凌光昀，楊明，張偉

(1.四川省公安廳刑事偵查局，四川 成都 610000；2.四川省南充市公安局物證鑒定所，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學院法醫(yī)學系，四川 南充 637000)

髂靜脈破裂較罕見，可發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷、盆腔手術(shù)、長期臥床等病患。髂靜脈自發(fā)性破裂更加罕見，1961年Houssne等報道世界上首例患者，屬血管急癥，易誤診，不規(guī)范、不及時的治療可致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[1]?，F(xiàn)將一產(chǎn)婦左髂外靜脈血栓形成并發(fā)自發(fā)性破裂死亡案例報道如下：

1 案件資料

1.1 病歷摘要

2014年5月8日，劉某(女，38歲)足月在某醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后三天出現(xiàn)左下肢及臀部疼痛、腫脹，未引起重視，后病情惡化，在手術(shù)搶救時死亡。

1.2 解剖檢驗

全身多組織臟器缺血性改變(瞼球結(jié)膜、肺、脾臟等)。盆腔解剖見右髂總動脈壓迫左髂總靜脈，下腔靜脈距左、右髂總靜脈分叉3.5 cm處有一大小為0.3×0.1 cm的破口，左髂總靜脈可見2.2 cm的手術(shù)縫合口，縫線緊密無脫落；左髂內(nèi)靜脈靠近髂靜脈分叉處可見5×1.2 cm膨大，膨大部分距髂靜脈分叉處4 cm有0.4×0.2 cm的破口，按壓可見血栓樣異物自破口溢出，該異物與血管壁粘附不緊密，附著部呈灰白色，游離端呈褐色。余未發(fā)現(xiàn)其他疾病和損傷。

1.3 組織病理學檢查

下腔靜脈-髂總、髂內(nèi)靜脈血栓形成，病理鏡下觀察見血栓頭部為混合血栓，尾端為紅色血栓，紅細胞結(jié)構(gòu)完整；髂靜脈血管破口處有炎癥細胞浸潤，管壁失去正常的結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)皮細胞消失，完全被膠原纖維和結(jié)締組織代替，受壓段靜脈壁水腫，管壁增厚呈灰白色。

2 討論

關(guān)于靜脈血栓的成因，目前較統(tǒng)一的觀點是血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)等三大因素[2]。行剖宮產(chǎn)的孕婦幾乎完全符合發(fā)生靜脈血栓的諸要素：孕婦在妊娠過程中，凝血因子及纖維蛋白原增加，致血液呈高凝狀態(tài)[3]，血容量大幅增加，致靜脈壓增高[4]；行剖宮產(chǎn)術(shù)時，組織血管受損，釋放大量凝血活酶，激發(fā)外源性凝血機制[5]；術(shù)后產(chǎn)婦因麻醉、疼痛等原因，需臥床休息，下肢靜脈擴張淤血，血流減慢，以上諸因素使孕產(chǎn)婦血栓形成的概率遠高于普通人。左髂總靜脈行程較長，右髂總動脈跨越左髂總靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)[6]，致左髂總靜脈受到不同程度壓迫，靜脈壓增高及血壓瘀滯，更增加血栓形成的風險。

本例中死者劉某屬高齡產(chǎn)婦(38歲)，有妊娠、剖宮產(chǎn)(手術(shù)創(chuàng)傷)、麻醉、制動等前述易導致血栓形成的高危因素；尸檢見左髂內(nèi)靜脈近端膨大，其內(nèi)有血栓形成；下腔靜脈、左髂總靜脈、左髂內(nèi)靜脈有多處破口，鏡檢見破口周圍炎癥細胞浸潤，管壁結(jié)構(gòu)異常，故可推斷為生前發(fā)生破裂。結(jié)合其全身多組織臟器呈缺血性改變，排除機械性損傷和其他致死性疾病，劉某系左髂外靜脈血栓形成并靜脈管壁結(jié)構(gòu)異常導致靜脈多處破裂，失血性休克死亡。法醫(yī)實踐檢案中，髂靜脈血栓并發(fā)靜脈破裂導致死亡的案例極其罕見，特此報道，以資參考。

【參考文獻】

[1] Hossne WS，Nahas PS，Vasconcelos E．Spontaneous rupture of the iliac vein；acute abdomen [J].Arq Cir Clin Exp，1961，24：27-30.

[2] 馬芹，張綠．婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓20例分析 [J].實用心腦血管雜志，2006，14(5)：397-398.

[3] 周堅．妊娠婦女不同孕期凝血、纖溶結(jié)果分析 [J].中國婦幼保健，2005，20：1082-1083.

[4] 謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：82.

[5] 曹秀文．剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成1例報告 [J].實用心腦血管雜志，2006，14(5)：397-398.

[6] 譚毓銼．手術(shù)創(chuàng)新與意外處理 [M].長春：吉林科學技術(shù)出版社，1998： 653-656.