馬偉玲，李漢沖，種 波，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000）

按照國(guó)家規(guī)定，我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，旨在通過(guò)使用基本藥物，降低醫(yī)藥費(fèi)用，解決“看病貴”的問(wèn)題。然而，蘇州市在該制度實(shí)施中存在基本藥品目錄不能滿足基本醫(yī)療需求；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能萎縮，醫(yī)療服務(wù)能力下降；藥品產(chǎn)供銷脫節(jié)，部分常見(jiàn)病無(wú)藥可用；基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄不符，患者看病難等諸多問(wèn)題突出。國(guó)家基本藥物制度應(yīng)遵循科學(xué)決策的基本原則，依據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策，才能使國(guó)家基本藥物制度實(shí)施方案更趨于科學(xué)合理。

1 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)陷入困境

自2009年以來(lái)，國(guó)家基本藥物制度已經(jīng)實(shí)施3年。按照國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，國(guó)家基本藥物制度先在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全面覆蓋，然后在二、三級(jí)醫(yī)院逐步推行國(guó)家基本藥物制度。國(guó)家推行該政策的目標(biāo)指向非常清楚，是要在較大程度上解決長(zhǎng)期困擾人們的“看病貴”問(wèn)題。盡管推行國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，蘇州市在一定程度上降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用，但是，在該項(xiàng)制度實(shí)施中，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)陷入運(yùn)行困難影響及引發(fā)的問(wèn)題是突出的。

1.1 國(guó)家基本藥品目錄不能滿足基本醫(yī)療需求

由于國(guó)家基本藥物制度制定的藥品目錄過(guò)于偏窄，一些常見(jiàn)病、多發(fā)病藥品都不在該目錄中，遠(yuǎn)不能滿足患者在求醫(yī)問(wèn)藥時(shí)的基本需求。國(guó)家基本藥物全國(guó) 307種，各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與居民醫(yī)療需求藥物目錄有所增加，但依然不能滿足需求。以江蘇省為例，盡管新增藥品292種，共599種，但有30%的常用藥品沒(méi)有進(jìn)入基本藥物目錄。如一些針對(duì)婦幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病、燒傷燙傷等藥品都不在目錄范圍內(nèi)。并且，由于各地政府在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度時(shí)，規(guī)定非基本藥物目錄不能進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，即基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥房里只有基本藥物目錄里規(guī)定的藥品種類。因此，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏足夠的藥品以滿足基本醫(yī)療需求，形成患者“看病難”問(wèn)題。如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有燙傷藥、退燒藥、開塞露等藥，社區(qū)的居民被開水燙了，要走15分鐘到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）去配點(diǎn)燙傷藥；因感冒發(fā)熱去配點(diǎn)退燒藥（如復(fù)方氨基比林、APC）；因便秘去配常用的開塞露。為了解決常見(jiàn)病、多發(fā)病帶來(lái)的疾痛，在社區(qū)配不到藥的患者需要乘車去大醫(yī)院，除掛號(hào)配藥求診問(wèn)醫(yī)耗費(fèi)不少時(shí)間之外，來(lái)來(lái)回回的路程也帶來(lái)不便，患者甚為不滿。由于在大醫(yī)院看病費(fèi)用明顯增加，加上有時(shí)交通費(fèi)還超過(guò)藥費(fèi)。實(shí)際上，患者依然需要面對(duì)“看病貴、看病難”的兩大問(wèn)題。

1.2 藥物品種少，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能萎縮

按照基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能設(shè)置需要完成預(yù)防、基本醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育以及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù)。由于國(guó)家基本藥物品種少，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有許多項(xiàng)目不能開展，一些已經(jīng)成熟的醫(yī)療技術(shù)也無(wú)法完成。上門就醫(yī)患者減少，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)發(fā)展空間也減少，基層社區(qū)醫(yī)生工作積極性受挫，跳槽改行的人數(shù)在增加。最后基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人去樓空（病人走了、醫(yī)生也走了），如蘇州西山醫(yī)院3年來(lái)人才流失30余人，導(dǎo)致產(chǎn)科關(guān)門，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能日趨萎縮。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有40.2%的病人感到可使用的藥品數(shù)量太少。當(dāng)被問(wèn)及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法提供患者所需藥品的解決方法的時(shí)候，大多數(shù)人回答是通過(guò)藥店購(gòu)買和大醫(yī)院配藥，分別占39.4%和33.2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蘇州市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年門診增長(zhǎng)率從21.77%下降至6.07%，而病人涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致綜合性醫(yī)院年門診增長(zhǎng)率從-0.33%上升至9.29%。

