謝文昆 黃 俊 蔡小勇

(1 廣西崇左市人民醫(yī)院，崇左市 532200；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，南寧市 530021)

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)切口位于頸部，對(duì)于愛美的患者，術(shù)后瘢痕增生會(huì)影響美觀。外科工作者開始探索既能擁有傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的療效和安全性，又能避免或大大減少頸部瘢痕及不適感的手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣，微創(chuàng)外科手術(shù)方法及手術(shù)器械的不斷更新及進(jìn)步，頸部手術(shù)切口外移隱蔽化的腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

1 概 述

1996年Gagner[1]、2000年Ohgami[2]分別報(bào)道了頸部無瘢痕內(nèi)鏡手術(shù)；仇明等[3]在國內(nèi)率先開展腹腔鏡甲狀腺手術(shù)，至今已有十多年的時(shí)間。隱蔽的切口，通過衣服及飾品的遮蓋，使腔鏡甲狀腺手術(shù)的美觀效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的頸部開放手術(shù)，解決了頸部瘢痕問題，廣大患者尤其是女性越來越青睞腔鏡甲狀腺手術(shù)。許多腔鏡外科醫(yī)師開展腔鏡甲狀腺手術(shù)是從胸乳入路三孔法最先開展，一般是初學(xué)者首先開展的術(shù)式，其操作空間及手術(shù)視野寬，器械操作過程與開放手術(shù)較為接近，臨床研究證明，腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全的，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的美容效果[4]。國內(nèi)有學(xué)者使用此法完成了惡性程度較低的甲狀腺癌根治術(shù)，清掃頸部淋巴結(jié)達(dá)到了與開放手術(shù)同樣的效果[5]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)先后出現(xiàn)了全乳暈入路[6]、腋窩乳暈徑路[7]、單孔乳暈徑路[8]、腋窩輔助腹腔鏡[9]等手術(shù)方式。Lee等[10]報(bào)道了異型腔鏡器械完成的經(jīng)腋徑路腔鏡甲狀腺單孔手術(shù)，蔡小勇等[11]報(bào)道了常規(guī)器械的腋徑路腔鏡甲狀腺單孔手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)有著比傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的美容優(yōu)勢(shì)，由于開展內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)早期術(shù)者的手術(shù)操作熟練程度較低，其手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)、需要分離的創(chuàng)面較開放手術(shù)大，相對(duì)于開放手術(shù)可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如皮下積液、皮下氣腫、出血后止血困難、高碳酸血癥、顱內(nèi)壓升高等，及腔鏡器械無法代替手指觸覺引起的腫瘤遺漏或誤切過多正常腺體組織等。

