付譯節(jié)，李 輝

（1．四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心，四川 瀘州 646000；2.成都大學醫(yī)護學院，四川 成都 610106）

當前中國人口老齡化趨勢日益嚴重，社會經(jīng)濟發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)，其中之一就是老年人醫(yī)療需求問題。就醫(yī)院而言，老年患者占住院患者總數(shù)的 60%左右，且高齡住院患者數(shù)量不斷增加。由于老年人生理機能日益衰退，所以容易出現(xiàn)機體功能障礙、思維紊亂、記憶力減退、行動遲緩、感覺遲鈍、視力下降及疾病遷延等，上述因素構成了影響老年患者住院期間安全的危險因素。另外，臨床工作繁雜，老年患者住院安全問題往往被忽視，從而引致嚴重后果。為此，綜合各方面因素，自行設計《老年患者住院安全危險因素評估表》（以下簡稱評估表），對住院老年患者進行評估、跟蹤，防患未然，加強安全保障，提高老年醫(yī)療質量。

1 評估表的設計及組成

老年患者住院安全涵蓋生理、心理、社會及精神等多方面，影響因素多樣化，涉及醫(yī)方、患方、陪護方。綜合考慮上述各方面情況，評估表設計主要由基本信息和評估項目兩部分組成。其中，基本信息部分包括：住院科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、民族、支付方式及醫(yī)療診斷等。評估項目包括危險類型和危險因素兩大方面。

危險類型意在提出潛藏的危險因素所屬分類及項目，與之對應便是在具體醫(yī)護工作中應當預防的相關問題。危險類型包括：(1)機械性損傷：a.跌倒、墜床、撞傷；b.誤吸、誤食、窒息。(2)物理性損傷：a.醫(yī)療設備管理或使用不當；b.醫(yī)療過度或不當。(3)化學性損傷：a.藥源性；b.過敏史。(4)生物性損傷：a.醫(yī)院獲得性感染；b.昆蟲叮咬。(5)社會心理損傷：a.醫(yī)方因素；b.患方因素；c.社會因素[1]。

危險因素是可能造成危險的直接原因，在臨床工作中應當重點防范。如：機械性損傷可能由環(huán)境因素、生理因素、病理因素及醫(yī)源性因素等造成。物理性損傷涉及具有一定危險的醫(yī)療設備或藥品，如氣體、消毒、麻醉鎮(zhèn)靜設備的管理不善和使用不當；也包括冷熱療、排泄療法、電療、艾薰等治療過度或不當造成損傷?；瘜W性損傷主要是藥物的用法、用量不當，私用外藥等造成不良后果；還有過敏史（過敏原及過敏表現(xiàn)）。生物性損傷多見于由于疾病、長期使用廣譜抗生素或接受抗腫瘤治療等造成抵抗力下降，易發(fā)生院內(nèi)交叉感染；或由于環(huán)境臟、亂、差所致昆蟲肆虐等情況。此外，容易為廣大醫(yī)務人員所忽略的便是社會心理損傷。就患方角度而言，可能存在心理、精神、家庭等方面的影響；就醫(yī)方而言，主要涉及與患方、陪護方溝通、教育等方面的不足；社會因素可能與整個醫(yī)療所處環(huán)境有關，陪護方也可包括在此類中。上述各類危險因素中均應列舉“其它因素”以期完善項目評估。

評估表繼“危險因素”一欄之后另列一欄“備注”，供醫(yī)務人員梳理各類損傷包含的危險因素，總結并提出需要注意的事項。

2 評估表的使用簡介

老年住院患者由于生理機能衰退，住院風險明顯增高，所以需要關注的方面很多，僅僅一次交流并不能完成評估，可能需要多次溝通交流，每一次會面主要側重某一方面，這種評估模式稱為“滾動式評估（ro11ing assessment）”。此外，由于病情的發(fā)展演變，影響同一患者住院安全的因素在不同時段也會不同，這決定了實施動態(tài)評估的必要性，這種評估模式可以稱為“階段式評估（stage assessment）”[2]。因此，建議在使用評估表時，以階段式評估為主體，結合滾動式評估，以期全面掌握影響患者住院安全的相關因素。評估表可準備 1式2份，1份作為醫(yī)療文件，由醫(yī)方妥善保管，保障醫(yī)護工作順利推進；另1份寄存于床旁，供患方、陪護方使用，爭取配合，提高患者住院安全質量。

