祝 鵬 王偉軍 王 毅 胡志前

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普通外科，上海市 200003)

腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)許多醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展，其手術(shù)的范圍及領(lǐng)域不斷擴(kuò)展[1]。在腹腔鏡手術(shù)中，主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生的作用毋庸置疑。但是，持鏡助手的密切配合也是同樣重要的。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)野固定且直觀，但腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野則完全需要持鏡助手提供。可以毫不夸張地說(shuō)，持鏡助手就是主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生的“眼睛”。因此，對(duì)持鏡助手在腹腔鏡手術(shù)中的配合要求也比較高。作為一名持鏡助手，不僅要掌握腹腔鏡的成像原理[2]，還需要在平時(shí)的手術(shù)中不斷學(xué)習(xí)與體會(huì)。根據(jù)我科近20年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出持鏡助手應(yīng)從以下幾個(gè)方面不斷訓(xùn)練和提升。

1 基礎(chǔ)篇配合要求-泡、擦

泡，即在術(shù)前及術(shù)中浸泡鏡頭，使顯示器屏幕呈現(xiàn)清晰的手術(shù)視野，以保證主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生準(zhǔn)確觀察手術(shù)視野。手術(shù)室室內(nèi)溫度一般較腹腔內(nèi)溫度更低，當(dāng)腹腔鏡鏡頭突然從外部進(jìn)入腹腔內(nèi)時(shí)，因溫差的緣故，易使鏡頭拍攝的畫(huà)面有朦朧感。因此，第一次浸泡鏡頭非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前用熱的無(wú)菌生理鹽水浸泡鏡頭，水溫60℃～70℃，浸泡約1 min，使鏡頭充分預(yù)熱，并高于腹腔內(nèi)溫度，此后再進(jìn)入腹腔內(nèi)就能呈現(xiàn)清晰的圖像。當(dāng)然，在手術(shù)進(jìn)行一段時(shí)間后，鏡頭可能因?yàn)楦鞣N原因再次出現(xiàn)朦朧感。此時(shí)需要再次浸泡鏡頭，浸泡時(shí)間僅需幾秒即可，但仍應(yīng)浸泡在60℃～70℃左右的無(wú)菌生理鹽水中，這樣才能使鏡頭有更長(zhǎng)時(shí)間的防霧效果。

擦，即對(duì)有輕微視野障礙和浸泡過(guò)的鏡頭進(jìn)行擦拭。有時(shí)手術(shù)視野的某個(gè)視角會(huì)被手術(shù)操作濺起的某些組織或血液干擾。此時(shí)可以選擇：①在臟器表面擦拭。如膽囊切除術(shù)中，當(dāng)有少許血液干擾視野時(shí)，我們通常選擇在肝臟表面進(jìn)行快速擦拭，這樣能使手術(shù)順利進(jìn)行且不會(huì)影響手術(shù)操作。②用碘酒紗布擦拭鏡頭。雖然此法能將鏡頭上的污物擦拭干凈，但是因溫差的緣故，當(dāng)鏡頭再次進(jìn)入腹腔內(nèi)時(shí)，可能再次出現(xiàn)顯示器畫(huà)面的朦朧感。另外，對(duì)術(shù)前及術(shù)中浸泡過(guò)的鏡頭必須進(jìn)行擦拭，否則殘留在鏡頭上的水珠可能會(huì)影響手術(shù)視野。我們通常選用柔軟清潔的紗布進(jìn)行擦拭，順序應(yīng)從鏡身到鏡頭，擦拭的時(shí)間應(yīng)盡量控制在3～4 s。擦拭結(jié)束后，應(yīng)迅速放入腹腔內(nèi)，以保持鏡頭溫度。同時(shí)，應(yīng)注意清理穿刺閥門，因此處殘留的污物可能再次污染鏡頭。

2 初級(jí)篇配合要求-中、平

中，即持鏡助手應(yīng)一直將主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生需要觀察的目標(biāo)置于顯示器中央。我們知道，在開(kāi)腹手術(shù)中，術(shù)者想要觀察的目標(biāo)能通過(guò)調(diào)整自己的視角和頭部位置而獲得。但是在腹腔鏡手術(shù)中，要獲得很好的觀察視角，只能通過(guò)持鏡醫(yī)生的操作。任何顯示器角落或邊緣目標(biāo)的觀察都會(huì)讓人覺(jué)得不舒適，必將導(dǎo)致對(duì)目標(biāo)觀察不全面，對(duì)重要血管、神經(jīng)的判斷也會(huì)有所偏頗。因此，將正在進(jìn)行操作的手術(shù)部位呈現(xiàn)在顯示器中央對(duì)手術(shù)安全、順利地進(jìn)行是很關(guān)鍵的。這就要求持鏡助手對(duì)主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣及順序有充分的了解，必須做到對(duì)主刀醫(yī)生的每一步操作了然于胸。

