胡北泉 綜述 魏 風(fēng) 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

顱內(nèi)寬頸動脈瘤是指動脈瘤瘤頸直徑大于4 mm或動脈瘤瘤頸：瘤體>1 ∶2 的動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤破裂后導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其死亡率、致殘率高，所以治療方法要求較高。目前顱內(nèi)動脈瘤治療有手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療兩種方式。自從1990年3月Guglielmi發(fā)明電解脫彈簧圈(GDC)并使用于顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療以來，介入技術(shù)得到快速發(fā)展，栓塞材料也明顯改進(jìn)，血管內(nèi)彈簧圈栓塞可以降低早期再出血率、病殘率和病死率，已成為顱內(nèi)寬頸動脈瘤的首選治療方法，其有效性也已得到公認(rèn)[1～3]。現(xiàn)就常用栓塞技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下。

1 三維彈簧圈栓塞技術(shù)

1982年2月Guglielmi在世界性腦血管外科會議上公布了三維電解脫彈簧圈的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并得出結(jié)論：三維電解脫彈簧圈作為顱內(nèi)寬頸動脈瘤的“第一枚”填塞彈簧圈很重要[4]。操作要點(diǎn)是：患者在全身麻醉或者神經(jīng)鎮(zhèn)痛麻醉下行血管內(nèi)介入栓塞治療。經(jīng)股動脈Seldinger法穿刺置入6F動脈導(dǎo)管鞘，把導(dǎo)引導(dǎo)管輸送平第2頸椎水平，然后把微導(dǎo)管頭端緩慢送至動脈瘤腔內(nèi)1/3～1/2處，根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的三維網(wǎng)籃型彈簧圈，使彈簧圈沿動脈瘤壁盤旋纏繞成網(wǎng)籃狀后解脫，逐步送入二維或三維彈簧圈直至致密填塞動脈瘤腔。三維電解脫彈簧圈具有二級螺旋結(jié)構(gòu)，當(dāng)作為第一個栓入顱內(nèi)寬頸動脈瘤的彈簧圈時，能很好地緊貼動脈瘤瘤壁并盤旋，生成穩(wěn)定的網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)，故減少彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)的機(jī)會，提高致密填塞率以及減少動脈瘤復(fù)發(fā)等問題。三維彈簧圈栓塞技術(shù)操作簡單，但栓塞后期彈簧圈有可能仍向外凸。一般情況下，動脈瘤的瘤頸：瘤體比在0.5～0.8的寬頸動脈瘤采用三維彈簧圈栓塞技術(shù)可以成功致密栓塞[5，6]。

2 雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)

雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)由Baxter等[7]在1998年首先提出，其核心理論是利用雙微導(dǎo)管操縱雙彈簧圈構(gòu)建穩(wěn)定的彈簧圈框架。操作要點(diǎn)是指在血管內(nèi)放置同樣兩根微導(dǎo)管，第1根微導(dǎo)管在第1個電解脫彈簧圈送入后暫不解脫，然后經(jīng)另外一根微導(dǎo)管送入第2個電解脫彈簧圈，兩個電解脫彈簧圈在動脈瘤內(nèi)緩慢編織盤旋后解脫第1個電解脫彈簧圈，之后交替逐步填入GDC到填塞動脈瘤致密并解脫。相互纏繞的GDC在寬頸動脈瘤瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性高，很少脫出進(jìn)入載瘤動脈。

雖然雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)應(yīng)用不太廣泛，但具有以下優(yōu)點(diǎn)：①病人手術(shù)前后不需要服用抗凝藥物，如波立維、阿司匹林等，減少血管內(nèi)治療手術(shù)中或術(shù)后動脈瘤再次破裂的幾率[8，9]。而雙導(dǎo)管栓塞技術(shù)可以讓微導(dǎo)管通過較彎曲顱內(nèi)血管進(jìn)行有效的栓塞治療，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。②雙導(dǎo)管栓塞技術(shù)比較簡單，兩根微導(dǎo)管可在一根6F的導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)使用，避免再穿刺對側(cè)的股動脈置導(dǎo)引導(dǎo)管。雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞部分顱內(nèi)寬頸且不規(guī)整動脈瘤，既能使彈簧圈在動脈瘤體內(nèi)保持相對穩(wěn)定，又能很好地保持動脈瘤體內(nèi)各部位的壓力均衡，且臨床操作相對簡便，操作可重復(fù)性較強(qiáng)，是一種較好的治療手段[11]。③減少了術(shù)后病人長期服用抗凝藥的痛苦。因?yàn)樵谳d瘤動脈內(nèi)需要操作兩根微導(dǎo)管，導(dǎo)致缺血性事件也相應(yīng)增加，故持續(xù)鹽水沖洗導(dǎo)管及肝素化很有必要。郭再玉等[12]使用雙導(dǎo)管栓塞技術(shù)治療 12 例顱內(nèi)寬頸動脈瘤取得了較好的療效。Cho等[13]使用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療14例大腦中動脈M1段動脈瘤取得良好效果。