1.3 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)陷入運(yùn)行困境

按照國(guó)家基本藥物制度規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物，并且實(shí)行藥品零差率銷售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將不得通過(guò)藥品銷售獲得藥品加價(jià)收入。在政府補(bǔ)償機(jī)制不健全，財(cái)政投入不足或者投入不及時(shí)的情況下，長(zhǎng)期依賴“以藥補(bǔ)醫(yī)”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很快陷入運(yùn)行困境。即便是在蘇州農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入來(lái)源中靠藥的收入基本上占 50%左右，實(shí)施基本藥物制度后，靠藥收入為零。醫(yī)務(wù)人員收入下降明顯，人均年收入已從8萬(wàn)左右下降至5萬(wàn)左右。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院依靠歷年的醫(yī)院積余補(bǔ)貼維持，有的甚至借債度日。

1.4 國(guó)家基本藥物招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制不完善

由于基本藥物采用省級(jí)集中采購(gòu)，部分企業(yè)為了進(jìn)入招標(biāo)生產(chǎn)廠家，不惜低于成本中標(biāo)；低價(jià)中標(biāo)后藥品生產(chǎn)難以為繼，又不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來(lái)應(yīng)對(duì)低價(jià)競(jìng)標(biāo)，給醫(yī)療安全帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。甚至出現(xiàn)低于成本或成本短期內(nèi)大幅飆升時(shí)，企業(yè)停止供應(yīng)的情況。一些常用藥、急救藥也不斷出現(xiàn)短缺。同樣，根據(jù)制度安排，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物均由政府規(guī)定的醫(yī)藥公司配送。應(yīng)標(biāo)的藥品配送公司呈多、散、小的特點(diǎn)，而且每家只負(fù)責(zé)配送幾只基本藥物，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥必須由多家公司配送。加上部分醫(yī)藥流通企業(yè)實(shí)際上都沒(méi)有物流配送的能力，以致于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨基本藥物配送困難、無(wú)人配送、配送不全的困境。往往在各城市里就有多家配送公司，每家公司負(fù)責(zé)配送幾只藥，社區(qū)要藥必須由不同醫(yī)藥公司根據(jù)不同藥品配送。而這些公司分布在城市的不同區(qū)域，送藥不容易，十分復(fù)雜。

1.5 國(guó)家基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄不符

國(guó)家基本藥物307種，即便是省級(jí)政府根據(jù)各地實(shí)際情況加上的部分，也不超過(guò)600種。但是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本用藥目錄品種超過(guò)1000多種。如蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，其中西藥913 個(gè)，中藥575 個(gè)，民族藥47個(gè)，總共1535個(gè)。而在實(shí)施的國(guó)家基本藥物目錄僅599種。在鼓勵(lì)患者“小病在社區(qū)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的安排下，凡是在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)者，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，由于兩種基本藥物目錄不相匹配，患者即便想在社區(qū)看小病，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)。參保者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（醫(yī)保定點(diǎn)）時(shí)享受不到完整的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前可以配到的基本保險(xiǎn)用藥，現(xiàn)在不可能配到所引發(fā)的患者“服務(wù)不滿意”，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)力解決。

2 解決基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度問(wèn)題的對(duì)策

基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。它以覆蓋廣泛、方便群眾為特點(diǎn)，向公眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足患者就近診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等基本醫(yī)療服務(wù)的需求。國(guó)家基本藥物制度則是旨在通過(guò)統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，以及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用基本藥物，有助于降低醫(yī)藥費(fèi)用，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，解決 “看病貴”的問(wèn)題。同時(shí)也可以轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[1]。按照制度設(shè)計(jì)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，全部配備使用基本藥物，并且實(shí)行藥品零差率銷售，于國(guó)于民應(yīng)該是一件好事。

