馮文亮，田亦非 綜述 田德祿 審校

綜述

田德祿教授治瀉經(jīng)驗(yàn)

馮文亮1，田亦非2綜述 田德祿2審校

泄瀉；脾胃病；治瀉經(jīng)驗(yàn)

田德祿，從事中醫(yī)教、研、臨床工作近50年，在中醫(yī)內(nèi)科，尤其在消化內(nèi)科臨床上形成了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和方法。在幾十年的臨床實(shí)踐中，田德祿教授積累了豐富經(jīng)驗(yàn)的泄瀉治療，療效顯著?，F(xiàn)將其治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 疾病認(rèn)識(shí)

泄瀉是一種常見(jiàn)的脾胃腸病證，一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季較為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)溏薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為特征的病證。泄與瀉在病情上有一定區(qū)別，糞出少而勢(shì)緩，若漏泄之狀者為泄；糞大出而勢(shì)直無(wú)阻，若傾瀉之狀者為瀉，然近代多泄、瀉并稱，統(tǒng)稱為泄瀉。關(guān)于這一病癥，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為是“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“饗泄”等，在漢唐時(shí)期多被稱為是“下利”，直到唐宋后期才被稱為是“泄瀉”，直至今日[1]。

2 病因病機(jī)

田老師認(rèn)為，泄瀉的病因復(fù)雜，但主要有感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)及臟腑虛弱等。主要病機(jī)是脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。此外，田老師特別指出了酒泄的病因及發(fā)病機(jī)制：酒，味甘、苦、辛、性溫、有毒，入心、肝、肺、胃經(jīng)，過(guò)量飲酒后,酒毒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷肝脾，氣血不和，痰濁內(nèi)生，氣血痰濕相互搏結(jié)，停留胃腸成飲，困遏陽(yáng)氣，脾胃運(yùn)化失司，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司，發(fā)為泄瀉。明代危亦林在《世醫(yī)得效方》中認(rèn)為，飲酒過(guò)度可損傷脾胃而引起“傷酒泄瀉”病證[2]。同時(shí)，田老師還強(qiáng)調(diào)了精神因素致病原因。正如金元脾胃家李杲認(rèn)為，情志郁而化火能資助心火，壯火食氣，損傷脾胃，其謂“火盛則乘其土位”。田老師強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代職場(chǎng)中人們工作生活精神壓力大，胃腸功能紊亂，化生濕熱，引起泄瀉[3]，并認(rèn)為泄瀉主要病變部位在脾胃大腸，發(fā)病與肝、腎等臟器密切相關(guān)，主要責(zé)之于脾，《景岳全書(shū)·泄瀉》“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。脾主運(yùn)化，脾傷則不能正常分清泌濁，而生水濕，下注大腸而成泄瀉。同時(shí)與肝腎關(guān)系密切。肝主疏泄，肝旺乘脾，或土虛木乘；“肺與大腸相表里”、“肺通調(diào)水道主治節(jié)”說(shuō)明肺與大腸在津液的輸布中起著重要作用，輸布失?？芍滦篂a。腎開(kāi)竅于二陰司二便，腎陽(yáng)不足，命門火衰，不能助脾化濕也可導(dǎo)致泄瀉?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》“二便開(kāi)合，皆腎臟之所主”。另外，泄瀉日久，濕熱久蘊(yùn)而氣陰已傷，是其常見(jiàn)病機(jī)特點(diǎn)，治療比較棘手。利濕則傷陰，而養(yǎng)陰又會(huì)礙濕，值得深入研究組方用藥。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1 水濕壅盛 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“濕盛則濡瀉”。濕邪是泄瀉的主要病因。感受寒濕、暑濕、傷濕生冷則內(nèi)生濕邪，下注大腸，影響大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)生泄瀉。田老師在治療濕邪所致的泄瀉時(shí)，以利濕為主，結(jié)合寒邪、熱邪等，多采用“化濕、分利、芳化、泄熱”等多種治法。芳香化濕用藿香、佩蘭，淡滲利濕用豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、六一散“利小便而實(shí)大便”，正如經(jīng)云“治濕不利小便，非其治也”。又云“在下者，引而竭之是也”[4]；清熱之時(shí)注重顧護(hù)脾胃用柴胡、葛根、荷葉、荷梗等升清藥，清熱燥濕用黃連、黃芩、黃柏；舌紅，苔黃厚膩者加砂仁、焦三仙。夏季，水瀉多，多用新鮮車前草30 g煎水飲，或山楂粉10 g沖服，療效很好。對(duì)寒濕泄瀉者，用周氏回生丹效佳，是芳香化濁與少量逐水藥同用之藥。

