唐秀武 綜述 盧林德 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院眼科，南寧市 530001)

青光眼的病理?yè)p害基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)及其軸索的損害。傳統(tǒng)診斷青光眼的主要指標(biāo)有眼壓、眼底改變、電腦視野，相關(guān)的檢查還有超聲生物顯微鏡、共焦激光掃描檢眼鏡、定量靜態(tài)視野、圖形視覺(jué)誘發(fā)電位，他們對(duì)青光眼的病情分期、早期診斷及隨診均有重要價(jià)值。但是，他們各自也有一定的局限性。Huang等[1]在1991年就首次使用譜域光學(xué)相干斷層成像(spectral domain OCT，SD-OCT)技術(shù)成功完成了視網(wǎng)膜的斷層成像，開(kāi)啟了OCT技術(shù)在眼科應(yīng)用的大門。目前，第Ⅳ代傅立葉域光學(xué)相干斷層成像(Fourier domain OCT，F(xiàn)D-OCT)應(yīng)用了寬帶光源和傅立葉域轉(zhuǎn)換技術(shù)，使OCT的軸向分辨率從當(dāng)初的 10 μm提高到2 μm。這種分辨率，已經(jīng)能清楚分辨出視網(wǎng)膜的各層結(jié)構(gòu)，與病理切片看到的視網(wǎng)膜組織形態(tài)特征達(dá)到基本一致[2]。并且從視網(wǎng)膜到角膜都可顯示，并比傳統(tǒng)的測(cè)量方法更加精確，使其在眼科的應(yīng)用更廣泛。下面就OCT在青光眼中的應(yīng)用作一綜述。

1 OCT測(cè)量RNFL厚度在青光眼中的應(yīng)用

通過(guò)OCT測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，并對(duì)正常的RNFL厚度和青光眼視網(wǎng)膜的RNFL厚度的比較，發(fā)現(xiàn)在青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的受損比視野缺損早。當(dāng)青光眼患者出現(xiàn)可檢測(cè)的視野缺損時(shí)，至少有40%的RNFL喪失。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGC)分布在視網(wǎng)膜的大部，在黃斑區(qū)增加至 8～10層，整個(gè)視網(wǎng)膜約1/2的RGC位于黃斑區(qū)。所以，要檢測(cè)青光眼RGC早期缺失以及缺失隨時(shí)間的變化，黃斑區(qū)成為理想的選擇部位。王曉貞等[3]對(duì)62例正常人和67例青光眼患者應(yīng)用FD-OCT進(jìn)行RNFL厚度測(cè)量，通過(guò)分析RNFL厚度在正常人和青光眼患者的差異，能很好把兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)，在青光眼診斷方面是一個(gè)實(shí)用的工具。趙潔等[4]對(duì)正常人10眼、疑似青光眼患者34眼、慢性閉角型青光眼(CACG)早中期患者36眼用OCT視盤掃描及以視乳頭中心為圓心、直徑為314 mm的視網(wǎng)膜進(jìn)行環(huán)形掃描，發(fā)現(xiàn)OCT能夠反映RNFL厚度及視盤的改變，這種變化與視野檢查有較好的相關(guān)性，可以作為青光眼早期診斷的方法。Menke等[5]應(yīng)用第Ⅳ代OCT對(duì)青光眼患者視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)在青光眼患者黃斑區(qū)厚度早期就變薄，這樣在視野改變前，OCT就可以發(fā)現(xiàn)青光眼患者，如此就可以更早期的發(fā)現(xiàn)青光眼患者。Tan等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，OCT測(cè)量黃斑區(qū)RNFL厚度比視野檢查在早期青光眼診斷方面更加優(yōu)越。Wang等[7]通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)OCT比視野計(jì)能更早發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)病變。Rimayanti等[8]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，通過(guò)OCT測(cè)量不正常的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的寬度可以預(yù)測(cè)青光眼。另外OCT測(cè)量神經(jīng)纖維層厚度還可以區(qū)分老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)和AMD合并青光眼。Goren等[9]用OCT評(píng)估平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度，能很好地預(yù)測(cè)視野變化。Sugimoto等[10]也認(rèn)為OCT掃描RNFL可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可疑青光眼視野損害。

