；Exercise；Rehabilitation

R54

A

2095-378X（2014）04-0228-02

沈玉芹（1969—），女，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

王樂民，教授；電子信箱：wanglemin2003@163.com