肖圣鵬 莫穎寧

(山東中醫(yī)藥大學(xué) 人文社科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

一、研究背景

受到二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的制約，我國城鄉(xiāng)發(fā)展極不均衡。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力落后，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性，或衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可承擔(dān)性方面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)是縣鄉(xiāng)村三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于構(gòu)建和諧社會(huì)和新農(nóng)村建設(shè)具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和理論指導(dǎo)意義。因此，深化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)資源配置問題是全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵。

本研究通過山東中醫(yī)藥大學(xué)公共事業(yè)管理專業(yè)(衛(wèi)生事業(yè)管理方向)的數(shù)十名本科生，在山東省濟(jì)南、青島、德州、菏澤、泰安、威海、臨沂等7個(gè)地市的21(每個(gè)地市入選3所)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)研，采用問卷和訪談的方式，圍繞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備、人力資源、財(cái)務(wù)狀況、辦公條件及當(dāng)?shù)鼐用襁x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)所考慮的因素展開了詳細(xì)的調(diào)查，21份調(diào)研材料均有效。

二、山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)資源配置中存在的問題及成因

(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率低且地區(qū)間差異較大

調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率差異較大，這種差異既存在于發(fā)達(dá)地市和欠發(fā)達(dá)地市之間，也存在于同一縣域內(nèi)的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間。由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的患者極少，本研究沒有考慮住院率等變量。我們選取心電圖、全自動(dòng)生化儀、X光機(jī)、B超等四種在不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間具有代表性和普及性的醫(yī)療設(shè)備作為抽樣調(diào)查的對(duì)象。需要說明的是，當(dāng)不涉及這四種主要醫(yī)療設(shè)備的門診時(shí)，患者一般在本村或社區(qū)的衛(wèi)生室內(nèi)就診。因此，這四種主要醫(yī)療設(shè)備的使用頻率可以間接地測度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源的實(shí)際利用狀況。四種主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率差異在發(fā)達(dá)地市和欠發(fā)達(dá)地市之間差異較大，例如，心電圖、全自動(dòng)生化儀、X光機(jī)、B超等主要醫(yī)療設(shè)備的平均每日使用次數(shù)：濟(jì)南市分別是7、8、6、5次；青島市分別是8、9、6、7次；菏澤市分別是2、3、1、2次；德州市分別是2、2、2、2次；泰安市分別是2、4、2、1次?？梢姡瑵?jì)南市、青島市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比菏澤市、德州市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備使用率明顯要高。不僅如此，在同一縣域內(nèi)的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間也存在這種差異，見表1。

表1 同一縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率比較

主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率的兩類差異，我們可以從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)供給能力、居民衛(wèi)生服務(wù)需求能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)供求結(jié)構(gòu)矛盾得到解釋。在濟(jì)南、青島等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，一方面由于當(dāng)?shù)毓藏?cái)政實(shí)力比較強(qiáng)大，投入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金比較多，因而這些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備更齊全、科室設(shè)置也更完善，較高的收入水平也吸引了更專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更具有讓患者在衛(wèi)生院就診后不必再去縣市醫(yī)院復(fù)診即可實(shí)現(xiàn)診療目的的醫(yī)療服務(wù)能力；另一方面，這些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民收入水平較高，衛(wèi)生服務(wù)需求意識(shí)和實(shí)現(xiàn)需求的能力比較強(qiáng)，從而使其衛(wèi)生服務(wù)需要可以更充分地轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)需求。這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較強(qiáng)的衛(wèi)生服務(wù)供給能力和當(dāng)?shù)鼐用裢⑶矣行У男l(wèi)生服務(wù)需求共同解釋了第一類差異。第二類差異則可以由當(dāng)?shù)貐^(qū)域性的衛(wèi)生服務(wù)供求之間的結(jié)構(gòu)差異或矛盾來解釋。這種矛盾部分是由于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院地理位置較偏僻造成的，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的患者中有57%的患者是因?yàn)樾l(wèi)生院離家距離近、看病方便省時(shí)，這是他們選擇到衛(wèi)生院就診的主要原因，而且理想的就診距離不超過3公里。引起供求結(jié)構(gòu)矛盾的另一個(gè)原因是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備的投資上盲目追求“高大上”，片面地趕超上級(jí)醫(yī)院和增強(qiáng)地域競爭力，忽略了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當(dāng)?shù)靥峁┬l(wèi)生服務(wù)的市場優(yōu)勢和服務(wù)特色，在與縣市醫(yī)院和村居診所、衛(wèi)生室的競爭中處于相對(duì)劣勢，同時(shí)當(dāng)?shù)鼐用襁x擇診療機(jī)構(gòu)時(shí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位錯(cuò)位，也進(jìn)一步加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)供求的結(jié)構(gòu)性矛盾。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置結(jié)構(gòu)不合理人才流失問題突出