2 OCT測(cè)量局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損在青光眼中的應(yīng)用

Jin等[11]對(duì)有局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損(retinal nerve fiber layer defect，RNFLD)的青光眼患者(55例55眼)進(jìn)行OCT掃描，與眼底照相比較，結(jié)果表明OCT有較好的發(fā)現(xiàn)局限性RNFL缺損的能力。因?yàn)?0%的患眼在可以檢查到的視盤改變以及視野計(jì)發(fā)現(xiàn)的視野損害前6年就已有RNFLD，所以，RNFLD的監(jiān)測(cè)對(duì)青光眼的早期診斷及隨診均有重要的價(jià)值[12]。Kim等[13]曾對(duì)視野損傷前的青光眼進(jìn)行研究，結(jié)果表明OCT能發(fā)現(xiàn)視野損傷前的局限性RNFLD，但是敏感性較低。吳西施等[14]用SD-OCT檢測(cè)青光眼患者的局限性RNFLD，發(fā)現(xiàn)SD-OCT檢測(cè)出的局限性RNFLD與眼底立體照相的局限性RNFLD范圍基本一致。所以，臨床上可利用RNFLD檢測(cè)，并對(duì)青光眼RNFLD進(jìn)行隨診。

3 OCT測(cè)量視盤在青光眼中的作用

OCT可以對(duì)視盤參數(shù)進(jìn)行具體的量化評(píng)估。視盤的改變是青光眼診斷的主要指標(biāo)之一，杯盤比是評(píng)價(jià)青光眼的一項(xiàng)重要指標(biāo)，盤沿面積也是評(píng)價(jià)青光眼的另一項(xiàng)重要客觀指標(biāo)。但青光眼性視神經(jīng)損害的不斷發(fā)展，杯盤比不斷變大，盤沿面積就會(huì)不斷變小，而且盤沿形態(tài)同時(shí)發(fā)生特征性的改變，這樣使視盤參數(shù)對(duì)青光眼的早期診斷有重要意義。楊翎等[15]應(yīng)用FD-OCT測(cè)量青光眼患者50例76眼及正常人 45例80眼的視盤周圍 RNFL及視盤各項(xiàng)參數(shù)，比較正常眼與各期青光眼的差異，發(fā)現(xiàn)除視盤面積外，其余視盤參數(shù)(視杯面積、盤沿面積、盤沿容積、視神經(jīng)容積、視杯容積、杯盤比、水平杯盤比、垂直杯盤比)在正常組與青光眼組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明FD-OCT測(cè)量視盤周圍RNFL及視盤參數(shù)有助于青光眼早期診斷。胡賽靜等[16]對(duì)60例(60只眼)具有青光眼性的視神經(jīng)損害、RNFLD，視野計(jì)發(fā)現(xiàn)視野有相應(yīng)的缺損的開(kāi)角型青光眼患者與正常眼60例(60眼)進(jìn)行對(duì)比研究，使用OCT評(píng)估正常眼與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼視盤的差異，得出的結(jié)論是：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼與正常眼的視盤參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明OCT在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的診斷中有重要價(jià)值。成云翠等[17]對(duì)正常人43例(43眼)、48例可疑的原發(fā)性青光眼采用OCULUS Easyflied視野計(jì)和OCT分別進(jìn)行視野和視盤形態(tài)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)OCT檢測(cè)視盤參數(shù)可用于POAG的早期診斷。Russo等[18]OCT掃描小梁切除術(shù)后視盤，分析眼壓控制后視盤沒(méi)有進(jìn)一步加深，認(rèn)為可以用于抗青光眼術(shù)后視乳頭變化的觀察。Glass等[19]研究發(fā)現(xiàn)，OCT測(cè)量視盤可以區(qū)分早產(chǎn)兒的大視杯還是先天性青光眼。張海濤等[20]通過(guò)OCT檢測(cè)青光眼與非炎癥性缺血型視神經(jīng)病變(non-arteritic ischemic optic neuropathy，NAION)患眼的視盤參數(shù)變化情況，發(fā)現(xiàn)青光眼與 NAION 的視盤有差異，再對(duì)兩者的盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)兩者的參數(shù)變化也有明顯差異，說(shuō)明OCT可以為這兩種視神經(jīng)疾病的鑒別診斷提供臨床依據(jù)。

