于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)巨大壓瘡43例

于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

壓瘡；局部轉(zhuǎn)移皮瓣

骶尾部及坐骨結(jié)節(jié)等部位是長(zhǎng)期臥床和截癱患者發(fā)生壓瘡的常見(jiàn)部位，由于局部解剖的特點(diǎn)、失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素，傷口創(chuàng)面常年不愈，反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。患者呈持續(xù)性消耗狀態(tài)，嚴(yán)重者可危及生命。修復(fù)壓瘡的手術(shù)方法很多，筆者根據(jù)患者的不同情況及病情，采取不同皮瓣修復(fù)壓瘡43例，療效較為滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-10至2013-02我科收治壓瘡43例，均在外院經(jīng)過(guò)正規(guī)換藥、抗炎等非手術(shù)治療無(wú)效，且創(chuàng)面不斷增大，其中截癱患者31例，非截癱病12例；男32例、女8例，年齡27～69歲；骶尾部壓瘡11例，坐骨結(jié)節(jié)壓瘡16例(雙側(cè)2例)，大轉(zhuǎn)子壓瘡6例，跟骨結(jié)節(jié)壓瘡8例，壓瘡面積為2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。

1.2 治療方法 根據(jù)壓瘡發(fā)生不同部位采用5種手術(shù)方法進(jìn)行治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 給予創(chuàng)面清創(chuàng)換藥1/d;對(duì)于嚴(yán)重惡臭、肌肉腐爛創(chuàng)面，先行擴(kuò)創(chuàng)，然后用VSD負(fù)壓引流裝置處理1周[1]。當(dāng)創(chuàng)面周圍無(wú)紅腫、分泌物明顯減少，各項(xiàng)化驗(yàn)常規(guī)基本正常時(shí)，擇期手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)式選擇 對(duì)于非截癱患者選擇全身麻醉、硬膜外、神經(jīng)阻滯等麻醉進(jìn)行手術(shù)；而截癱患者手術(shù)可在無(wú)麻醉下進(jìn)行，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者緊張情緒，但須進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)中要切除皮緣瘢痕及水腫肉芽至正常組織，這類患者大都病程較長(zhǎng)，潰瘍深部往往有部分骨質(zhì)破壞壞死，需咬除部分壞死骨質(zhì)至出血，反復(fù)用過(guò)氧化氫、無(wú)菌生理鹽水及碘伏沖洗。

1.2.2.1 帶血管蒂股前外側(cè)肌皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面大小，按股前外側(cè)肌肌皮瓣設(shè)計(jì)原則[2]，在髂前上棘(A點(diǎn))與髕骨外上緣(B點(diǎn))間作一連線，從腹股溝韌帶中點(diǎn)(C點(diǎn))向AB連線中點(diǎn)畫線相交于D點(diǎn)，則弧形連線CDB線下2/3為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影。根據(jù)所需皮瓣的形狀和大小，按設(shè)計(jì)線做皮緣近側(cè)切口，顯露股外側(cè)肌和闊筋膜張肌的毗鄰關(guān)系，將皮緣與髂脛束及股外側(cè)肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動(dòng)使皮下與筋膜分離[1]。解剖股直肌股外側(cè)肌間肌間隙，順股直肌股外側(cè)肌間隙在股中間肌淺面找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，循降支向遠(yuǎn)端分離，切斷部分股外側(cè)肌肌束。形成島狀皮瓣后，分離股直肌、股內(nèi)側(cè)肌等深層肌間隙，在肌間隙與潰瘍處做一寬松隧道(妥善保護(hù)股動(dòng)脈和神經(jīng))。將已切取的帶血管蒂股前外側(cè)肌肌皮瓣自隧道引至潰瘍面。用肌肉填塞壓瘡切除后所形成的空腔，縫合傷口。放置引流條，術(shù)后2周拆線。供區(qū)創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片，以免肌肉大量滲出物積聚皮下影響植皮成活。術(shù)后石膏托固3周。適應(yīng)證：坐骨結(jié)節(jié)壓瘡面積大，腔較深的創(chuàng)面。

1.2.2.2 V-Y推進(jìn)皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面情況在大腿后側(cè)設(shè)計(jì)V-Y推進(jìn)皮瓣，按標(biāo)記線依次切開(kāi)皮膚皮下，達(dá)滿意后，縫合傷口。放置引流條，術(shù)后2周拆線。適應(yīng)證：坐骨結(jié)節(jié)、骶尾部、大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面小且腔較淺的壓瘡。

1.2.2.3 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)皮瓣，按標(biāo)記線依次切開(kāi)皮膚皮下，達(dá)滿意后，旋轉(zhuǎn)皮瓣，逐層縫合，不留死腔，剩余創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片植皮[3]。傷口放置引流條，術(shù)后2周拆線。適應(yīng)證：骶尾部、大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面稍大，腔較淺的壓瘡。

1.2.2.4 攜帶股二頭肌V-Y推進(jìn)皮瓣 按股二頭肌皮瓣設(shè)計(jì)原則，根據(jù)創(chuàng)面情況在大腿后側(cè)設(shè)計(jì)股二頭肌V-Y推進(jìn)肌皮瓣，按標(biāo)記線依次切開(kāi)皮膚皮下，顯露股二頭肌將皮緣與股二頭肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動(dòng)使皮下與筋膜分離[4]。達(dá)滿意后，逐層縫合創(chuàng)面。傷口放置引流條，術(shù)后2周拆線。適應(yīng)證：坐骨結(jié)節(jié)腔深需要肌肉填塞及壓瘡面積較小創(chuàng)面。