2 手術(shù)徑路

2.1 胸乳徑路 腔鏡專家在國內(nèi)率先開展腹腔鏡甲狀腺手術(shù)至今已有十多年的時(shí)間。許多腔鏡外科醫(yī)師開展腔鏡甲狀腺手術(shù)是從胸乳入路三孔法最先開展，一般也是初學(xué)者首先開展的術(shù)式，其操作空間及手術(shù)視野寬，器械操作過程與開放手術(shù)較為接近?；颊邭夤懿骞苋?，取仰臥位，頭后仰，頸肩部略墊高，術(shù)者立于患者兩腿之間。于雙乳頭連線中點(diǎn)胸壁處做約10 mm切口，另于左、右乳暈上緣各做5 mm切口，建立置管通道及部分空間，CO2維持壓力在6～8 mmHg。直視下用超聲刀分離，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。顯露甲狀腺，切開甲狀腺外層被膜，鈍性分離甲狀腺間隙。病變位置的腫瘤切除盡量為整體切除，囊性的腫瘤爭(zhēng)取不切破包膜，保持瘤體的完整性。若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結(jié)節(jié)，可直接用超聲刀切除。切除的標(biāo)本常規(guī)送冰凍切片病理檢查，若考慮惡性腫瘤，則考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或鏡下清掃頸前淋巴結(jié)群。此術(shù)式操作安全，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的美容效果。王偉等[5]使用此法完成了惡性程度較低的甲狀腺癌根治術(shù)，清掃頸部淋巴結(jié)達(dá)到了與開放手術(shù)同樣的效果。其優(yōu)點(diǎn)是可處理兩側(cè)甲狀腺的病灶，器械操作類同于開放手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證范圍大，胸部的手術(shù)瘢痕部位易被內(nèi)衣遮蓋，可滿足大部分患者的美容要求，目前在我國應(yīng)用最廣泛，許多基層醫(yī)院也已經(jīng)可以開展。建立充分的操作空間是腔鏡甲狀腺手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。應(yīng)正確地辨認(rèn)分離層次，在胸骨切跡水平處向頸部分離，應(yīng)沿著頸前帶狀肌和兩側(cè)胸鎖乳突肌筋膜分離，此時(shí)視野內(nèi)應(yīng)為所謂“天黃地紅”的表現(xiàn)，氣管可作為一個(gè)視覺標(biāo)志幫助術(shù)者進(jìn)行空間定位，切除腺體時(shí)，先游離下極，顯露氣管再離斷峽部。胸乳入路三孔法建立手術(shù)操作的空間大，視野較其他術(shù)式廣，但也因?yàn)槿绱?，其術(shù)式較其他腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式人工建立的腔鏡腔隙大，機(jī)體損傷大，開展初期，部分外科醫(yī)生認(rèn)為是“巨創(chuàng)手術(shù)”，康杰等[12]比較胸乳徑路及開放手術(shù)病人術(shù)后的C反應(yīng)蛋白及視覺疼痛模擬評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎖骨下徑路 Shimizu等于1998年首次報(bào)道了經(jīng)鎖骨下腔鏡甲狀腺切除術(shù)。切口位于施行手術(shù)側(cè)平行鎖骨下，自鎖骨下方向頸部分離。用超聲刀切除病變腺體。手術(shù)方法：全麻后，體位取平臥頸部輕度過伸體位，頸部輕度墊高，顯露出甲狀腺輪廓。步驟：共取2個(gè)切口，在腫瘤側(cè)鎖骨下5 cm處做1個(gè)與鎖骨平行、長(zhǎng)4 cm的斜切口，在胸肌筋膜表面直視下用長(zhǎng)電刀結(jié)合手指向甲狀腺方向進(jìn)行分離操作，直到越過鎖骨。此時(shí)，在對(duì)側(cè)鎖骨下相應(yīng)位置行10 mm小切口，從小切口置入內(nèi)鏡。懸吊起已經(jīng)游離的皮瓣從而建立一個(gè)無需充氣的操作空間。鎖骨下徑路較胸乳徑路短，分離皮瓣短[13]，部分學(xué)者[14]使用免氣法，無需注入二氧化碳?xì)怏w，使用輔助器械牽起皮瓣就可以完成手術(shù)。此術(shù)式好處是：①損傷較小，雖然也需要游離建立手術(shù)空間，但由于切口距離甲狀腺較近，故僅需要游離較小的空間；②無需頸部充氣，完全避免了CO2充氣可能導(dǎo)致的并發(fā)癥；③對(duì)于較大腫瘤的游離、切除比較容易，取出腫瘤亦比較快捷。本術(shù)式的美容效果較其他腔鏡甲狀腺術(shù)式稍差，但可滿足部分患者的美容需要。

2.3 全乳暈入路 2003年Shimazu等報(bào)道了全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)。手術(shù)體位和胸乳徑路相同，切口放置在兩側(cè)乳暈[6]，分離皮瓣同胸乳徑路，選擇的手術(shù)切口位于右乳暈3、9點(diǎn)，左乳暈11點(diǎn)處。弧形切開乳暈邊緣，注入腫脹液后分離棒分離初始間隙后于切口處插入操作通道，在腔鏡直視下向上分離間隙顯露甲狀腺和腫塊。也可同時(shí)放置在單側(cè)乳暈[15]，單側(cè)乳暈切口一般只能處理單側(cè)腺體。其優(yōu)點(diǎn)是乳暈皮膚色素較深，皮下組織相對(duì)疏松，在其邊緣作切口既隱蔽而且術(shù)后瘢痕增生也不明顯，具有比胸乳入路更好的美容效果，但因觀察孔及操作孔位于同側(cè)，手術(shù)操作帶來不便，損傷乳腺組織及COOPER韌帶造成術(shù)后出現(xiàn)乳房變形的幾率較胸乳徑路大，需要手術(shù)者有較胸乳徑路更熟練的腔鏡技術(shù)。

