李茹清，宋蘇芹

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，江蘇 新沂 221400）

慢性病是以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病4類疾病為代表的慢性非傳染性疾病總稱。慢性病給全球造成極大的疾病負擔，成為危害健康和死亡的重要原因。據(jù)2008年調(diào)查結(jié)果，我國慢性病確診患者2.6億，患病率高達20%，占國人死亡構(gòu)成80%以上，慢性病造成的疾病負擔在衛(wèi)生總費用中的比例也從1990年的47.4%上升到2008年的70%，已成為嚴重危害我國公眾健康的公共衛(wèi)生問題[1]。

1 系統(tǒng)生物學與4P醫(yī)學

由基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學和代謝組學與生物信息組學共同構(gòu)成系統(tǒng)生物學，建立了從分子、細胞到器官、生物整體的網(wǎng)絡研究系統(tǒng)，從根本上改變了傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式。可以預測發(fā)生疾病的可能性和在未病時給予恰當?shù)闹委煼桨?，在基因水平上實現(xiàn)預測、預防和治療個體化。在系統(tǒng)生物學的基礎上，重視病人的參與意識，形成新的醫(yī)學實踐模式—4P醫(yī)學(4P medicine)[2]。4P醫(yī)學概念由生物學家Leroy Hood首次提出此概念[2,3]，由預測(Predictive)、預防(Preventive)、個體化(Persona1ized)和參與(Participatory)的首個字母縮寫組成。

不良的生活方式是慢性病發(fā)病率增高的主要原因。傳統(tǒng)的營養(yǎng)學在營養(yǎng)與疾病方面做了大量的研究和臨床實踐，對營養(yǎng)素缺乏引起的疾病的預防重于治療已得到共識和實踐。如地方性甲狀腺腫、克山病、缺鐵性貧血等疾病有效防治策略和居民膳食指南的推廣等，對改善群體營養(yǎng)狀態(tài)和疾病預防起了重要作用。但這些來自于群體研究的結(jié)果，不能體現(xiàn)時代醫(yī)學發(fā)展水平和滿足慢性病防控的要求，不能體現(xiàn)4P醫(yī)學的精髓—預測、預防、個體化和參與性[4]。4P營養(yǎng)學(4P nutrition)是4P醫(yī)學理念在臨床營養(yǎng)實踐中的延伸。與其他醫(yī)學一樣，預測、預防、個體化和參與性體現(xiàn)了臨床營養(yǎng)學在防治慢性病的未來發(fā)展方向。

2 4P營養(yǎng)學在慢性病防治的應用

2.1 預測

在慢性病長期的病理演變過程中，系統(tǒng)生物學為慢性病的預測提供了可能?；趥€體的DNA和蛋白表達差異，利用系統(tǒng)生物學方法從個體的基因、血液、細胞等提取鑒定與疾病相關的標記物，再結(jié)合個體及家族史等資料，預測可能出現(xiàn)的疾病和患病概率。如血液中有來自50多個不同器官所分泌的蛋白質(zhì)，構(gòu)成了分子指紋圖譜，因而使血液成為健康與疾病的觀察窗。

以分子遺傳檢測為核心技術的分子醫(yī)學是將慢性病防控的關口前移的重要技術支撐手段。近年來，人類基因組學取得的巨大研究成果，利用已知的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）和基因表達譜分析，可對慢性病相關的易感性和高風險基因多態(tài)性檢測，將其作為篩查慢性病病因和個體化、分子靶向防治的重要參考指標[5]。通過系統(tǒng)生物學測定所特有的生物標記物以評估發(fā)生疾病的可能性，在患病前設計恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

2.2 預防

均衡的營養(yǎng)對機體的生長與發(fā)育、健康與預防疾病的發(fā)生至關重要。為此，世界大部分國家政府定期公布居民膳食指南及膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs），倡導通過健康的生活方式預防疾病。人們不再僅僅關注食物中的熱量，而更多地發(fā)現(xiàn)食物中的化學物質(zhì)，尤其是那些能夠防止、緩解或治療疾病的復雜混合物。某些營養(yǎng)素可以通過基因調(diào)節(jié)，具有良好的抗癌和抗突變能力，如膳食纖維、益生菌、抗氧化成分及微量元素。肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、痛風、癌癥等，均受飲食與生活方式的影響。單核苷酸多態(tài)性為研究營養(yǎng)在人類健康和疾病中的作用，以及何為最佳食物，提供了強大的工具[6]。而針對性地制訂預防措施，實施基因生物的干預與治療，對慢性病的預防將起到事半功倍的效果。