3 球囊再塑形技術(shù)

球囊再塑形技術(shù)又叫載瘤動脈重塑技術(shù)，使用球囊輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的技術(shù)，為法國學(xué)者M(jìn)oret 最早設(shè)計使用并命名。是指在球囊的幫助下減小動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，故而改善動脈瘤頸體比，通過球囊封堵瘤頸，使電解脫彈簧圈在栓塞過程中穩(wěn)定盤旋編織，有效避免電解脫彈簧圈突入到載瘤動脈內(nèi)。當(dāng)動脈瘤瘤頸寬度在6～8 mm，瘤頸/瘤體值在0.8～1.0時，采用“三維彈簧圈筐籃栓塞”技術(shù)風(fēng)險較大，可考慮此技術(shù)。其操作要點(diǎn)：右股動脈置入6F動脈鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管分別連接1個Y閥。電視路徑圖下將球囊送至載瘤動脈內(nèi)，跨動脈瘤頸口，然后把輸送微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤瘤腔。充盈有對比劑的球囊，覆蓋瘤頸，后使用彈簧圈逐步致密填塞動脈瘤。

球囊再塑形技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)過充盈后的球囊可穩(wěn)定微導(dǎo)管；②避免電解脫彈簧圈經(jīng)瘤頸脫出進(jìn)入載瘤動脈內(nèi)；③反復(fù)充盈球囊可讓動脈瘤填塞更加的緊密，提高完全栓塞率，同時具有低的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率；④術(shù)前術(shù)后無需長期口服抗血小板聚集藥物[14]；⑤球囊比較柔軟，在分叉部顱內(nèi)寬頸動脈瘤瘤頸塑形較支架好；⑥臨時間斷使用球囊輔助載瘤動脈不會產(chǎn)生遲發(fā)狹窄。⑦伴有腦血管痙攣者必要時可用球囊治療。一些中心球囊再塑形技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤已成為常規(guī)[15，16]。盡管如此，但球囊再塑形技術(shù)尚有以下風(fēng)險：①反復(fù)充盈球囊導(dǎo)致動脈瘤或載瘤動脈破裂；②臨時性閉塞血管可增加血栓栓塞性并發(fā)癥及載瘤動脈遠(yuǎn)端缺血梗死的風(fēng)險[14]；③反復(fù)充盈球囊容易損傷顱內(nèi)血管內(nèi)皮導(dǎo)致遲發(fā)性血管狹窄；④過度填塞彈簧圈可導(dǎo)致動脈瘤破裂；⑤產(chǎn)生夾層動脈瘤或者假性動脈瘤；⑥過度充盈可產(chǎn)生凝血塊、血管痙攣梗死；⑦若不充分充盈球囊時，彈簧圈仍有脫出的可能；⑧彈簧圈在球囊減壓后可能逃逸。缺點(diǎn)是需阻斷血流，可能導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥。Chalouhi等[14]使用球囊輔助技術(shù)栓塞76個顱內(nèi)復(fù)雜及寬頸動脈瘤取得較高的栓塞率、低的并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率。Pierot等[17]使用球囊輔助技術(shù)栓塞158個顱內(nèi)動脈瘤，取得94.9%的栓塞率。

4 支架輔助彈簧圈技術(shù)

2002年，美國FDA首次批準(zhǔn)Boston Scientifi Corp推出的治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的支架系統(tǒng)(NeuroformTMMicrodelivery stent system)在美國和歐洲臨床應(yīng)用。隨著顱內(nèi)各種專用支架的出現(xiàn)，支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效不斷得到臨床驗(yàn)證[1，18，19]。操作要點(diǎn)：從股動脈置入6F動脈鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管送至椎動脈或頸內(nèi)動脈第2椎體水平。順序式栓塞：先放置支架跨動脈瘤瘤口，經(jīng)支架網(wǎng)眼“穿越式”置入彈簧圈到動脈瘤內(nèi)栓塞；平行式栓塞：先放置微導(dǎo)管管頭到瘤腔內(nèi)，然后釋放支架擠壓固定微導(dǎo)管，再從微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞。

支架結(jié)合GDC的應(yīng)用適應(yīng)證是：①絕對寬頸顱內(nèi)動脈瘤和(或)相對寬頸者；②外科手術(shù)殘留或失敗者；③開顱夾閉術(shù)實(shí)施困難者；④無清晰可辨的瘤頸者；⑤單純彈簧圈栓塞時，彈簧圈末端脫落或脫出突入載瘤動脈而影響載瘤動脈通暢者，行補(bǔ)救措施；⑥確診為顱內(nèi)寬頸動脈瘤而拒絕開顱夾閉術(shù)治療者。支架選擇主要根據(jù)以下幾個方面[20]：①支架回收能力；②載瘤動脈直徑；③支架長度；④顱內(nèi)動脈的彎曲度；⑤支架不透射線性。支架輔助彈簧圈的技術(shù)風(fēng)險是：①支架使用后可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增生，產(chǎn)生狹窄，若使用藥物涂層過支架可降低此風(fēng)險；②支架使用后可產(chǎn)生缺血性事件，術(shù)前術(shù)中抗凝及術(shù)后抗血小板聚集可有效防治；③支架在硬化彎曲顱內(nèi)血管時容易誘發(fā)血管痙攣；④支架影響動脈穿通支， 尤其是影響基底動脈兩側(cè)的穿通支， 有導(dǎo)致腦梗死可能。