4 前段OCT測(cè)量在青光眼中的作用

在1994年，Izatt等[21]首先在實(shí)驗(yàn)室條件下對(duì)正常人眼進(jìn)行眼前節(jié)OCT檢查。準(zhǔn)確測(cè)量中央前房深度對(duì)青光眼、白內(nèi)障、屈光不正等眼病的診斷、治療具有十分重要的臨床意義。曹偉芳等[22]對(duì)原發(fā)性青光眼患者13例(26眼)及正常人8例(16眼)進(jìn)行裂隙燈前節(jié)OCT和房角鏡檢查，發(fā)現(xiàn)OCT與房角鏡檢查的結(jié)果相似，而且OCT檢測(cè)可關(guān)閉房角的特異性和敏感性更高。吳敏等[23]使用前節(jié)OCT和A超分布測(cè)量中央前房深度，發(fā)現(xiàn)前節(jié)OCT與A超的測(cè)量結(jié)果有一定的差異，前節(jié)OCT的波動(dòng)度、重復(fù)性比A超好。李媚等[24]用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者45例 53眼，觀察在周邊虹膜切除和小梁切除術(shù)手術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)參數(shù)的改變，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除術(shù)術(shù)后前房角隱窩面積、前房面積和前房容積增加，但小梁切除術(shù)后眼前段參數(shù)無(wú)明顯改善。Mansouri等[25]用OCT來(lái)觀察飲水試驗(yàn)中脈絡(luò)膜厚度和容積的變化，判斷大量飲水對(duì)眼內(nèi)壓的影響，發(fā)現(xiàn)飲水后脈絡(luò)膜厚度和容積發(fā)生明顯變化，但是眼內(nèi)壓變化不大。方敏等[26]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼以淺前房、厚晶狀體及窄房角為特點(diǎn)，房角開(kāi)放距離可作為原發(fā)性閉角型青光眼的早期診療指標(biāo)之一，眼前段OCT可作為青光眼早期診斷的有效工具。

5 OCT測(cè)量角膜中央厚度在青光眼中的作用

2002年Gordon等[27]對(duì)高眼壓癥中央角膜厚度(corneal central thickness，CCT)與眼壓之間的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者有相關(guān)性，認(rèn)為高眼壓癥轉(zhuǎn)變成原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，CCT是主要的危險(xiǎn)因素。Medeiros等[28]研究認(rèn)為，青光眼性視神經(jīng)萎縮患者視野不斷損傷，CCT是其中的危險(xiǎn)因素。所以，在確定青光眼患者目標(biāo)眼壓值時(shí)，CCT是要重點(diǎn)考慮進(jìn)去的。Herndon等[29]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CCT與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的損害程度有相關(guān)性，CCT越薄，青光眼越嚴(yán)重，所以CCT是觀測(cè)青光眼損害程度的最好指標(biāo)。趙博等[30]的研究表明，A型超聲、FD-OCT、UBM對(duì)角膜厚度測(cè)量有很好的一致性，但是FD-OCT測(cè)量重復(fù)性好，可用于角膜厚度的精確測(cè)量。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電腦軟件的不斷升級(jí)，使得OCT的成像速度、分辨率不斷提高，對(duì)眼各部分的測(cè)量、分析能力更強(qiáng)大，能夠?yàn)槲覀兲峁└泳_的數(shù)據(jù)，OCT將成為青光眼診斷更加有效的工具。

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