2.4 腋窩乳暈徑路 此徑路也是把胸乳徑路可能在胸部的瘢痕切口轉(zhuǎn)移至更為隱蔽的腋窩。氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，患側(cè)上肢外展，監(jiān)視器放在患者頭部，術(shù)者站在患者兩腿之間，助手站在患者左、右側(cè)。先于患側(cè)腋窩皺褶處切一長(zhǎng)約10 mm的皮膚切口至皮下組織層，于此層插入注水針，在胸骨上窩及其周圍注入約20 mL腎上腺素鹽水，將10 mm trocar自此切口穿至胸鎖乳突肌前方，插入分離棒，分離皮下間隙，注入CO2氣體，壓力至6 mmHg，置入30°腔鏡，然后在左右乳暈上緣各切一長(zhǎng)5 mm的切口，經(jīng)皮下疏松組織將5 mm穿刺器插至所分離的間隙后分離擴(kuò)大間隙，于頸闊肌后方建立手術(shù)空間，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡下方 2 cm。左右兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌前方。用超聲刀切開頸白線，經(jīng)皮膚用四號(hào)絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺。根據(jù)病變用超聲刀行甲狀腺腺葉部分或全切，標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出?？p合頸白線，置入引流管自一側(cè)乳暈切口引出[16]。此術(shù)式可在兩邊乳暈分別做10 mm、5 mm切口作為操作孔，或者是取兩側(cè)腋窩和腫物對(duì)側(cè)乳暈作為切口位置所在，分離皮下空間至甲狀腺上方。經(jīng)此術(shù)式將切口位置1～2個(gè)轉(zhuǎn)移至隱蔽處腋窩，美容效果極好；若兩操作孔選擇放置乳暈處，操作方便，可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病變，腋窩距頸部較近，隧道短，創(chuàng)傷小，標(biāo)本取出方便；但由于該入路觀察孔位于術(shù)者側(cè)方，手術(shù)視野與人們的正常視野有所不同，對(duì)初行此徑路的術(shù)者很不習(xí)慣，需有一個(gè)適應(yīng)過程，要求術(shù)者經(jīng)歷較多的胸乳徑路手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線后方能開展。

2.5 腋窩徑路 將切口轉(zhuǎn)移至腋窩處皮膚皺褶處，可分為三孔和單孔手術(shù)，三孔法是在腋窩部位分別做兩個(gè)10 mm和一個(gè)5 mm的切口[17]，由腋窩方向向頸部分離操作空間，越過胸鎖乳突肌上方，由胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開頸前肌群，暴露甲狀腺完成單側(cè)甲狀腺的手術(shù)。異型腔鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)催生了各種單孔腔鏡手術(shù)。Lee等[10]報(bào)道異型腔鏡器械完成的腋徑路甲狀腺單孔手術(shù)，取25 mm單切口將觀察孔操作孔一起合并，隱蔽于腋窩皮膚皺褶處。2011年蔡小勇等[11]完成了常規(guī)腔鏡器械的單孔甲狀腺手術(shù)，手術(shù)方法為于腋窩皮膚皺褶處沿皮紋做一25 mm切口，直視下銳性分離暴露出胸大肌深筋膜淺層后置入自制單孔裝置，注入氣體建立操作空間，無需使用腫脹液，沿術(shù)前的皮膚設(shè)計(jì)畫線導(dǎo)向分離皮下間隙，直至分離暴露出患側(cè)甲狀腺，予超聲刀完成單側(cè)甲狀腺大部分甚至全切手術(shù)。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)腋徑路較胸乳、全乳暈、胸腋徑路等內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)徑路分離皮瓣的距離短，所以其所需分離空間亦小，此術(shù)式切口在腋窩處皮膚皺褶處，患者手臂在自然狀態(tài)下垂時(shí)可以完全覆蓋腋窩瘢痕，心理微創(chuàng)的效果更為明顯。但此術(shù)式只能處理單側(cè)甲狀腺腫物且直徑<50 mm，單切口手術(shù)器械在操作時(shí)產(chǎn)生“筷子”效應(yīng)，相互干擾，操作難度較上述手術(shù)相對(duì)更為困難。