3.2 肝氣乘脾 每因精神刺激，情志不和而反復(fù)發(fā)作，腹部脹痛，瀉下溏薄，腸鳴且多矢氣，胸脅滿悶，噯氣頻頻，納少，苔薄脈弦。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，惱怒傷肝，肝失疏泄，木橫乘土，脾胃受制，運(yùn)化失常，或憂思?xì)饨Y(jié)，脾運(yùn)蹇滯，均致水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉。臨床上，久瀉之人，脾胃已傷，一有怫郁，則肝脾失和，而引發(fā)或加重泄瀉之勢(shì)。正如《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)傷食，致脾傷胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。治宜抑木扶土，方用痛瀉要方合香砂枳術(shù)丸化裁、逍遙散加減。其中痛瀉要方抑肝扶脾，香砂枳術(shù)丸健脾行氣。田老師認(rèn)為腹痛而瀉，瀉后痛減是本方之適應(yīng)證。肝主痛，脾主瀉，肝旺克土，宜瀉肝補(bǔ)土，調(diào)暢氣機(jī)。方中白芍，性苦酸、微寒，歸肝脾經(jīng)，益血斂陰、柔肝止痛。白術(shù)性味苦、甘、溫, 入脾、胃經(jīng)。《本草從新》云：“白術(shù)，甘補(bǔ)脾，溫和中，苦燥濕。本善補(bǔ)氣，同補(bǔ)血藥用，亦能補(bǔ)血。無(wú)汗能發(fā)，有汗能止。補(bǔ)脾則能進(jìn)飲食，祛勞倦，止肌熱，化癥癖。燥濕則能利小便，生津液，止泄瀉……”。砂仁、木香、陳皮、枳殼醒脾和胃調(diào)暢氣機(jī)，以利中焦運(yùn)化；防風(fēng)(風(fēng)藥) 為佐藥，勝濕助白術(shù)以止瀉，助芍藥以柔肝止痛，也驗(yàn)證了中醫(yī)“風(fēng)能勝濕止瀉，風(fēng)藥疏肝解郁行氣止痛”的理論[5]。便前腹痛如絞者，加蟲(chóng)類藥，緩急止痛。瀉久者用酸收藥，如五倍子、石榴皮、山楂等。

3.3 脾胃虛弱 素體脾虛，或飲食勞倦傷及脾胃，運(yùn)化失常，水濕下注腸中致大便稀溏，反復(fù)發(fā)作，夾見(jiàn)不消化食物，伴面色萎黃，肢倦乏力，脘腹不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌體偏胖大，脈細(xì)弱。觀當(dāng)今之社會(huì)，人們貪食肥甘厚味，辛辣炙煿，以酒為漿，易滋生痰濕，呆胃滯脾，脾胃運(yùn)化失健，傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，水谷停為濕滯而發(fā)生泄瀉，且虛弱者同時(shí)兼有肝郁、痰濕、食滯等癥。在治療上，田老師主張健脾祛濕為主。處方常用參苓白術(shù)散，兼有脾陽(yáng)不振者用溫中湯或附子理中丸溫補(bǔ)之。

3.4 寒熱錯(cuò)雜 此證多見(jiàn)于久瀉者，當(dāng)屬正氣已虛，傷食蘊(yùn)熱，脾弱胃強(qiáng)，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之證。癥見(jiàn)腹瀉，中下腹疼痛明顯，或繞臍痛，腹部喜溫喜按，每日泄瀉次數(shù)不多，或?yàn)a下清稀，瀉后痛減，伴納少神疲，體倦乏力，口干口苦，舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)滑或弦細(xì)。治宜調(diào)和脾胃，寒熱并用，用半夏瀉心湯加減，辛開(kāi)苦降，泄熱散寒。也可用連理湯化裁。久瀉不止或反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷。久病土虛木乘，肝木也傷者，用烏梅丸。一是收斂正氣，復(fù)其統(tǒng)攝之權(quán)；二是病延過(guò)久，速以斷下，收關(guān)門之功。田老師認(rèn)為此法主要用于脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，甚至虛實(shí)難分、寒熱莫辨之反復(fù)泄瀉者。治宜寒熱并用，溫清澀補(bǔ)，共奏止瀉之功[6]。

