黃今肇 唐培佳 梁勇升

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第六臨床醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

開胸手術(shù)常需要采用單肺通氣技術(shù)，此技術(shù)可通過插入雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞器或單腔導(dǎo)管支氣管插管進(jìn)行肺隔離。而對于困難氣道病人用常規(guī)麻醉喉鏡暴露，雙腔氣管導(dǎo)管插管往往難以成功，而單腔導(dǎo)管支氣管插管也無法達(dá)到雙肺隔離和通氣目的。隨著視頻技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，各種可視喉鏡在困難氣道患者氣管插管的應(yīng)用越來越廣泛。我院自2010年以來，對開胸手術(shù)困難氣道患者采用GlideScope視頻喉鏡輔助下行氣管插管，然后經(jīng)氣管導(dǎo)管插入支氣管堵塞器，很好地解決了困難氣道病人需單肺通氣的問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2013年9月開胸手術(shù)行單肺通氣患者18例，男11例，女7例，食道癌手術(shù)10例，左肺葉手術(shù)4例，右肺葉手術(shù)3例，縱隔腫瘤1例；年齡18～67歲，體重43～81 kg，身高152～176 cm。經(jīng)術(shù)前麻醉評估均為困難氣道病例，其中Mallampati評級≥Ⅲ級5例；甲頦距離<6 cm，或不足3橫指5例；張口度<3.5 cm者4例，其中2例張口僅1.5 cm；頸部活動受限，頸后仰度小于15°患者2例；嚴(yán)重齙牙1例；小下頜 1例。術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 均選擇全身麻醉，采用GlideScope視頻喉鏡聯(lián)合Coopdech型支氣管堵塞器(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))行單肺通氣技術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上，麻醉前30 min肌注東莨膽堿0.3 mg。入室后開放靜脈通路，無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG。局麻下行橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo)：以2%利多卡因行咽喉氣管表面麻醉，2～3 min后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，保留自主呼吸?；颊哌M(jìn)入麻醉狀態(tài)后經(jīng)口置入GlideScope視頻喉鏡，通過視頻看見聲門后行氣管內(nèi)插入ID 7.5～8.0單腔氣管導(dǎo)管，聽診兩肺呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)后妥善固定。追加舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨0.8 μg/kg。然后將預(yù)先石蠟油潤滑的支氣管堵塞導(dǎo)管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，連接多功能接頭，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。轉(zhuǎn)動支氣管堵塞導(dǎo)管，使其尖端朝向手術(shù)側(cè)，然后徐徐推進(jìn)支氣管堵塞器導(dǎo)管，在連續(xù)聽診兩肺呼吸音下，將支氣管堵塞器導(dǎo)管送入至目標(biāo)支氣管內(nèi)，氣囊充氣，聽診兩肺呼吸音確認(rèn)位置適當(dāng)，再經(jīng)纖支鏡檢查確認(rèn)后旋緊固定螺母固定堵塞器導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)需要實(shí)施單肺通氣。

1.3 術(shù)中麻醉操作 術(shù)中患者均行IPPV機(jī)械通氣，潮氣量VT 8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min， 維持 PetCO2在30～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼及間斷吸入七氟烷等維持麻醉，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄聲門暴露滿意度，分為3級，優(yōu)：聲門完全暴露；良：暴露1/2以上；差：暴露1/2以下；氣管內(nèi)插管一次成功率及總成功率；支氣管堵塞器置入一次成功率及總成功率；置入支氣管堵塞器完成時間；單肺通氣滿意度用Campos法表示，優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存部分氣體，但肺并無通氣，手術(shù)野暴露基本滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷，或部分萎陷，影響手術(shù)操作。

2 結(jié) 果

置入GlideScope視頻喉鏡聲門暴露滿意度達(dá)優(yōu)16例(88.9%)、良2例(11.1%)；氣管內(nèi)插管和置入支氣管堵塞器均一次成功(100%)；單肺通氣滿意度優(yōu)16例(88.9%)、良2例(11.1%)；置入支氣管堵塞器操作完成時間3.8 min(2.8～4.4 min)；術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，無低氧血癥；無插管損傷及術(shù)后聲嘶。