平，即持鏡助手應(yīng)保持腹腔鏡底座放平，從而使主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生能獲得一個(gè)如開(kāi)腹手術(shù)的視角?，F(xiàn)如今，腹腔鏡手術(shù)大多使用30°腹腔鏡，鏡頭進(jìn)入腹腔后持鏡助手操作腹腔鏡主要集中在腹腔鏡的底座及光纖。保持腹腔鏡底座平直是正確術(shù)野的保證。不同的手術(shù)應(yīng)選擇不同的參照物調(diào)整腹腔鏡的底座：上腹部胃手術(shù)時(shí)要保持肝及胰腺水平；盆腔直腸手術(shù)時(shí)要保持骶膀胱襞水平；游離腸系膜下血管時(shí)要保持腹主動(dòng)脈水平；游離右半結(jié)腸血管時(shí)要保持腸系膜上靜脈垂直等[3]。在手術(shù)中，持鏡助手應(yīng)注意這些參照物，隨時(shí)調(diào)整鏡頭方向，保證術(shù)野準(zhǔn)確，使手術(shù)連貫進(jìn)行。

3 進(jìn)階篇配合要求-進(jìn)、退

進(jìn)，即持鏡助手應(yīng)適時(shí)跟進(jìn)主刀醫(yī)生的步伐，以獲得更清晰和細(xì)微的結(jié)構(gòu)視野。在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，正確掌握進(jìn)鏡角度與速度，是持鏡助手的基本技能[4]。當(dāng)鏡頭越靠近觀察目標(biāo)，目標(biāo)會(huì)越被放大，這更有利于細(xì)微結(jié)構(gòu)的操作，確保手術(shù)的安全性。在裸化血管時(shí)，尤其是一些重要血管，如腹主動(dòng)脈、胃左動(dòng)(靜)脈、腸系膜下動(dòng)(靜)脈等，就需要使鏡頭靠近觀察目標(biāo)，避免在打開(kāi)血管鞘時(shí)損傷血管，特別是裸化靜脈血管時(shí)尤為重要。我們的做法是，將要觀察的術(shù)野推進(jìn)到占顯示器的1/5～1/4左右面積。同時(shí)應(yīng)避免推進(jìn)過(guò)近，因?yàn)樵谑褂贸暤稌r(shí)易使鏡頭起霧，從而影響觀察效果。在此過(guò)程中，還要注意焦距的調(diào)整，避免因焦距不適而造成的視野模糊。

退，即持鏡助手應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要適時(shí)的將鏡頭退后些距離。我們的經(jīng)驗(yàn)是以下3種情況適合此操作：①當(dāng)術(shù)野需要進(jìn)行大方向的調(diào)整時(shí)，需要使鏡頭后退，以確保主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生操作順利，避免造成不必要的損傷；②當(dāng)手術(shù)主要操作結(jié)束后，術(shù)者需要查看手術(shù)范圍內(nèi)整體的情況時(shí)，鏡頭應(yīng)該后撤一定距離，利于觀察，避免遺漏術(shù)野活動(dòng)性出血、副損傷等；③當(dāng)用超聲刀或Ligasure游離含水量較大的器官，如大網(wǎng)膜、富含脂肪的腸系膜、滲血組織等可能產(chǎn)生較大的水霧，甚至飛濺的液滴，這時(shí)鏡頭應(yīng)遠(yuǎn)離預(yù)游離組織，可使鏡頭不被濺起的污物干擾，保持成像清晰。

