鄒春華，謝勇久，王 繹，明 華，黃濤金，林 爭

骨骼病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細胞白血病1例

鄒春華，謝勇久，王 繹，明 華，黃濤金，林 爭

急性淋巴細胞白血??；骨骼病變

1 病例報告

患者，男，33歲，因全身多處游走性疼痛于2012-11行X線片及CT檢查，提示頸椎、肱骨、髂骨、股骨骨質(zhì)破壞，股骨頭見小囊狀骨質(zhì)破壞( 圖1)。以多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)收入我科。骨髓穿刺涂片檢查考慮為急性淋巴細胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)。組織化學染色提示：過氧化物酶陰性，糖原染色陽性，糖原原始細胞積分高，醋酸萘酚酯酶染色陰性。流式細胞學檢查：主要可見原始細胞群、成熟淋巴細胞群和粒系細胞群，原始細胞約占有核細胞32%,表達CD34、HLA-DR、CD19、CD10和CD13(部分陽性),少數(shù)細胞表達CD20、CD38，不表達cIgM、cCG79a,不表達cCD3、CD5、CD33和cMP0。骨髓活檢：有核細胞核脂肪比值為2∶1,部分為中等偏小幼稚細胞。基因檢測提示BCR-ABL融合基因陽性。綜合診斷為B淋巴細胞系急性淋巴細胞性白血病L2(B-ALL-L2)。給予長春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺和潑尼松聯(lián)合進行誘導緩解治療，化療方案6周期，預防性鞘內(nèi)注射甲氨喋呤6次，最后一次化療完成于2013-05。轉(zhuǎn)入維持治療(甲氨喋呤和巰嘌呤與潑尼松和長春新堿交替治療)。期間于2013-01骨髓穿刺檢查僅見3%幼稚淋巴細胞，評估為緩解。2013-05骨髓穿刺檢查僅見1%幼稚淋巴細胞，評估為緩解。治療過程中患者游走性疼痛癥狀減輕，PTH 2610 ng/L ,血鈣 2121 mmol/L。2013-05 CT檢查仍示胸椎多個椎體融骨性骨質(zhì)破壞。2013-07患者雙側髖關節(jié)疼痛，逐漸加重，給予膦酸鹽類藥物治療?；颊唛_始口服伊馬替尼。2013-08再次復查CT仍示雙側髂骨及股骨骨質(zhì)破壞(圖2)。繼續(xù)止痛及膦酸鹽類藥物治療，患者疼痛癥狀減輕。2014-04患者骨髓檢查呈示緩解。

圖1 骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人急性淋巴細胞白血病治療前影像

2 討 論

ALL是常見的惡性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病多為幼兒及青年。在成年急性白血病占15%～25%。成年ALL患者生物學特征多樣，臨床異質(zhì)性大[1]。增生的白血病細胞過氧化酶染色陰性 ,非特異性酯酶染色陰性，糖原染色陽性顆粒呈紅色粗粒狀或彌漫狀。2008世界衛(wèi)生組織將ALL歸入前體淋巴細胞腫瘤并且進行了新的以分子生物學及遺傳學為基礎的分類[2]。60%以上的急性淋巴細胞白血病存在遺傳學異常，更多的患者具有能夠檢測的分子生物學及分子遺傳學異常[3]。成人ALL以多發(fā)骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床主要表現(xiàn)的少有報道。本例發(fā)病時無出血，無肝、脾、淋巴結腫大等急性白血病的典型癥狀和體征，血常規(guī)無明顯異常,而以多發(fā)骨骼病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，故被誤診為MM。MM除相關靶器官損害外，骨髓中單克隆漿細胞比例≥10%和(或)組織活檢證明有漿細胞瘤，另血清和(或)尿出現(xiàn)單克隆M蛋白，有利于鑒別診斷[4]。本例骨損害發(fā)生在末梢血液改變之前,而骨痛作為白血病的首發(fā)癥狀，因此X 線骨骼檢查作為輔助診斷，及時行骨髓穿刺檢有助于明確診斷。

圖2 骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人急性淋巴細胞白血病治療10個月后影像

白血病細胞多在紅髓豐富的部位增殖 ,故病變多發(fā)生在顱骨、 胸骨、 脊柱、 髂骨等處。當白血病細胞在骨髓腔內(nèi)異常增生、骨膜下浸潤時均可引起骨痛，X 線檢查顯示病變呈斑點狀、篩孔狀以至蟲蝕狀改變[5,6]。目前引起骨壞死確切發(fā)病機制尚不清楚，ALL可能通過多種機制造成的骨代謝損傷、骨骼病變，尚需進一步探索[7,8]。

雙膦酸鹽具有抗骨吸收作用，已廣泛用于癌性骨轉(zhuǎn)移及多發(fā)性骨髓瘤骨病等的治療[9]。20例ALL并發(fā)骨壞死患者經(jīng)唑來膦酸(zoledronic acid)治療13個月，5例疼痛完全消失，10例只有不定期疼痛，說明唑來膦酸有很好的耐受性和緩解疼痛作用[10]。文獻[11]表明，雙膦酸鹽類藥物可能會減輕骨壞死相關的疼痛及延緩患者運動功能喪失，該研究也顯示ALL伴有骨質(zhì)破壞的患者，無需外科干預，治療原發(fā)病后其骨痛即可緩解。本例以骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人ALL，經(jīng)對原發(fā)病化學藥物治療及相關癥狀的對癥治療，患者骨痛緩解，但CT檢查顯示骨質(zhì)破壞影像并無明顯改變。不能除外治療過程中皮質(zhì)激素對ALL骨質(zhì)破壞起促進作用。

關于ALL骨骼疾病的預后大多在兒童患者中開展，但結果令人失望，在成人ALL則鮮有報道，其預后尚不清楚。骨骼疾病在成人ALL患者是否為獨立預后因素，與緩解率、持續(xù)緩解期、總體生存率是否相關尚不明了。

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(2014-04-25收稿 2014-06-10修回)

(責任編輯 武建虎)

鄒春華，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail: zouchun_hua@163.com

610041, 武警四川總隊成都醫(yī)院血液腫瘤科

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