其一，醫(yī)護(hù)人員職稱結(jié)構(gòu)不合理，執(zhí)業(yè)資歷學(xué)歷偏低，缺少高級(jí)職稱人員。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員中初級(jí)職稱者約占68%，中級(jí)職稱者約占12%，高級(jí)職稱者則不到1%。在我們所調(diào)研的21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有兩家有高級(jí)職稱員工(各一名)，還有一家衛(wèi)生院員工在評(píng)上高級(jí)職稱后不到1年的時(shí)間就調(diào)到縣醫(yī)院了。學(xué)歷結(jié)構(gòu)中，35歲以上的員工，衛(wèi)?；蚋呗毊厴I(yè)的大中專學(xué)歷者占47%，本科學(xué)歷僅占9%。這種狀況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的待遇、發(fā)展前景有密切關(guān)系，也與職稱評(píng)審機(jī)制及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的病例和科研條件有密切關(guān)系。

其二，崗位結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理，人才缺乏和超編問題同時(shí)存在，編制管理有待完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般都設(shè)置了醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、行政、防保、工勤等崗位，調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，這些崗位設(shè)置的比例數(shù)量差別非常大，缺乏規(guī)范的崗位設(shè)置要求或有比例數(shù)量的設(shè)置規(guī)范但執(zhí)行不力等現(xiàn)象，同時(shí)還存在不少在崗無編的現(xiàn)象。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出于工作需要自行招聘了部分醫(yī)護(hù)人員，但是由于沒有相應(yīng)的事業(yè)單位編制，這些醫(yī)護(hù)人員只能算作“臨時(shí)工”。盡管他們具有一定的醫(yī)術(shù)技能，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的狹小地域范圍內(nèi)，很容易在當(dāng)?shù)匦纬梢粋€(gè)“不正規(guī)，都是臨時(shí)工”的社會(huì)形象，這種負(fù)面的人言效應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營影響很大。

其三，衛(wèi)生院人力資源穩(wěn)定性差，流失問題突出，留不住人才。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生活和工作條件差、工資福利水平低、職業(yè)發(fā)展前景渺茫，因而衛(wèi)生人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才資源流失問題突出，常有技術(shù)骨干或晉升為高級(jí)職稱的員工跳槽到更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。在調(diào)研的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，從近兩年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，人員流失率約為7%，有23%的衛(wèi)生院沒有新進(jìn)人員，64%的衛(wèi)生院沒有人員交流。更進(jìn)一步的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，流出人員的年齡多在30-40歲之間，而且流出員工的學(xué)歷較高、職稱較高，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，多屬于衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)骨干，有的在本縣內(nèi)具有一定的知名度。盡管這類流出人員數(shù)量不是很多，但他們都是原衛(wèi)生院的中堅(jiān)力量，從而給原單位造成難以彌補(bǔ)的人才損失。不僅如此，新進(jìn)的20-25歲之間的應(yīng)屆畢業(yè)生，在經(jīng)過必要的培訓(xùn)實(shí)習(xí)，業(yè)務(wù)能力得到提高后，又常常通過各種途徑跳槽到條件更好、級(jí)別更高的醫(yī)療單位，這令許多衛(wèi)生院喪失了對(duì)員工培訓(xùn)的信心。這種人才隊(duì)伍的不穩(wěn)定性，加劇了衛(wèi)生院人才引進(jìn)、培養(yǎng)、跳槽的惡性循環(huán)，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于人才匱乏，從而難以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務(wù)需求，間接地降低了醫(yī)療設(shè)備的利用率，甚至配備的較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備因?yàn)闆]有人掌握使用技術(shù)而處于閑置狀態(tài)。

(三)財(cái)政投入總量不足和缺乏對(duì)支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與監(jiān)管