3 討 論

困難氣道在臨床麻醉中的發(fā)生率約為2%～3%[1]，全球每年多達(dá)600名患者死于插管期間發(fā)生的并發(fā)癥[2]。而類似病例在胸科開胸手術(shù)單肺通氣中亦有遇到。單肺通氣過去常采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管實(shí)施，但因其管腔大，材質(zhì)硬，可塑性差，操作復(fù)雜，術(shù)中往往出現(xiàn)對位不良，術(shù)后咽喉疼痛、聲嘶，遇到困難插管更是難以完成插管，諸多原因限制了其使用。而支氣管堵塞器只要在能完成單腔氣管導(dǎo)管插管前提下，幾乎都能通過單腔管插入，實(shí)現(xiàn)單肺通氣的目的。同時他對生理功能影響很小，尤其適合于插管困難[3]和急性胸部損傷的患者[4]。我們將GlideScope視頻喉鏡聯(lián)合盲視插入Coopdech型支氣管堵塞器用于困難氣道胸外科手術(shù)，術(shù)中需行單肺通氣患者18例，均插管成功，單肺通氣效果滿意。

GlideScope視頻喉鏡包括塑料鏡柄、與鏡柄一體的中間60°成角的彎曲喉鏡片、鏡片下方中部的攝像機(jī)、光纖導(dǎo)線及安裝在移動支架上的監(jiān)視器等組成。為幫助獲得正確的氣管導(dǎo)管彎曲角度，其還配備了前端60°彎曲的硬質(zhì)管芯。插管過程中，當(dāng)喉鏡片抵達(dá)咽喉部，通過視頻看見會厭、聲門后即可插入氣管導(dǎo)管。為了提高一次置入堵塞器導(dǎo)管的成功率，最好預(yù)先估計氣管導(dǎo)管插入深度和導(dǎo)管尖端至氣管分叉的距離。氣管導(dǎo)管插入深度相當(dāng)于氣管充氣囊近端至氣管導(dǎo)管尖端的長度，此長度在麻醉前按實(shí)際使用的導(dǎo)管型號測量，即氣管長度(成人10～14 cm，平均10.5 cm)減去氣管導(dǎo)管置入深度即為導(dǎo)管尖端至氣管分叉的估算距離(本組患者使用的專用氣管導(dǎo)管，長度為6 cm)。例如根據(jù)患者的性別和身高，估計其氣管總長度為11 cm，則氣管導(dǎo)管尖端至氣管分叉的距離為11 cm減6 cm，即提示當(dāng)堵塞器前端彎曲段導(dǎo)管通過氣管導(dǎo)管口后再將堵塞器導(dǎo)管推進(jìn)約5 cm便到達(dá)或接近氣管分叉上緣，此時手控呼吸可清晰聽到兩肺呼吸音，然后，在連續(xù)聽診兩肺呼吸音情況下，徐徐將堵塞器導(dǎo)管向手術(shù)側(cè)主支氣管推進(jìn)2.5～3 cm，堵塞器氣囊充氣3～5 mL，反復(fù)聽診兩肺呼吸音，確認(rèn)堵塞部位正確，效果滿意后妥善固定。體位變動后重新聽診調(diào)整直到滿意，必要時以纖支鏡定位確認(rèn)。最好麻醉前詳細(xì)閱讀患者胸片，評估總氣管的長度及左、右主支氣管分叉的角度，將有利于提高一次置入支氣管堵塞器的成功率。

支氣管堵塞器應(yīng)用于困難氣道的開胸手術(shù)單肺通氣有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]，本研究對有困難氣道的胸外科患者采用視頻技術(shù)插單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合盲插支氣管堵塞器的方法是安全可行的，可以在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1] 宋吉貴,古妙寧,袁雨尤,等.纖維支氣管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)志,2001,21(1):39.

[2] King TA,Adams AP.Pailed nacheal intubation[J].Br J Anaesth,1990,65(3):400-414.

[3] Arndt GA,Delessio ST,Kranner PW,et al.One-lung ventilation when intubation is difficult:presentation of a new endobronchial blocker[J].Acta Anaesthesiol Scand,1999,43(3):356-358.

[4] Grocott HP,Scales G,Schinder D,et al.A new technique for lung isolation in acute thoracic trauma[J].J Trauma,2000,49(5):940-942.

[5] 賀定輝.支氣管封堵器在困難氣道患者中行單肺通氣的價值[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(16):2092-2093.