而血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤優(yōu)點(diǎn)是：①支架作為一種“柵欄”，支架的網(wǎng)孔相對縮小瘤頸，使寬頸動脈瘤變?yōu)檎i，提高致密栓塞率，減少復(fù)發(fā)；②支架應(yīng)用時可隔開動脈瘤，分割動脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞；③支架應(yīng)用后可減少血液對動脈瘤瘤壁的沖擊，從而降低動脈瘤破裂幾率，支架和彈簧圈均可擾亂動脈瘤內(nèi)渦流，使瘤內(nèi)血流量明顯減少，流速減慢，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成；④支架具有一定的支撐力，置入后能減輕載瘤動脈痙攣，降低缺血性卒中的發(fā)生率；⑤重建和治療載瘤動脈，尤其體現(xiàn)在梭形動脈瘤和血泡狀動脈瘤。⑥穩(wěn)定微導(dǎo)管，體現(xiàn)在血管彎曲度復(fù)雜的動脈瘤[21]。缺點(diǎn)為：顱內(nèi)置入支架后可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增殖，產(chǎn)生狹窄，通過迂曲硬化腦血管時導(dǎo)致血管痙攣、血栓性栓塞等，需進(jìn)行抗血小板治療。Chalouhi等[1]使用Neuroform或Enterprise支架治療508例病人取得良好效果，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.8%，術(shù)后442例病人隨訪跟蹤造影提示再通率為12%，需重新治療率為6.4%。Hwang等[22]用Enterprise支架治療116例未破裂寬頸動脈瘤病人成功率為94%。而并發(fā)癥為栓塞事件發(fā)生病例為6例，神經(jīng)缺損癥狀發(fā)生為4例，出現(xiàn)短暫栓塞癥狀為2例。

5 血流重建技術(shù)

血流重建技術(shù)最先由日本著名腦血管病專家Fujimura等[23]于2006年提出，是指在支架植入后改變血液流入腦動脈瘤內(nèi)方式，產(chǎn)生遲發(fā)性血栓后栓塞治療動脈瘤。覆膜支架及血流重建治療重點(diǎn)均在動脈瘤的載瘤動脈，前者依靠覆膜使腦血管的即刻解剖，但可造成腦血管分支動脈閉塞，而血流重建技術(shù)不易導(dǎo)致腦血管分支動脈閉塞，故血管重建裝置產(chǎn)生。血管重建裝置又稱密網(wǎng)微孔支架或血流導(dǎo)向裝置。操作要點(diǎn)主要是在跨過動脈瘤瘤頸置入密網(wǎng)微孔支架或血流導(dǎo)向裝置，血栓形成使動脈瘤栓塞。他主要應(yīng)用于未破裂的巨型寬頸動脈瘤，這種類型動脈瘤使用其他常規(guī)治療方法具有高風(fēng)險性[24]。

目前國外使用的血管重建裝置包括Silk支架(BALT公司)和Pipeline支架(EV3公司)。Lylyk等[25]應(yīng)用Pipeline支架治療63枚顱內(nèi)動脈瘤，其即刻栓塞率為8%，18個月后經(jīng)過腦血管影像學(xué)發(fā)現(xiàn)其完全栓塞率達(dá)95%。上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院已成功研制Tubridge血流導(dǎo)向裝置，在動物實(shí)驗(yàn)研究中治療兔囊狀寬頸動脈瘤，證實(shí)該血流導(dǎo)向裝置栓塞動脈瘤且可保持腦血管分支通暢[26]。在完成動物實(shí)驗(yàn)的前提下，經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)，開展了血流導(dǎo)向裝置上市前臨床研究。然而國外已有 Pipeline和Silk兩種血流導(dǎo)向裝置尚未正式進(jìn)入國內(nèi)，因此關(guān)于三者之間的比較尚缺乏第一手資料。但新型的血管重建裝置目前還處于臨床研究階段，其最終的療效還需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果來證實(shí)。

神經(jīng)介入治療學(xué)是一門較新的學(xué)科。目前，隨著介入器械的持續(xù)改進(jìn)和介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，這門學(xué)科正在以前所未有的速度發(fā)展，與傳統(tǒng)的藥物治療和外科治療相比較，神經(jīng)介入治療學(xué)具有很多優(yōu)勢，逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤首選的治療方法。

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