在德州市、菏澤市等一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入不足問題較為突出。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，這些地市約有三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在基礎(chǔ)設(shè)施簡陋、醫(yī)療條件惡化的情況，有的衛(wèi)生院甚至連計(jì)算機(jī)的辦公環(huán)境都不具備，這些現(xiàn)象都對(duì)當(dāng)?shù)鼐用襁x擇衛(wèi)生院就診形成負(fù)面影響。另外，在一些財(cái)政投入較大的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)也存在衛(wèi)生院基本建設(shè)落后的情況，通過調(diào)研我們了解到，這些地方的財(cái)政撥款更多地用在了改善衛(wèi)生院員工的福利、待遇方面，錢并沒有花在衛(wèi)生院的建設(shè)發(fā)展上，因?yàn)楫?dāng)?shù)赜休^雄厚的財(cái)政實(shí)力可以支撐其生存。這種情況，反映了當(dāng)?shù)貙?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政支出缺乏有效監(jiān)督和對(duì)財(cái)政績效考核缺乏約束力，從而衛(wèi)生院預(yù)算支出只關(guān)心自身利益而偏離了其為農(nóng)村提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宗旨。

三、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置效率的對(duì)策建議

(一)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)供給與居民衛(wèi)生服務(wù)需求間的結(jié)構(gòu)性矛盾

首先，必須優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，矛盾的主要癥結(jié)在于供給方。由于衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品的性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果沒有生存壓力，其工作人員就會(huì)“吃大鍋飯、混日子”，衛(wèi)生院也會(huì)喪失主動(dòng)優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)的動(dòng)力和壓力。對(duì)此，政府相關(guān)部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行績效評(píng)估，建立正負(fù)激勵(lì)機(jī)制；明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容和目標(biāo)，制止盲目競爭攀比發(fā)展，克服市場定位模糊認(rèn)識(shí)，促其找準(zhǔn)市場服務(wù)位置，擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)。

其次，針對(duì)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，通過市場機(jī)制配置適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備并提高其利用率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備不足和設(shè)備利用率低下的情況是普遍存在的，對(duì)此各衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)積極探索適宜自身發(fā)展的醫(yī)療設(shè)備配置。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象主要集中在農(nóng)村地區(qū)，最適合并能基本滿足廣大農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)療設(shè)備才是最好的，這里的主要考慮還是要讓他們用得上、用得起，大型昂貴的高精尖醫(yī)療設(shè)備不一定是他們最需要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以參照以下思路明確適宜自身的醫(yī)療設(shè)備目錄。一要針對(duì)地理位置和地域特點(diǎn)，交通發(fā)達(dá)、相對(duì)繁華地段的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，尤其是毗鄰一些國有大中型企業(yè)或工業(yè)區(qū)位優(yōu)勢明顯的衛(wèi)生院，適宜提供較大型的、種類比較多的醫(yī)療項(xiàng)目和護(hù)理保健服務(wù)，考慮引進(jìn)像單排CT等共性較強(qiáng)的一類檢查設(shè)備；地理位置偏僻、交通閉塞的衛(wèi)生院則應(yīng)側(cè)重?？品?wù)，建議僅投入基本的必需的醫(yī)療設(shè)備。二要考慮帶有明顯地區(qū)性患病的特點(diǎn)，據(jù)此來引進(jìn)設(shè)備，例如鹽堿地、丘陵地區(qū)、水質(zhì)過硬地區(qū)會(huì)有一些相應(yīng)的慢性病、多發(fā)病和常見病。衛(wèi)生院應(yīng)妥善保存診療檔案，潛心研究總結(jié)出本地區(qū)的患病特點(diǎn)和規(guī)律，然后投入相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，為本地患者提供有效及時(shí)的就近衛(wèi)生服務(wù)，在滿足患者的同時(shí)也擴(kuò)大了自己的經(jīng)營業(yè)績。三要重視本區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)市場的競爭壓力。既要綜合考慮整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)的市場環(huán)境，如當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院的發(fā)展方向、優(yōu)勢、劣勢，還要考慮相鄰衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)供給特點(diǎn)，做到揚(yáng)長避短，針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供給的缺口和不足來引進(jìn)設(shè)備。四要結(jié)合衛(wèi)生院自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)務(wù)工作人員的技術(shù)狀況。引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，要便于使用操作，維護(hù)成本低，對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不是很高的衛(wèi)生院，尤其要重視設(shè)備廠家能夠提供及時(shí)周到的售后服務(wù)。在政府財(cái)政資源有限，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足并且衛(wèi)生院自身經(jīng)濟(jì)效益水平較低的投資背景下，衛(wèi)生院必須依托市場來實(shí)現(xiàn)其醫(yī)療設(shè)備的配置。通過融資租賃模式配置醫(yī)療設(shè)備在國際上比較流行，如美國有70%左右的醫(yī)療設(shè)備是通過融資租賃模式實(shí)現(xiàn)的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用融資租賃模式配置醫(yī)療設(shè)備有許多優(yōu)勢：可以減輕政府財(cái)政投資的壓力；衛(wèi)生院可以用較少的支出實(shí)現(xiàn)其醫(yī)療設(shè)備的配置；醫(yī)療設(shè)備廠家可以藉此拓展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)市場。這種模式能否在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得以實(shí)行，關(guān)鍵在于能否有效防范某些市場風(fēng)險(xiǎn)。