3.5 脾腎陽(yáng)虛 素體脾腎陽(yáng)虛，或陰邪內(nèi)侵制約脾腎，或久病，或年老體弱陽(yáng)氣不足，脾腎陽(yáng)虛，不能腐熟水谷，致使?jié)裥傲糇∧c中，造成大便溏稀，完谷不化。臨床特點(diǎn)為每于黎明前腸鳴腹痛便瀉，故稱五更瀉或腎瀉，瀉下清稀，瀉后即安，大便次數(shù)不多，常伴下肢及腹部畏寒，脈多沉細(xì)無(wú)力。田老師認(rèn)為太陰病中焦虛寒，自利，口不渴，舌苔白膩，脈象沉緩而弱者宜用附子理中湯，以溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾止瀉。若病及少陰，下焦陽(yáng)氣衰微，脾腎陽(yáng)虛，見(jiàn)下利清谷，口不渴，或五更泄瀉伴腰酸肢冷，宜用四神丸溫胃暖脾止瀉。正如李中梓云：“久瀉常屬下元無(wú)火，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)火生土?！彼纳裢璺街袇擒镙恰⑽逦蹲訛橹螛?biāo)之味，肉豆蔻、補(bǔ)骨脂為治本之品。陽(yáng)虛重者加溫補(bǔ)藥，如干姜、肉桂、附子等，陰寒勝者加川椒、高良姜等散寒，瀉重時(shí)加酸收或固澀藥[7]。

4 治療泄瀉選方用藥特點(diǎn)

4.1 茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾除濕止瀉 茯苓甘、淡、平，歸心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)。功善利水滲濕，健脾止瀉，寧心安神。田老治瀉用茯苓除濕而達(dá)到健脾，云苓皮祛濕之力更強(qiáng)，藥性平和，利濕而不傷正氣；白術(shù)味苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)。功專補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎?！端幮哉摗罚褐鞔箫L(fēng)頑痹，多年氣痢，心腹脹痛，破消宿食，開(kāi)胃，去痰誕，除寒熱，止下泄，主面光悅，駐顏去皯，治水腫脹滿，止嘔逆，腹內(nèi)冷痛，吐瀉不住，及胃氣虛冷痢。《本草發(fā)揮》云：脾惡濕，甘先入脾。田老用白術(shù)之甘，以益脾逐水；薏苡仁甘、淡、涼，歸脾胃肺經(jīng)。功專健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿。用于水腫、脾虛泄瀉?！侗静菥V目》:“薏苡仁，陽(yáng)明藥也，能健脾益胃，土能勝水除濕，故泄瀉用之”。田老治瀉時(shí)多用炒薏苡仁，以增強(qiáng)化濕止瀉之力[8]。

4.2 防風(fēng)、白芷勝濕止瀉 防風(fēng)辛甘性溫，《湯液本草》言為足陽(yáng)明胃足太陰脾二經(jīng)之行經(jīng)藥，有“祛風(fēng)勝濕、升清止瀉”之功用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“清氣在下，則生飧瀉”，故吳鞠通取補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)以升陽(yáng)止瀉，孫一奎止瀉取蒼術(shù)防風(fēng)湯升脾陽(yáng)而止瀉[9]；白芷味辛性溫，入肺脾胃經(jīng)，有“祛風(fēng)燥濕”之功用，主治《別錄》言其“燥濕升清，震動(dòng)陽(yáng)明之氣，固治久瀉之良劑”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇第五“濕勝則瀉”，濕邪太過(guò)，困遏陽(yáng)氣，運(yùn)化失司則為濡瀉。田老師認(rèn)為風(fēng)屬木，脾屬土，風(fēng)能勝濕，二藥屬風(fēng)藥，性味辛溫，故可用其除濕止瀉。二藥皆入脾經(jīng)，均有升陽(yáng)止瀉的作用，常用于治療泄瀉[10]。

