譚敏，段軍偉，彭華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是糾正重型顱腦損傷患者全身代謝紊亂、提高機(jī)體免疫力和改善臨床結(jié)局的重要治療方法[1]。但重型顱腦損傷后常伴有嚴(yán)重的胃腸功能障礙，導(dǎo)致50%～80%的患者在傷后兩周內(nèi)不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，出現(xiàn)胃內(nèi)潴留增加、返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。然而，目前臨床常用促動(dòng)力藥物如胃復(fù)安、紅霉素、西沙必利等對(duì)此類患者的促動(dòng)力效應(yīng)卻療效甚微[3]。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到腸道微生物群與胃腸動(dòng)力有著密切關(guān)系[4]，筆者通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)益生菌輔助治療可明顯改善重型顱腦損傷患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共選取2009年10月至2011年1月入住于某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷患者52例，均簽署患者知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后24 h之內(nèi)入院，經(jīng)臨床和CT均證實(shí)為閉合性重型顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)評(píng)分5～8分；(3)年齡18～60歲，性別不限；(4)入院后48 h內(nèi)可以經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往消化道、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)病史；(2)嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全；(3)伴發(fā)胸腹部外傷者；(4)免疫抑制或HIV陽性的患者；(5)癌癥化療患者；(6)妊娠或哺乳期婦女。剔除生存時(shí)間<7 d的患者。通過SPSS 11.5軟件包按1∶1的比例提取隨機(jī)數(shù)字表，將52例患者分別納入試驗(yàn)組(早期腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌)及對(duì)照組(單純?cè)缙谀c內(nèi)營養(yǎng))，每組26例。

1.2 治療方案

所有患者入院后均依據(jù)《顱腦創(chuàng)傷救治指南》[5]予以手術(shù)、脫水降顱內(nèi)壓、抗感染、抗癲癇、保護(hù)胃腸黏膜、營養(yǎng)腦細(xì)胞及對(duì)癥等常規(guī)治療。監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，測胃潴留量<100 mL，所有患者在入院后24～48 h內(nèi)即以鼻胃管喂養(yǎng)的方式開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞素(國藥準(zhǔn)字H20020588)，攝入熱量按30 kcal/kg·d計(jì)算。第1天喂養(yǎng)量為所需量的1/4～1/5，喂養(yǎng)速度從20～30 mL/h開始，根據(jù)患者個(gè)體情況每天以1/4～1/5遞增至全量，速度逐漸增至100～125 mL/h。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，每日給予益生菌制劑金雙歧(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004，每片0.5 g，每片含長雙歧桿菌活菌不低于0.5×108個(gè)，保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌不低于0.5×107個(gè)，另有少量促菌因子、低聚果糖及脫脂奶粉)3.5 g/次，3次/d，研磨后每次以20 mL溫水稀釋經(jīng)胃管緩慢注入。

1.3 觀察指標(biāo)

密切觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中返流、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉、便秘等發(fā)生情況，并記錄患者首次排便及達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以表示，根據(jù)資料條件采用成組t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析由SPSS 11.5軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

剔除3例生存時(shí)間<5 d的患者，最終試驗(yàn)組納入24例，對(duì)照組納入25例。兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、行手術(shù)例數(shù)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

GCS：格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ。

2.2 胃腸反應(yīng)情況及達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量所需時(shí)間比較

兩組患者發(fā)生嘔吐、胃潴留及腹脹情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組發(fā)生返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對(duì)照組，首次排便和達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃腸反應(yīng)及達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量所需時(shí)間比較

3 討論

嚴(yán)重的胃腸動(dòng)力障礙是重型顱腦損傷后的常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)壓高于20 mmHg即可引起胃排空延遲，且顱內(nèi)壓越高，胃腸動(dòng)力障礙也就越嚴(yán)重，喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象普遍[6]。雖然美國及歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦靜脈使用胃復(fù)安和紅霉素，但其療效欠佳，且患者容易對(duì)這兩種藥物產(chǎn)生快速耐受，紅霉素還可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥及室性心律失常發(fā)生，因此，其使用周期僅限于3～4 d[2]。而插管至幽門后喂養(yǎng)因其技術(shù)難度較大，所需成本較高，臨床應(yīng)用也受到很大限制[2]。