2.6 耳后徑路 切口放置在更為隱蔽的耳后發(fā)際處，切口愈合后頭發(fā)的遮掩可將切口很好地隱蔽，達(dá)到更好的美容效果，而且由耳后分離向甲狀腺的路徑更短，創(chuàng)傷更小。Schardey等[18]報(bào)道了30例經(jīng)耳后徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，取得了非常好的美容效果，認(rèn)為是可行的單孔腔鏡手術(shù)。 報(bào)道中還提到此術(shù)式耳后徑路手術(shù)中包括胸鎖乳突肌、頸淺筋膜、迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈等需要辨認(rèn)，其次是為了辨認(rèn)并保護(hù)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)用了神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)。

2.7 自然通道腔鏡手術(shù)(NOTES) 在自然腔道完成的腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口位置隱蔽于口腔，理論上達(dá)到了最好的美容效果，目前還在探討階段。在進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或尸體實(shí)驗(yàn)上分為口腔前庭徑路[19]和口腔氣管徑路[20]；牛軍等[20]報(bào)道了經(jīng)氣管內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)3只豬行甲狀腺部分切除術(shù)、6只狗行甲狀腺次全切除術(shù)，均順利完成，無術(shù)中缺氧、窒息、氣管梗阻及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或尸體研究?jī)H初步證實(shí)該手術(shù)方法安全可行，拓展了甲狀腺NOTES手術(shù)新思路，但尚需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

3 手術(shù)并發(fā)癥

3.1 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷仍是現(xiàn)今甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其是喉返神經(jīng)損傷。原因是術(shù)中出血影響手術(shù)視野以致辨識(shí)不清，切除腺體過于貼近背側(cè)，超聲刀應(yīng)用不當(dāng)?shù)鹊?。但不同的手術(shù)徑路和不同的手術(shù)者報(bào)道的發(fā)生率不同，一般在2%～10%。腔鏡輔助的甲狀腺手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率大于完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，有部分學(xué)者[21]堅(jiān)持先解剖出喉返神經(jīng)再行腺體切除可有效地避免喉返神經(jīng)的損傷，是否必須解剖出喉返神經(jīng)目前還是一個(gè)爭(zhēng)議的論題。

3.2 手術(shù)出血 甲狀腺腺體血運(yùn)豐富，組織較脆，腔鏡手術(shù)操作時(shí)因?yàn)槭中g(shù)空間限制，出現(xiàn)出血時(shí)的處理較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為困難、不便。目前普遍應(yīng)用的超聲刀能直接切割3 mm以內(nèi)的動(dòng)脈，止血可靠，也有的術(shù)者采用小型號(hào)的血管結(jié)扎束、超能剪等手術(shù)器械完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，止血效果也較為肯定。術(shù)中出血多為操作不當(dāng)、肌肉損傷或者手術(shù)器械使用不當(dāng)致血管誤傷或縫合不全引起，其中制作操作空間時(shí)損傷胸肌穿支動(dòng)脈較常見，損傷皮下小血管也可以出現(xiàn)術(shù)后的出血。

3.3 皮下積液 皮下積液是由血清液或淋巴液在術(shù)后殘腔的異常匯聚而成。手術(shù)中分離的皮瓣適宜手術(shù)進(jìn)行即可，無需將皮瓣分離過大，深筋膜淺層分離兩側(cè)，分離盡量不要超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣，以免將術(shù)后皮下積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無形中提高。手術(shù)分離皮瓣留下的人工腔隙，部分醫(yī)生建議術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎以預(yù)防皮下積液的形成。出現(xiàn)皮下積液時(shí)，及時(shí)的穿刺抽液基本可以治愈。