4.3 石榴皮、五倍子澀腸止瀉 石榴皮性溫味酸澀，無(wú)毒，《本草綱目》“酸澀，溫，無(wú)毒”入大腸、腎經(jīng)，《本藥綱目》言其“止瀉痢，治下血、脫肛、崩中帶下”；五倍子《綱目》言其“酸咸平，無(wú)毒”，“治久痢，收脫肛、子腸墜下”。入肺、胃、大腸經(jīng)。田老師認(rèn)為此兩味藥屬酸收之品，能止瀉而減少大便次數(shù)，又能祛濕熱之邪，具有雙重治療作用，故能止瀉而不留邪。

4.4 三七、地榆、蒲黃治療瘀血阻絡(luò)之久瀉 三七粉性溫，味甘微苦，歸肝胃大腸經(jīng)，有“止血散瘀”功用?！赌鹃痹陆狻贰昂蜖I(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”；地榆性寒味苦酸，入肝、大腸經(jīng)，有涼血止血，清熱解毒之效果?！端幮哉摗费云洹爸寡∥g膿”?，F(xiàn)代藥理研究有止血作用。可使出血時(shí)間縮短，血管收縮；蒲黃，性味甘辛，涼。《本草經(jīng)疏》：“入手少陰、太陽(yáng)、太陰，足陽(yáng)明、厥陰”。有涼血止血，活血消瘀之功。田老師認(rèn)為，泄瀉日久，久病入絡(luò)，必有瘀血，血瘀腸絡(luò)，經(jīng)久不愈，辨證施治常選用行氣活血化瘀之品[11]，如三七、地榆、蒲黃等，或方選血府逐瘀湯化裁，常能收效，待陳瘀得散，正氣轉(zhuǎn)蘇，則改用益氣健脾、培元固本之法善后。

5 驗(yàn) 案

患者，女，40歲，2013-06-06初診：腹瀉多年。患者自幼緊張后腹瀉，大便稀溏。近來(lái)腹瀉加重，伴腹痛，大便日行5次，呈稀水樣，脘腹作脹，腸鳴，痛則作泄，瀉后痛緩。平素胸悶脅脹，面色少華，周身乏力，月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。結(jié)腸鏡提示正常。診斷：泄瀉(肝脾不和，脾虛肝郁)。治法：抑肝扶脾。方藥：柴胡10 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，全當(dāng)歸12 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，焦三仙各10 g，豬茯苓各10 g，百合20 g，烏藥10 g，石榴皮12 g，烏梅6 g，砂仁3 g，木香10 g，炒枳殼10 g。七劑，水煎溫服。

2013-06-13，復(fù)診：服上方后大便次數(shù)減少，日行1～2次，偏稀，偶見(jiàn)成形便，腹痛消失，乏力改善，舌淡紅，苔薄黃，脈滑略沉。效果顯著，布法同前，去柴胡、豬茯苓、當(dāng)歸、石榴皮、烏梅、砂仁、木香、炒枳殼。加薄荷6 g，青蒿10 g，絲瓜絡(luò)10 g，靈芝20 g，制香附10 g。七劑，水煎溫服。

中醫(yī)認(rèn)為，“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；脾責(zé)之虛，肝責(zé)之實(shí)，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！北纠篂a多年，久瀉之體，本次泄瀉加重，腹瀉伴腹痛，瀉后痛減，兼胸悶脅脹，面色少華，周身乏力，脈細(xì)滑，皆屬肝郁氣滯、肝氣犯脾之證，肝郁脾虛之證。治當(dāng)疏肝扶脾，兼以澀腸止瀉。方用柴胡疏肝散百合烏藥湯化裁。其中柴胡疏肝散疏肝解郁，抑木扶土；患者久瀉多虛，百合、烏藥益氣補(bǔ)虛；石榴皮、烏梅澀腸治久??；焦三仙、砂仁健脾助運(yùn)化；豬茯苓淡滲利濕，以利小便，實(shí)大便。方藥對(duì)癥，泄瀉遂止，諸癥消失。

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(2014-03-15收稿 2014-05-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

馮文亮，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: wenliang1316@sohu.com

1. 100029，北京北亞醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科；2. 100700，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

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