再次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)教育，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在全科醫(yī)學(xué)方面的突出優(yōu)勢。全科醫(yī)師能對(duì)兒科、婦科等各類病患做出初步診療，并做出詳細(xì)的轉(zhuǎn)院診斷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在初診中的這種全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是相較于縣醫(yī)院、?？漆t(yī)院的一大競爭優(yōu)勢，應(yīng)強(qiáng)化延伸這一優(yōu)勢；同時(shí)中醫(yī)先天就具有全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，并且醫(yī)藥費(fèi)用低廉，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域具有歷史上的認(rèn)可度。

(二)加強(qiáng)人力資源培養(yǎng)

第一，積極引進(jìn)、利用外部人力資源。制定優(yōu)惠政策吸引縣級(jí)醫(yī)院、二甲以上醫(yī)院的退休或在職醫(yī)務(wù)工作者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)；通過人才優(yōu)惠政策，尤其是在事業(yè)編制、職稱待遇方面予以傾斜，吸引醫(yī)學(xué)院校的本科以上畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；擴(kuò)大招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師試點(diǎn)的地域范圍，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)增加招聘數(shù)量和規(guī)模；制訂縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶制度，例如指派專家到衛(wèi)生院定期坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要提高編制的利用效率，探索建立一套規(guī)范的編制外人才使用機(jī)制。通過對(duì)21個(gè)衛(wèi)生院關(guān)鍵工作人員的訪談我們發(fā)現(xiàn)，目前的編制制度是制約引進(jìn)人才的一個(gè)重要因素，有編制和無編制的人員同崗不同酬矛盾突出，后者享受不到各種和財(cái)政補(bǔ)貼掛鉤的物質(zhì)利益，在年可支配收入上比前者低35%左右。對(duì)一些醫(yī)療技術(shù)骨干的訪談顯示，編制是他們跳槽時(shí)考慮的第一要素?，F(xiàn)行的編制制度在政府人事管理上有其合理性，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)定的編制也是有依據(jù)的，給所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加事業(yè)編制也不現(xiàn)實(shí)。這要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對(duì)本院的醫(yī)療崗位進(jìn)行細(xì)化，厘清哪些崗位必須配備固定編制人員，例如預(yù)防保健類的崗位；哪些崗位可由編制外人員擔(dān)任，例如技術(shù)型的、工作量不確定的、經(jīng)濟(jì)績效易于考核的各類專科門診技術(shù)人員等，這需要各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自己的崗位需求、技術(shù)特點(diǎn)、經(jīng)營狀況制訂一套編制外人才聘用、使用制度?？山⒕o盯崗位績效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，編制外工作人員的基本工資可以定的低一點(diǎn)，加上績效工資后應(yīng)當(dāng)比編制內(nèi)的工作人員高20%左右，崗位績效由工作量和相應(yīng)的門診收入核定，并通過勞動(dòng)合同保證其五險(xiǎn)一金，或者考慮聘用兼職的形式。但是，這類編制外人員聘用只適合醫(yī)療服務(wù)類的技術(shù)崗位，不適用公共衛(wèi)生服務(wù)的崗位。