3.4 復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)的常見原因是病灶切除不夠，殘留的腺體太多等，多見于早期開展的術(shù)者。

3.5 高碳酸血癥、皮下氣腫、顱內(nèi)壓升高等 CO2灌注法建立空間是最常見的方法，部分外科醫(yī)師擔(dān)心氣體灌注會(huì)引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)壓增高、皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等等。研究表明，低壓灌注(<10 mmHg)PaCO2是安全的[22]。王存川等[4]在<10 mmHg低壓灌注下未發(fā)現(xiàn)酸中毒，亦無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變和異常顱內(nèi)壓增高。當(dāng)然為了避免氣體灌注引起的并發(fā)癥，許多外科醫(yī)師也主張使用懸吊器械替代充氣法建立操作空間，缺點(diǎn)是手術(shù)視野較充氣法小。

4 其他的新技術(shù)、新方法

4.1 腹腔鏡機(jī)器人(Robotic)手術(shù) 機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷小，安全可靠，能使外科醫(yī)生更加精確、高效地完成手術(shù)，在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有重要意義。機(jī)器人系統(tǒng)雖有計(jì)算機(jī)參與，但沒有思維活動(dòng)，實(shí)際上是由手術(shù)醫(yī)師通過機(jī)械臂或機(jī)械手輔助腔鏡來操作的手術(shù)過程。Lobe等[23]在2005年完成了第1例頭頸部機(jī)器人手術(shù)；Lee等[24]的多中心回顧性分析比較機(jī)器人與常規(guī)腔鏡的甲狀腺癌手術(shù)，表明病人在手術(shù)時(shí)間及頸部淋巴結(jié)清除較常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)更為受益，是因?yàn)槠淇蓮澢钠餍岛?D的成像技術(shù)優(yōu)于平角的手術(shù)器械及2D的成像技術(shù)，而且術(shù)者可自由控制三個(gè)操作器械。缺點(diǎn)是手術(shù)者無觸覺和張力對(duì)抗感覺，易誤傷健康組織，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用昂貴，在我國目前僅有少數(shù)幾家醫(yī)院開展。

4.2 喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù) 中山大學(xué)附屬醫(yī)院及哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院合作，利用NIM-ResponseTM肌電監(jiān)測(cè)儀對(duì)16例氣管內(nèi)麻下甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)功能進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[25]，所有病人均采用氣管插管式電極，術(shù)中分離顯露喉返神經(jīng)，并以神經(jīng)刺激探針探測(cè)證實(shí)喉返神經(jīng)在甲狀腺后段行程及其功能狀態(tài)，以保護(hù)其免受損傷，結(jié)果解剖分離喉返神經(jīng)21側(cè)，分離顯露頸中段迷走神經(jīng)5側(cè)，術(shù)中及術(shù)后證實(shí)所有病例雙側(cè)喉返神經(jīng)功能保持完好。甲狀腺手術(shù)中喉肌電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)喉返神經(jīng)解剖及功能的保護(hù)具有較強(qiáng)的敏感性和準(zhǔn)確性，對(duì)減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥有重要價(jià)值。

隨著腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷更新，頸部無瘢痕的內(nèi)鏡手術(shù)將傳統(tǒng)頸部手術(shù)瘢痕轉(zhuǎn)移到各個(gè)隱蔽的部位，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有著無法比擬的美容優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究也表明其不屬于“巨創(chuàng)”手術(shù)。盡管存有一些并發(fā)癥的可能，但微創(chuàng)外科畢竟是現(xiàn)代外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，經(jīng)過不斷的努力、設(shè)備的更新，將會(huì)出現(xiàn)更多的術(shù)式將美容效果發(fā)揮得更好，將創(chuàng)傷及并發(fā)癥的可能不斷降低，成為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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