2.1 階段式評估

主要按照入院初、住院中、出院前3階段式評估，配合相應的入院指導、住院安全教育、出院指導進行。在針對新入院病患進行全面評估的同時，可按照評估表項目考評患者潛在的住院安全危險因素，重點詢問患者及家屬。針對住院中的老年患者，應每隔3～5天重新評估1次（間隔頻率可根據(jù)具體病情擬定）；當班醫(yī)務人員還可依據(jù)病情變化隨時補充或更正；交接班時應當注意查看評估表，熟悉患者情況，變被動為主動，有效地預防危險發(fā)生，尤其針對轉院、轉科、轉床病人。對于即將出院病患進行評估，不僅可以降低處于恢復期邊緣病患的安全風險，而且有利于向出院后的居家護理模式過渡。

2.2 滾動式評估

鑒于老年患者患病具有特殊性，心理社會特征也有異于普通患者，一次評估是不夠的，需要反復多次溝通交流，擴展信息獲取渠道。特別指出，在條件允許情況下，可由醫(yī)院內(nèi)部組建的老年綜合評估醫(yī)療團隊對患者實施滾動式評估，獲得更加全面的信息。臨床中，可在階段式評估的基礎上，逐步推進滾動式評估，以溝通為前提，不斷完善針對患者住院安全危險因素的相關評估。

2.3 評估表的填寫說明

根據(jù)患者的真實情況如實填寫評估表，入院評估同時完成基本信息欄資料。評估項目中，根據(jù)綜合評估結果，在患者可能出現(xiàn)的危險類型（包括分類和項目）前面的“□”里劃上“√”，并在其后的危險因素欄目中填寫相應的潛藏風險。在每一危險分類后面的備注欄中可供評估者梳理危險因素，對并存的多種因素進行順位，同時提出相應的注意事項，以供醫(yī)方、患方、陪護方 3方參考，有效地實施安全預警。

3 評估表使用效果評價

2011年3月-2012年3月，成都大學醫(yī)護學院附屬醫(yī)院選定相關科室采用評估表對 60歲以上住院患者進行評估，并根據(jù)評估結果，制定相應計劃，加強醫(yī)護管理。結果顯示，機械性損傷、物理性損傷及化學性損傷近乎為0，無1例發(fā)生嚴重社會心理損傷，醫(yī)護投訴率為 0。由于當前醫(yī)療環(huán)境條件有限，醫(yī)療管理體制存在弊端，導致生物性損傷（尤其是醫(yī)源性感染）不可避免，但是評估表的使用使感染率較前有所降低。同時，患者對醫(yī)護滿意度也有所提高。

4 展望

通過評估表的臨床試用，已初見其效能價值。進一步推行實施，無疑能起到防患于未然的作用，不僅能及時給予醫(yī)護工作正確的信息反饋，而且有助于增進醫(yī)患溝通交流并改善醫(yī)患關系，從而提高老年患者住院安全保障質量。

但是，由于醫(yī)療條件局限、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療水平參差不齊等各方面因素限制，《老年患者住院安全危險因素評估表》仍然存在諸多不足之處，譬如缺乏時效性，存在無法評估的危險因素，也無法對危險程度進行分級。然而，臨床實踐是檢驗評估表的平臺，可幫助尋求解決弊端的方法，并逐漸完善。

[1]徐賽珠.老年住院病人安全護理進展[J].護理研究,2005,19(7)：1223-1225.

[2]BASSEM E,KIM EH.The Geriatric Assessment[J].Am Fam Physician.2011,83(1):48-56.