第二，深化對(duì)內(nèi)部人力資源的開發(fā)，以培訓(xùn)后的培訓(xùn)效果評(píng)估制度和責(zé)任制度來保證高效適宜的培訓(xùn)方式。針對(duì)人力資源結(jié)構(gòu)的缺口與不足做好專項(xiàng)培養(yǎng)工作，可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府牽頭借由高等醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)和繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)人力資本的增值；制訂培訓(xùn)計(jì)劃并安排專項(xiàng)預(yù)算，預(yù)算經(jīng)費(fèi)可由縣政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院及參加培訓(xùn)人員按照一定比例投入，并把培訓(xùn)工作列入到衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子的考核中，將培訓(xùn)從彌補(bǔ)知識(shí)不足轉(zhuǎn)移到人才潛能的開發(fā)，轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用能力及現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)問題的解決能力上來。制訂對(duì)參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)效果的評(píng)估制度，以一年或更長時(shí)間作為評(píng)估周期，與培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和針對(duì)參培人員的薪酬激勵(lì)掛鉤，只有讓參培人員切實(shí)感受到培訓(xùn)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)才能切實(shí)達(dá)到培訓(xùn)效果，這種用培訓(xùn)后的評(píng)估倒逼培訓(xùn)效率的機(jī)制值得摸索、推廣。針對(duì)不同人員選擇不同的培訓(xùn)方式，對(duì)理論基礎(chǔ)知識(shí)欠缺的醫(yī)生，選擇到高等院校進(jìn)行脫產(chǎn)的科班進(jìn)修學(xué)習(xí)，以結(jié)業(yè)成績作為考評(píng)依據(jù)；對(duì)理論基礎(chǔ)好，由于病案較少而導(dǎo)致實(shí)踐能力差的醫(yī)生選擇到三甲醫(yī)院進(jìn)行見習(xí)進(jìn)修，多接觸一些案例增強(qiáng)實(shí)踐能力，在進(jìn)修的同時(shí)定期返回衛(wèi)生院在崗工作，學(xué)用結(jié)合，將考核方式與學(xué)習(xí)動(dòng)力互為一體；對(duì)護(hù)士和預(yù)防保健人員選擇在崗培訓(xùn)，邀請(qǐng)外部專家來衛(wèi)生院進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)。切實(shí)克服培訓(xùn)中可能遇到的一些障礙。有培訓(xùn)需要和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，但是由于人手緊張，使得應(yīng)該去培訓(xùn)的人員無法脫崗參加培訓(xùn)，而為了不浪費(fèi)培訓(xùn)機(jī)會(huì)讓工作不忙且無須培訓(xùn)的人員去參加培訓(xùn)，也有以會(huì)議代替培訓(xùn)，應(yīng)付培訓(xùn)任務(wù)，單純?yōu)榱伺嘤?xùn)而培訓(xùn)，這需要從培訓(xùn)責(zé)任制和目標(biāo)約束角度加以解決，克服培訓(xùn)中的機(jī)會(huì)主義和道德風(fēng)險(xiǎn)。有些衛(wèi)生院顧慮人員培訓(xùn)后會(huì)增加跳槽的機(jī)會(huì)，對(duì)長期的人力資源投資持謹(jǐn)慎態(tài)度?！靶l(wèi)生院物質(zhì)條件差、待遇低，員工通過培訓(xùn)提高能力和學(xué)歷后就跳槽了，因此很多衛(wèi)生院不愿做這樣的賠本買賣?！边@是調(diào)研中我們常聽到的“牢騷話”。

第三，完善人事管理制度，做好日常人力資源管理工作。對(duì)參加培訓(xùn)或進(jìn)修的人員制定剛性約束的服務(wù)期限。“必須加強(qiáng)在培人員的人事管理，如果脫產(chǎn)培訓(xùn)的員工學(xué)習(xí)不夠積極努力或者考試考核不達(dá)標(biāo)，應(yīng)扣掉獎(jiǎng)金或部分工資?！蹦赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事管理部門的人員感嘆難于管理在外培訓(xùn)的員工。定期開展人力資源評(píng)估，明晰人力資源的存量及其結(jié)構(gòu)，做好人力資源流量的分析工作以便使人力資源管理有的放矢；健全工作績效考核體系，對(duì)工作的質(zhì)和量進(jìn)行全面考核，并將考核結(jié)果切實(shí)運(yùn)用于職稱、薪酬、職位晉升中，對(duì)考核不稱職或無資質(zhì)的人員堅(jiān)決予以清退或令其轉(zhuǎn)崗待崗。