然而，國(guó)家基本藥物制度在實(shí)施中暴露出來(lái)的這些問(wèn)題，說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度需要進(jìn)行適度調(diào)整，使其符合科學(xué)決策的基本原則。既然國(guó)家頂層設(shè)計(jì)確定基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須全面實(shí)施該政策，那么前提是應(yīng)該遵循基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策與支持環(huán)境，使國(guó)家基本藥物制度實(shí)施方案更趨于科學(xué)合理。只有在此基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)既能通過(guò)國(guó)家基本藥物制度，消解“看病貴”難題，又能使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得以健康發(fā)展的國(guó)家目標(biāo)。

2.1 根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)需求，重新調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄

一是擴(kuò)大基本藥物品種，增加常見(jiàn)病、多發(fā)病的用藥目錄范圍，增加?jì)D幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病等用藥目錄，以滿足患者基本醫(yī)療需求；二是要增加基本藥物品種，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄相一致，保障群眾基本用藥權(quán)益，滿足參保者“小病在社區(qū)”需求，減輕群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。

2.2 推進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體制改革

加大政府財(cái)政投入，建立合理補(bǔ)償機(jī)制。在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要實(shí)行“收支兩條線”的財(cái)務(wù)制度[2]。人事制度及績(jī)效工資制度也需改革，以保證基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展，維護(hù)醫(yī)衛(wèi)人員的工作積極性。否則，一方面政府，統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一采供藥品，另一方面，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品銷售獲得藥品加價(jià)收入“以藥補(bǔ)醫(yī)”渠道，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必然陷入困境。

2.3 需要建立完整的產(chǎn)供銷完整鏈條的規(guī)范制度

科學(xué)、合理地建立基本藥品采供銷體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。建立基本藥物供應(yīng)保障機(jī)制，遏制與打擊低價(jià)中標(biāo)、劣質(zhì)供藥，停止生產(chǎn)擾亂藥品市場(chǎng)的現(xiàn)象。以確保招標(biāo)過(guò)程的公開、公平、公正，確?；舅幬锉Ｙ|(zhì)保量，及時(shí)配送到每個(gè)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)要建立對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)進(jìn)行評(píng)估與綜合整改的制度，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將不良企業(yè)排斥在基本藥物制度之外，以保證基本藥物及時(shí)、足量、保質(zhì)供應(yīng)。

2.4 加強(qiáng)規(guī)范管理

通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥行為，確保基本藥物的合理使用[3]。健全臨床安全使用藥物監(jiān)管制度，嚴(yán)格配備使用制度。并加強(qiáng)基本藥物價(jià)格管理與完善基本藥物的支付報(bào)銷機(jī)制，減少患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。

2.5 建立基本藥物使用信息反饋制度及談判機(jī)制

國(guó)家基本藥物制度利益所指患者看病貴的問(wèn)題，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是完成該項(xiàng)國(guó)家任務(wù)的主力場(chǎng)所。了解患者需要哪些常用藥、需要多少量，最有發(fā)言權(quán)的是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，建立一套信息通達(dá)的基本藥物供銷網(wǎng)絡(luò)，可以減少政府采供藥品盲目性和隨機(jī)性，也可為生產(chǎn)企業(yè)提供產(chǎn)量需求信息，實(shí)現(xiàn)按需生產(chǎn)，減少藥品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。更為重要的是可以以此滿足基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有效避免基本藥物短缺、配送困難、無(wú)人配送、配送不全的困境。

國(guó)家基本藥物制度作為一項(xiàng)公共政策，適用于所有對(duì)象，其本義凝集了公共利益。承載這項(xiàng)制度運(yùn)行的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能否順利運(yùn)行，需要不斷地進(jìn)行制度調(diào)整。我國(guó)國(guó)家基本藥物制度應(yīng)遵循科學(xué)決策的基本原則，依據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)律，調(diào)整相關(guān)公共政策，使國(guó)家基本藥物制度實(shí)施方案更趨于科學(xué)合理。在此基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)既消解“看病貴”難題，又能使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得以健康發(fā)展的目的。

[1]張新平,王洪濤,唐玉清,等.國(guó)家基本藥物制度政策回顧研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25(9):28-31．

[2]吳 天.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理有關(guān)問(wèn)題的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(4):1-3．

[3]方 鋼.關(guān)于國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的若干問(wèn)題及建議[J].中國(guó)發(fā)展,2012,12(4):85-86．

[4]顧 昕.中國(guó)基本藥物制度的治理變革[J].中國(guó)行政管理,2009,(11):48-52．