韋妙成

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

近年來隨著子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等婦科疾病發(fā)病率的升高，需要手術(shù)治療的病例亦隨著增多，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的病例也日益增長，國內(nèi)文獻(xiàn)報道婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.13%～6.7%[1]，國外報道為11%～29%[2]。下肢深靜脈血栓一旦形成，有可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者的生命，故選擇有效的干預(yù)措施尤為重要。手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成主要通過機(jī)械物理預(yù)防或藥物預(yù)防。我科對1 735例住院行婦科盆腔手術(shù)的術(shù)后病人采用間歇性充氣加壓預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，獲得了較佳的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2012年1月至2012年12月共收治婦科疾病并行盆腔手術(shù)的病人1 735例，年齡15～78歲 ，平均(51.0±4.7)歲，病程6個月至3年，合并高血壓175例，合并糖尿病27例，合并高血脂35例，有間斷服用婦康片、黃體酮、避孕藥等藥物者27例。異位妊娠375例，其中失血性休克17例，均在術(shù)中、術(shù)后輸血；不孕癥203例；卵巢良性腫瘤235例；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫257例，其中有98例分期為Ⅳ期，盆腔廣泛致密粘連；子宮肌瘤463例，其中49例合并有中、重度貧血，均術(shù)前輸血；子宮腺肌癥 78例，其中51例合并中、重度貧血，均術(shù)前輸血；卵巢癌1例；子宮內(nèi)膜癌19例，有2例合并中度貧血，術(shù)前輸血；宮頸癌21例，有3例合并有中度貧血，術(shù)前輸血；宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ期19例；子宮脫垂26例；輸卵管膿腫15例；其他23例。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉394例，氣管插管全麻1 335例，6例患者先采用腰硬聯(lián)合麻醉后因麻醉效果不佳轉(zhuǎn)為氣管插管全麻。腹腔鏡手術(shù)1 335例，均取膀胱截石位，經(jīng)腹部手術(shù)400例，其中有5例先行腹腔鏡手術(shù)后中轉(zhuǎn)經(jīng)腹部手術(shù)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40例，子宮切除有353例，其中有20例經(jīng)陰式子宮切除。手術(shù)時間最短30 min，最長405 min，其中有78例手術(shù)時間達(dá)到或超過3 h。術(shù)后安置鎮(zhèn)痛泵的病人有512例。

1.3 間歇性充氣加壓預(yù)防方法

1.3.1 儀器 Microtek Medicul，inc生產(chǎn)的(維諾代)710/610型深靜脈血栓防治系統(tǒng)(美國)，通過有計劃地防止靜脈血淤滯，以減少發(fā)生靜脈血栓的儀器。該儀器通過套筒套住雙下肢的足底及小腿對肢體進(jìn)行有計劃的間歇性壓迫來消除靜脈血淤滯，且再現(xiàn)并加強(qiáng)小腿肌肉運動泵的功能，加速靜脈血回流。

1.3.2 使用時間 術(shù)前詳細(xì)詢問病史及行體格檢查，排除存在間歇性充氣加壓的禁忌證后于術(shù)后第1天開始使用，上、下午各1次，每次30 min，使用前與病人及家屬充分溝通，使其充分了解使用的重要性及使用過程中自身的感覺。一般手術(shù)無高風(fēng)險因素的病人術(shù)后1～3 d使用，共6次。如存在高危因素如年齡>45歲、肥胖、合并高血壓、糖尿病、高血脂，術(shù)前或術(shù)中、術(shù)后輸血以及手術(shù)時間長(超過3 h)、手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中術(shù)后使用止血藥多或時間長、術(shù)后有鎮(zhèn)痛泵、活動時間晚、術(shù)前查血小板高于正?；蛐g(shù)后查D-二聚體陽性的患者使用時間為術(shù)后第1天持續(xù)到術(shù)后第10天。

1.3.3 禁忌證 包括：①已經(jīng)有深靜脈血栓形成；②可疑肺栓塞；③充血性心力衰竭引起的下肢水腫或肺水腫；④靜脈炎；⑤嚴(yán)重的血管硬化或其他局部缺血性血管??；⑥袖帶接觸的局部狀況的禁忌，例如開放傷口和燒傷、斷骨、皮炎、壞疽，皮膚近期移植或者靜脈結(jié)扎(手術(shù)后不久)。

1.3.4 使用的風(fēng)險 偶有麻痹、刺痛等不適情況，移去套筒即可。

1.4 結(jié)果 1 735例婦科手術(shù)病人，無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，取得了很好的效果。

2 討 論

2.1 靜脈血栓的成因 靜脈血栓是婦產(chǎn)科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，大約80%～90%都出現(xiàn)在下肢，特別是左下肢[3]。引起靜脈血栓形成的主要因素為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷[4]。手術(shù)過程中因麻醉的作用使周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流減緩。此外，麻醉的作用可導(dǎo)致下肢肌肉完全麻痹而喪失了收縮功能；腹腔鏡及陰式手術(shù)均取膀胱截石位，下肢靜脈受壓回流不暢，手術(shù)后患者因切口疼痛或其他原因臥床休息活動減少；手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，也使下肢肌肉處于比較松弛的狀態(tài)，加上血流緩慢，更容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成。

2.2 充氣加壓的機(jī)理 本研究對1 735例病人術(shù)后第一天開始采用間歇性充氣加壓預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，取得很好的效果。間歇性充氣加壓預(yù)防血栓的機(jī)制主要是通過可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢及足底靜脈受壓，從而加速下肢靜脈血血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，向下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓機(jī)械作用而產(chǎn)生搏動性血流，通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促使下肢血液循環(huán)，因此可防止血栓形成[5]。此外，間歇性充氣加壓能增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性引起血流動力學(xué)及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變[6]，起到抗血凝、纖溶效應(yīng)，減少血栓形成。

2.3 實施要點 下肢深靜脈血栓是婦科盆腔手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[8]，所以婦科手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成十分重要。第七屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗血栓和溶栓治療會議循證指南推薦所有婦科大手術(shù)患者應(yīng)預(yù)防血栓(2A級)，應(yīng)用下肢間歇性充氣加壓與低分子肝素為預(yù)防措施，以降低婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生[9]。下肢間歇充氣裝置使用方法如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，通過袖帶充氣11 s，產(chǎn)生45、35、30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)的梯度壓力，均勻地序貫加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液、淋巴液驅(qū)向肢體近心端；排氣時間與患者下肢靜脈再次充盈速度相關(guān)，一般為 60 s，此時動脈供血可迅速增強(qiáng)，可有效緩解肢體缺血狀態(tài)[10]。

總之，間歇性充氣加壓對婦科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成具有良好的預(yù)防作用，是一種安全、簡單的物理治療，無藥物的毒副作用。同時因機(jī)械運動代替醫(yī)護(hù)人員的手法按摩，其力量均衡，且按摩速率與人體血流速率相近，可使患者感覺更為舒適[11]，具有深遠(yuǎn)的社會意義和較大的經(jīng)濟(jì)價值。

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