(三)明確財(cái)政投入的責(zé)任和財(cái)政支出的范圍并完善衛(wèi)生投入及支出的監(jiān)管機(jī)制

首先，明確縣鄉(xiāng)兩級(jí)政府的財(cái)政投入責(zé)任，包括投入依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和比例。根據(jù)兩級(jí)政府的公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算，使其撥款按時(shí)、足額到位，并把該預(yù)算落實(shí)執(zhí)行情況列入其工作績效考核；財(cái)政確有困難的地區(qū)，可探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生財(cái)政拆借模式。國家政策對(duì)各級(jí)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出責(zé)任只是做了原則性的規(guī)定，并沒有明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)得到多大比例的財(cái)政投入及縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政應(yīng)擔(dān)負(fù)的支出比例。保證政府在衛(wèi)生方面的財(cái)政投入增長的幅度高于一般性財(cái)政支出增長的幅度，這要成為各級(jí)政府財(cái)政工作重要的考核指標(biāo)。不但在財(cái)政支出結(jié)構(gòu)中增加衛(wèi)生支出的比例，還應(yīng)將衛(wèi)生支出的重點(diǎn)向農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一層級(jí)。同時(shí)，可拓寬籌資渠道，如通過減免稅政策鼓勵(lì)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)向衛(wèi)生院投資、融資、捐資。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助要本著“辦事養(yǎng)人”的原則，逐步扭轉(zhuǎn)過去“養(yǎng)人辦事”的思路和習(xí)慣，可通過市場機(jī)制以購買服務(wù)的方式來降低衛(wèi)生院的運(yùn)行成本。

其次，明確公共財(cái)政補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式。一要明確公共財(cái)政補(bǔ)償衛(wèi)生院的補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償范圍對(duì)應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)范圍是傳染病防治、職業(yè)衛(wèi)生、計(jì)劃生育指導(dǎo)和婦幼保健、慢性病防治等屬于公共物品或準(zhǔn)公共物品的一系列公共衛(wèi)生服務(wù)。相應(yīng)的財(cái)務(wù)科目是保健預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)工作帶來的維修與折舊費(fèi)用、衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、原材料費(fèi)用等成本。二要明確公共財(cái)政補(bǔ)償衛(wèi)生院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。該補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)是補(bǔ)償范圍所涵蓋的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際產(chǎn)生的成本。由于同一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同的財(cái)務(wù)約束環(huán)境下會(huì)相差很大，因此，不僅要明確補(bǔ)償?shù)男l(wèi)生服務(wù)范圍，而且還要針對(duì)各類衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目制訂相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，如補(bǔ)償?shù)姆忭斁€、補(bǔ)償?shù)谋壤?，都?yīng)有一個(gè)剛性的約束。三要完善豐富補(bǔ)償形式。充分發(fā)揮市場配置衛(wèi)生服務(wù)資源的效率優(yōu)勢，僅在市場配置資源效率失靈或追求衛(wèi)生服務(wù)資源分配公平為先導(dǎo)時(shí)，才引入政府通過公共財(cái)政杠桿干預(yù)的政策手段。財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞綄闹饕a(bǔ)償供給方向補(bǔ)償需求方轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)為補(bǔ)償投向衛(wèi)生服務(wù)的需求方，以醫(yī)療保險(xiǎn)或直接購買醫(yī)療服務(wù)提供給農(nóng)村居民。

再次，完善衛(wèi)生投入及支出的監(jiān)管機(jī)制。一要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)藥及醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，通過公共財(cái)政資源的合理分配對(duì)衛(wèi)生投入實(shí)施有效的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生投入的法制化。二要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管理體系。優(yōu)化現(xiàn)行衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理制度及其成本核算方式，應(yīng)準(zhǔn)確核算出衛(wèi)生院的全部收支和財(cái)政補(bǔ)貼的明細(xì)，從而提高衛(wèi)生院運(yùn)營管理的科學(xué)性和透明度，進(jìn)一步經(jīng)由強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理約束來提高衛(wèi)生投入的利用效率。三要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立對(duì)公共財(cái)政投入資金審計(jì)的機(jī)制。政府的審計(jì)部門要協(xié)同財(cái)政部門、藥監(jiān)部門、衛(wèi)生部門、紀(jì)檢監(jiān)察等部門對(duì)財(cái)政投入的資金實(shí)行從事前到事后的全過程監(jiān)督控制。尤其是對(duì)較大的醫(yī)療采購項(xiàng)目、基本建設(shè)項(xiàng)目，必須納入審計(jì)?？h政府要會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及專家核定衛(wèi)生院支出項(xiàng)目，并定期作出評(píng)估，對(duì)不合理支出予以警告、糾正，并作為下一期預(yù)算撥付的重要依據(jù)。