4 終極篇配合要求-旋、跟

旋，即持鏡助手在某些特定的情況下，將鏡頭向利于觀察的方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以獲得最佳的視覺(jué)角度。因?yàn)楦骨荤R鏡頭大都為30°視角，所以當(dāng)腹腔鏡光纖左偏則鏡頭向右看，右偏則鏡頭向左看，180°旋轉(zhuǎn)時(shí)光纖則向上看。孫躍明等[5]認(rèn)為，巧妙利用30°前斜視鏡的特點(diǎn)，從不同視角可避開(kāi)對(duì)操作器械的干擾，并隨時(shí)顯示宏觀視野，掌握手術(shù)分離層面，確保手術(shù)的安全。如在游離血管時(shí)，需要觀察血管的不同側(cè)面，就需要持鏡助手將鏡頭向左或右旋轉(zhuǎn)一定角度，利于主刀醫(yī)生精確地打開(kāi)血管鞘，裸化血管；又如游離骶前觀察直腸后壁時(shí)，必須將光纖旋轉(zhuǎn)180°，否則無(wú)法確切安全的完成；再如手術(shù)開(kāi)始穿刺trocar及手術(shù)結(jié)束后檢查戳孔時(shí)，為了確切觀察有無(wú)穿刺造成的臟器損傷或腹壁出血時(shí)，必須旋轉(zhuǎn)光纖。術(shù)中其他大部分時(shí)間只要保持腹腔鏡底座放平，即可得到一個(gè)較理想的觀察術(shù)野。

跟，即持鏡助手應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)緊跟主刀醫(yī)生的步伐。我們知道，當(dāng)我們想要看某個(gè)東西的時(shí)候，我們的眼睛就會(huì)主動(dòng)的向那個(gè)東西看去。同樣的道理，腹腔鏡手術(shù)中，當(dāng)主刀醫(yī)生想看哪個(gè)部位時(shí)，鏡頭就應(yīng)該指向哪個(gè)部位。更甚者，應(yīng)做到主刀還在操作這個(gè)步驟時(shí)，持鏡助手就知道下一個(gè)步驟會(huì)在哪操作，這才是一個(gè)優(yōu)秀的持鏡助手。當(dāng)然，要達(dá)到這種境界是需要持鏡助手和主刀醫(yī)生不斷磨合和訓(xùn)練。持鏡助手應(yīng)長(zhǎng)期與一位主刀醫(yī)生搭配，平時(shí)應(yīng)對(duì)該主刀醫(yī)生的手術(shù)錄像反復(fù)學(xué)習(xí)，最好能做到將該主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟完全記憶。只有這樣才能使持鏡助手在手術(shù)中能緊跟主刀醫(yī)生的步伐，達(dá)到完美的契合。

5 術(shù)前、術(shù)后的配合要求

要成功完成一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)，不僅需要持鏡助手在手術(shù)中做到以上幾點(diǎn)，也需要在術(shù)前、術(shù)后做好相關(guān)的配合。在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始前，持鏡助手必須檢查各種腹腔鏡設(shè)備的情況，如氣腹機(jī)是否正常運(yùn)行，CO2瓶中氣體量是否充足，顯示器屏幕是否正常顯像，超聲刀、電刀和Ligasure主機(jī)是否正常等，并檢查各種設(shè)備的連接情況，設(shè)置好參數(shù)。將腹腔鏡鏡體頭、尾部的光學(xué)部件擦拭干凈。術(shù)前準(zhǔn)備不足會(huì)影響手術(shù)的正常操作，如有時(shí)術(shù)中顯示器圖像模糊，是鏡頭和攝像纜連接處的光學(xué)部件被保養(yǎng)油污染，在術(shù)中擦拭此處是十分困難的，此操作須在術(shù)前進(jìn)行[6]。在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，持鏡助手應(yīng)立即給予腹腔鏡鏡頭必要的保養(yǎng)。將鏡身及鏡頭上沾有的組織碎塊及血漬擦除干凈，擦拭、清理、清點(diǎn)、檢查整套器械，并妥善保管，損壞的器械要及時(shí)修理，為下一次手術(shù)做好準(zhǔn)備。因此，術(shù)后的保養(yǎng)同樣很重要。

總之，要做好持鏡助手，需要刻苦的訓(xùn)練，平時(shí)不懂的多問(wèn)。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)觀察，術(shù)后認(rèn)真總結(jié)，爭(zhēng)取做到對(duì)主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟了然于胸。只有做好一名持鏡助手，將來(lái)才有可能成為一名優(yōu)秀的腹腔鏡手術(shù)主刀醫(yī)生。

[1] 鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(1):27-29.

[2] 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:22.

[3] 王亞楠,余 江,張 策,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)的持鏡技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):71-72.

[4] 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫(yī)師的持鏡助手[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):590.

[5] 孫躍明,吳文溪,趙翰林,等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):36-37.

[6] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的作用及技巧[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,8(5):679-680.