我國慢性病管理正處在從“知”到“行”的過渡階段，慢病防控意識逐年增強，隨之產(chǎn)生的是對行之有效的慢性病防治策略的強烈需求。將慢性病的重點從治療階段前移至預測和預防，從病人向健康人的轉(zhuǎn)移，這正是4P營養(yǎng)學在實踐中的體現(xiàn)。如對易患個體進行乳腺癌遺傳特定基因檢測，并給予恰當?shù)母深A，則乳腺癌的發(fā)生機會將從 40%降至 5%[4]。國際、國內(nèi)成功經(jīng)驗表明，慢性病是可以預防和控制的，且預防效果顯著。研究顯示[7]，80%的冠心病和90%的2 型糖尿病、1/3 的癌癥可通過控煙、健康飲食、維持正常體重和適宜鍛煉等而得到較好預防。

分子生物學技術及基因工程的發(fā)展,正在對人類食物及臨床營養(yǎng)學發(fā)生深刻的影響,其中CDNA、DNA重組、轉(zhuǎn)染、轉(zhuǎn)基因技術及基因治療等技術已廣泛應用于臨床營養(yǎng)研究的各個領域并正對臨床營養(yǎng)的實踐中起著重要作用[5]。

2.3 個體化

個體化營養(yǎng)治療基于基因、蛋白質(zhì)和遺傳等組學研究，對營養(yǎng)相關性疾病的預防和治療進行微調(diào)控。研究不同營養(yǎng)素對不同個體的益處與危險，以指導慢性病治療[8]。Joost[9]等將個體化營養(yǎng)稱之為以基因為基礎的營養(yǎng)，將基因分型與特定營養(yǎng)素相結(jié)合，以提高營養(yǎng)相關性慢性疾病的預防效果。

利用分子遺傳檢測技術對慢性病相關的易感和高風險基因多態(tài)性檢測，發(fā)現(xiàn)個體相關特有基因變化，將其作為篩查慢病個體化、靶向防治的重要參考指標[5]。如：病人的分級；合理的治療方案；有效的藥物；開發(fā)藥物治療新的生物靶點；減少臨床驗證的治療時間、費用和失敗率等。

2.4 參與

當今社會發(fā)展要求醫(yī)患更多的參與醫(yī)學。參與是指病人在健康服務中被告知和主動參與，與醫(yī)務人員共同參與慢性疾病的預測、預防和個性化的治療。定期接受健康教育、隨訪、治療，改變不良的生活方式等，對慢性病的防治有重要的意義。

與其他藥物治療相比，營養(yǎng)治療更重視醫(yī)務人員、病人和家屬的參與。慢性病的治療整個過程必須有病人及家屬的身體力行的生活方式的改變。

通過數(shù)十年防治慢性病的實踐，最終明確了社會政治經(jīng)濟等因素才是慢性病廣泛流行的最主要影響因素。以制定切實可行的政策為突破口，重視社會環(huán)境的改善，實施人群綜合干預措施，防治結(jié)合，才能取得良好效果。

3 總結(jié)

隨著人民生活水平的提高，由營養(yǎng)不平衡引發(fā)的慢性非傳染性疾病呈高發(fā)態(tài)勢，仍延續(xù)傳統(tǒng)的醫(yī)學模式來防控慢性病值得深思。與發(fā)達國家相比，我國腦血管病的死亡率較歐美國家高4～5倍，較日本高3.5倍；呼吸系統(tǒng)疾病死亡率是歐美國家的5～6倍；糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%，人數(shù)已達9240萬人和1.45億人；惡性腫瘤和心血管疾病死亡率則接近歐美國家水平。然而令人擔憂的是，造成慢性病的危險因素遠未得到有效遏制[10]。超重和肥胖持續(xù)增加、腰圍增長速度世界第一、運動場地和出行方式的改變導致活動量減少等等，都預示著我國慢性病防控局勢嚴峻。

4P營養(yǎng)學理念為防治慢性病提供了一種新的方法論，對疾病的預測、預防、個性化及參與的4P醫(yī)學模式，必將促進人類健康水平。但目前4P營養(yǎng)學的兩個核心，即預測性和個體化，在人類的應用遠較實驗室復雜。如何將實驗研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床治療，還有待于進一步在臨床實踐中探究。社會的進步，醫(yī)學模式的改變，將不斷影響醫(yī)學實踐活動中病人和家屬參與的深度與方式。相信在未來，4P營養(yǎng)學的理念在慢性病的防治中，一定會得到更廣泛的認知與實踐。

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