(四)建立縣級(jí)醫(yī)院對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的認(rèn)可制度

對(duì)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)所考慮的因素進(jìn)行訪談?wù){(diào)研時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，有87%的農(nóng)村居民將“縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查結(jié)果不認(rèn)可，還須重新檢查”作為不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的主要原因。其實(shí)，有些疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診也能起到同樣的診斷治療效果，并且還省錢省時(shí)。因?yàn)椋凑宅F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)水平，在某些醫(yī)學(xué)檢查領(lǐng)域，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果差異并不大。令人欣喜的是，一些上級(jí)醫(yī)院正在改變這種“檢查結(jié)果不認(rèn)可”的局面，如新泰(縣級(jí)市)市醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了對(duì)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)(翟鎮(zhèn)、泉溝鎮(zhèn)、石萊鎮(zhèn))衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的認(rèn)可制度。這一制度的益處，于社會(huì)而言，能減少因重復(fù)化驗(yàn)、檢查而產(chǎn)生的各種醫(yī)學(xué)試劑和材料的消耗，節(jié)約了衛(wèi)生資源。對(duì)患者而言，能降低其醫(yī)療費(fèi)用，避免過度的醫(yī)學(xué)檢查；有許多檢查項(xiàng)目需要隔上一段時(shí)間后才能得到檢查結(jié)果，這可以大大節(jié)省鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就診時(shí)間，也免除了在縣級(jí)醫(yī)院排隊(duì)的煩惱，間接緩解了縣醫(yī)院的接診壓力和其他患者到縣醫(yī)院看病難的問題；有些醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)對(duì)健康會(huì)有一定程度的副作用，對(duì)患者產(chǎn)生健康損害，如胸透時(shí)的X射線、抽血化驗(yàn)等等，這種認(rèn)可制度可以免除患者的二次醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)損傷。

但是，建立檢查結(jié)果認(rèn)可制度必須恪守以下原則。第一，把醫(yī)療安全、患者健康放在第一位的原則。依據(jù)具體的病情、病種的特點(diǎn)，在不影響疾病診斷治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)特定的醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目劃定一個(gè)認(rèn)可的范圍，明細(xì)認(rèn)可目錄。實(shí)行對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)檢查的認(rèn)可要遵循疾病自身的醫(yī)學(xué)規(guī)律，若發(fā)現(xiàn)癥狀變化或臨床診斷不符，就必須重新檢查。特別是在較為重大的醫(yī)療措施或者手術(shù)之前，若醫(yī)生不能依據(jù)先前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果來判定醫(yī)療手段，必須復(fù)查進(jìn)一步確認(rèn)。第二，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量嚴(yán)格控制的原則。從醫(yī)學(xué)檢查的源頭上控制，對(duì)從事醫(yī)學(xué)檢查的人員作出資格要求并定期培訓(xùn)，界定認(rèn)可的醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)手段并對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療檢查設(shè)備的規(guī)格、型號(hào)作出要求，對(duì)于一些落后的或者面臨淘汰的醫(yī)學(xué)影像類設(shè)備不予認(rèn)可；從醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果上控制，包括檢查報(bào)告的書寫規(guī)范、日期、簽字印章等，都要清晰工整明確無誤，不得有歧義，對(duì)檢查結(jié)果給出時(shí)效上的限定。第三，責(zé)任到人的原則。從患者、實(shí)施醫(yī)學(xué)檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員到縣市級(jí)醫(yī)院的使用醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的醫(yī)護(hù)人員都要明確個(gè)人對(duì)檢查結(jié)果擔(dān)負(fù)的責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在被認(rèn)可的檢查項(xiàng)目上加蓋“檢查項(xiàng)目認(rèn)可專用章”以便于與其它檢查項(xiàng)目甄別。第四，對(duì)必須進(jìn)行的重新醫(yī)學(xué)檢查，堅(jiān)持與患者充分溝通，使其理解支持的原則。