近年來，腸道微生物群的重要性越來越受到醫(yī)療界的普遍關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸道在無菌狀態(tài)下動(dòng)力明顯紊亂，而一旦有乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益類菌群定植于腸道，其運(yùn)動(dòng)模式即可恢復(fù)正常，但是病原菌如大腸桿菌的定植卻會(huì)加劇動(dòng)力紊亂[7]。然而，疾病導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、臨床抗生素類等藥物的使用以及腸道營養(yǎng)的缺乏常常導(dǎo)致乳酸菌、雙歧桿菌、擬桿菌等益生菌類菌屬顯著減少甚至消失，外源性補(bǔ)充益生菌就成為糾正腸道菌群失衡的重要手段之一[8]。已有一系列研究發(fā)現(xiàn)，益生菌可促進(jìn)感染幽門螺桿菌大鼠的胃排空功能恢復(fù)[9]，可糾正腸道感染大鼠的腸道緊張性收縮狀態(tài)[10]，可促進(jìn)重型顱腦損傷大鼠的胃排空及腸傳輸速率[11]，而本研究通過隨機(jī)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，服用益生菌的患者其返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對(duì)照組，首次排便時(shí)間和達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間也較對(duì)照組顯著提前，表明益生菌可一定程度改善重型顱腦損傷患者胃腸動(dòng)力紊亂，進(jìn)而提高患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，這與Indrio等[12]將益生菌用于早產(chǎn)兒的臨床應(yīng)用研究結(jié)果一致。筆者推測，其發(fā)揮作用的機(jī)制可能與益生菌可調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸[13]，抑制交感神經(jīng)興奮[14]，調(diào)節(jié)胃腸激素水平[15]，產(chǎn)生短鏈脂肪酸刺激腸平滑肌收縮[16]，減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)胃腸道收縮超微結(jié)構(gòu)[17]等有關(guān)。

綜上所述，益生菌有利于重型顱腦損傷后胃腸動(dòng)力恢復(fù)，并促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受，從而改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小，其結(jié)果需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)，同時(shí)，其內(nèi)在機(jī)制也有待于進(jìn)一步研究探討。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Foundation BT.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2007，24(Suppl 1)：S1-S106.

[2] Tan M，Zhu JC，Yin HH.Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury：reasons for intolerance and medical management[J].Br J Neurosurg，2011，25(1)：2-8.

[3] McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ⅲ Patient：Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3)：277-316.

[4] Verdu EF，Bercik P，Collins SM.Effect of probiotics on gastrointestinal function：evidence from animal models[J].The Adv Gastroenterol，2009，2(suppl 1)：s31-35.

[5] 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007.

[6] 包龍，徐峰，凌偉華，等.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者：急性胃腸損傷與營養(yǎng)支持—基于歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷定義及處理指南的思考[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(9)：793-796.

[7] Husebye E，Hellstrom PM，Sundler F，et al.Influence of microbial species on small intestinal myoelectric activity and transit in germ-free rats[J].Am J Physiol-Gastrointest L，2001，280(3)：368-380.

[8] Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrupted perioperative enteral nutrition[J].Clin Nutr，2001，20(1)：11-19.

[9] Verdu EF，Bercik P，Huang XX，et al.The role of luminal factors in the recovery of gastric function and behavioral changes after chronic Helicobacter pylori infection[J].Am J Physiol-Gastrointest L，2008，295(4)：G664-G670.

[10] Verdu EF，Bercik P，Bergonzelli GE，et al.Lactobacillus paracasei normalizes muscle hypercontractility in a murine model of postinfective gut dysfunction[J].Gastroenterology，2004，127(3)：826-837.

[11] Yu XY，Yin HH，Zhu JC.Increased gut absorptive capacity in rats with severe head injury after feeding with probiotics[J].Nutrition，2011，27(1)：100-107.

[12] Indrio F，Riezzo G，Raimondi F，et al.The effects of probiotics on feeding tolerance，bowel habits，and gastrointestinal motility in preterm newborns[J].J pediatr，2008，152(6)：801-806.

[13] Dinan TG，Cryan JF.Regulation of the stress response by the gut microbiota：implications for psychoneuroendocrinology[J].Psychoneuroendocrinology，2012，37：1369-1378.

[14] Yamano T，Tanida M，Niijima A，et al.Effects of the probiotic strain Lactobacillus johnsonii strain La1 on autonomic nerves and blood glucose in rats[J].Life Sci，2006，79(20)：1963-1967.

[15] 周敏，尹華華，朱京慈.益生菌對(duì)重型顱腦損傷大鼠胃腸動(dòng)力及胃腸激素分泌的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(9)：993-996.

[16] Tazoe H，Otomo Y，Kaji I，et al.Roles of short-chain fatty acids receptors，GPR41 and GPR43 on colonic functions[J].J Physiol Pharmacol，2008，59(Suppl 2)：251-262.

[17] 方歡，朱京慈.重型顱腦損傷對(duì)小鼠小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞與縫隙連接蛋白43影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(13)：1450-1453.