1.2.2.5 帶血管蒂外踝后皮瓣 徹底清創(chuàng)，根據(jù)患肢皮膚缺損面積，設(shè)計(jì)并切取同側(cè)帶血管蒂外踝后皮瓣，在外踝與跟腱連線的中點(diǎn)縱行切開(kāi)皮膚，在淺筋膜深層解剖出小隱靜脈及腓腸神經(jīng)并拉向內(nèi)側(cè)，把腓骨長(zhǎng)短肌拉向外側(cè)，在腓骨后緣找出跟外側(cè)血管并向近端游離適合長(zhǎng)度，順行轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面處并覆蓋之。剩余創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片植皮。傷口放置引流條，術(shù)后石膏托固2周，去石膏后行下肢功能鍛煉。適應(yīng)證：跟骨結(jié)節(jié)壓瘡骨外露創(chuàng)面，此皮瓣血運(yùn)好，可就近轉(zhuǎn)移。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)正常，皮瓣與周圍組織愈合良好，壓瘡面完全消失，皮瓣質(zhì)地良好，外觀滿意。供區(qū)植皮完好，功能正常。(2)部分治愈：轉(zhuǎn)移皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，潰瘍面殘留，需加強(qiáng)換藥消除創(chuàng)面。供區(qū)植皮愈合良好，功能正常。(3)失?。恨D(zhuǎn)移皮瓣完全或大部分壞死，潰瘍面大部分殘留或擴(kuò)大，需再次行皮瓣或其他治療，供區(qū)植皮愈合良好。

1.4 結(jié)果 43例壓瘡患者中，切取皮瓣面積范圍2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。各術(shù)式應(yīng)用例數(shù)分別為：帶血管蒂股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡13例，V-Y推進(jìn)皮瓣9例，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣18例，攜帶股二頭肌V-Y推進(jìn)皮瓣2例，帶血管蒂外踝后皮瓣1例。治愈40例；部分治愈3例，其中骶尾部壓瘡2例，跟骨結(jié)節(jié)壓瘡1例，均由于皮瓣蒂部縫合過(guò)緊導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥，壞死區(qū)4周內(nèi)愈合。

2 討 論

壓瘡是中樞系統(tǒng)損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于患者呈持續(xù)性消耗狀態(tài)，嚴(yán)重者可危及生命，而且這類患者往往長(zhǎng)期臥床，局部肌肉等軟組織不豐富，骨質(zhì)突起，壓迫刺激，加之創(chuàng)面慢性感染、低蛋白血癥等不良因素，創(chuàng)面非手術(shù)治療治愈率低且病程漫長(zhǎng)，故對(duì)壓瘡創(chuàng)面的早期覆蓋至關(guān)重要。壓瘡的常見(jiàn)部位有坐骨結(jié)節(jié)、骶尾部、大轉(zhuǎn)子、髂前上棘和跟骨結(jié)節(jié)等。坐骨結(jié)節(jié)部位因存在滑囊，發(fā)生壓瘡時(shí)整個(gè)滑囊易受累，導(dǎo)致瘡口范圍大于皮膚壞死區(qū)，具有“口小、底大、腔深”的特點(diǎn)，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。大轉(zhuǎn)子、髂前上棘部位相對(duì)皮膚稍松弛，骶尾部、跟骨結(jié)節(jié)部位因局部肌肉不豐富，皮下就是腱性組織，一旦形成壓瘡傷口很難愈合。對(duì)于創(chuàng)面較小可以加強(qiáng)換藥、減少壓迫等對(duì)癥處理，創(chuàng)面愈合較快；而創(chuàng)面大的壓瘡多需要手術(shù)治療，要徹底切除壓瘡及其周圍瘢痕組織，切除坐骨結(jié)節(jié)滑囊和周圍壞死筋膜，用骨鑿鑿平坐骨結(jié)節(jié)骨突，腔道予以切開(kāi)或用肌瓣填塞封閉，能有效防止因積血液而并發(fā)感染。手術(shù)主要有擴(kuò)創(chuàng)植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等。手術(shù)原則：能植皮不轉(zhuǎn)移皮瓣，能局部轉(zhuǎn)移皮瓣不帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，能帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣不游離皮瓣。坐骨結(jié)節(jié)、骶尾部、大轉(zhuǎn)子壓瘡及跟骨壓瘡修復(fù)方法主要有：帶血管蒂股前外側(cè)肌肌皮瓣、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣、攜帶股二頭肌V-Y推進(jìn)皮瓣、帶血管蒂外踝后皮瓣、臀大肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、帶血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣、帶血管蒂足背皮瓣等。本組病例采用的皮瓣有如下特點(diǎn)：(1)可根據(jù)不同壓瘡創(chuàng)面及創(chuàng)面大小來(lái)選擇皮瓣類型；(2)血管解剖恒定，如果熟悉局部解剖則易于切取；(3)血供豐富，可供切取的組織瓣面積大，組織量充足，適用于感染創(chuàng)面，尤其是較大面積壓瘡潰瘍。

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(2014-04-21收稿 2014-08-05修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

于振聲，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail：yuzhensheng_2013@163.com

450052鄭州， 武警河南總隊(duì)醫(yī)院骨科

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