胡北泉 綜述 魏 風 審校

(廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院神經外科，南寧市 530021)

顱內寬頸動脈瘤是指動脈瘤瘤頸直徑大于4 mm或動脈瘤瘤頸：瘤體>1 ∶2 的動脈瘤。顱內動脈瘤破裂后導致的蛛網膜下腔出血，其死亡率、致殘率高，所以治療方法要求較高。目前顱內動脈瘤治療有手術夾閉和血管內治療兩種方式。自從1990年3月Guglielmi發(fā)明電解脫彈簧圈(GDC)并使用于顱內動脈瘤血管內介入栓塞治療以來，介入技術得到快速發(fā)展，栓塞材料也明顯改進，血管內彈簧圈栓塞可以降低早期再出血率、病殘率和病死率，已成為顱內寬頸動脈瘤的首選治療方法，其有效性也已得到公認[1～3]?，F(xiàn)就常用栓塞技術發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下。

1 三維彈簧圈栓塞技術

1982年2月Guglielmi在世界性腦血管外科會議上公布了三維電解脫彈簧圈的體內外實驗結果，并得出結論：三維電解脫彈簧圈作為顱內寬頸動脈瘤的“第一枚”填塞彈簧圈很重要[4]。操作要點是：患者在全身麻醉或者神經鎮(zhèn)痛麻醉下行血管內介入栓塞治療。經股動脈Seldinger法穿刺置入6F動脈導管鞘，把導引導管輸送平第2頸椎水平，然后把微導管頭端緩慢送至動脈瘤腔內1/3～1/2處，根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的三維網籃型彈簧圈，使彈簧圈沿動脈瘤壁盤旋纏繞成網籃狀后解脫，逐步送入二維或三維彈簧圈直至致密填塞動脈瘤腔。三維電解脫彈簧圈具有二級螺旋結構，當作為第一個栓入顱內寬頸動脈瘤的彈簧圈時，能很好地緊貼動脈瘤瘤壁并盤旋，生成穩(wěn)定的網籃狀結構，故減少彈簧圈突入載瘤動脈內的機會，提高致密填塞率以及減少動脈瘤復發(fā)等問題。三維彈簧圈栓塞技術操作簡單，但栓塞后期彈簧圈有可能仍向外凸。一般情況下，動脈瘤的瘤頸：瘤體比在0.5～0.8的寬頸動脈瘤采用三維彈簧圈栓塞技術可以成功致密栓塞[5，6]。

2 雙微導管栓塞技術

雙微導管栓塞技術由Baxter等[7]在1998年首先提出，其核心理論是利用雙微導管操縱雙彈簧圈構建穩(wěn)定的彈簧圈框架。操作要點是指在血管內放置同樣兩根微導管，第1根微導管在第1個電解脫彈簧圈送入后暫不解脫，然后經另外一根微導管送入第2個電解脫彈簧圈，兩個電解脫彈簧圈在動脈瘤內緩慢編織盤旋后解脫第1個電解脫彈簧圈，之后交替逐步填入GDC到填塞動脈瘤致密并解脫。相互纏繞的GDC在寬頸動脈瘤瘤腔內的穩(wěn)定性高，很少脫出進入載瘤動脈。

雖然雙微導管栓塞技術應用不太廣泛，但具有以下優(yōu)點：①病人手術前后不需要服用抗凝藥物，如波立維、阿司匹林等，減少血管內治療手術中或術后動脈瘤再次破裂的幾率[8，9]。而雙導管栓塞技術可以讓微導管通過較彎曲顱內血管進行有效的栓塞治療，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。②雙導管栓塞技術比較簡單，兩根微導管可在一根6F的導引導管內使用，避免再穿刺對側的股動脈置導引導管。雙微導管技術栓塞部分顱內寬頸且不規(guī)整動脈瘤，既能使彈簧圈在動脈瘤體內保持相對穩(wěn)定，又能很好地保持動脈瘤體內各部位的壓力均衡，且臨床操作相對簡便，操作可重復性較強，是一種較好的治療手段[11]。③減少了術后病人長期服用抗凝藥的痛苦。因為在載瘤動脈內需要操作兩根微導管，導致缺血性事件也相應增加，故持續(xù)鹽水沖洗導管及肝素化很有必要。郭再玉等[12]使用雙導管栓塞技術治療 12 例顱內寬頸動脈瘤取得了較好的療效。Cho等[13]使用雙微導管技術治療14例大腦中動脈M1段動脈瘤取得良好效果。

3 球囊再塑形技術

球囊再塑形技術又叫載瘤動脈重塑技術，使用球囊輔助彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的技術，為法國學者Moret 最早設計使用并命名。是指在球囊的幫助下減小動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，故而改善動脈瘤頸體比，通過球囊封堵瘤頸，使電解脫彈簧圈在栓塞過程中穩(wěn)定盤旋編織，有效避免電解脫彈簧圈突入到載瘤動脈內。當動脈瘤瘤頸寬度在6～8 mm，瘤頸/瘤體值在0.8～1.0時，采用“三維彈簧圈筐籃栓塞”技術風險較大，可考慮此技術。其操作要點：右股動脈置入6F動脈鞘，導引導管及微導管分別連接1個Y閥。電視路徑圖下將球囊送至載瘤動脈內，跨動脈瘤頸口，然后把輸送微導管進入動脈瘤瘤腔。充盈有對比劑的球囊，覆蓋瘤頸，后使用彈簧圈逐步致密填塞動脈瘤。

球囊再塑形技術有以下優(yōu)點：①經過充盈后的球囊可穩(wěn)定微導管；②避免電解脫彈簧圈經瘤頸脫出進入載瘤動脈內；③反復充盈球囊可讓動脈瘤填塞更加的緊密，提高完全栓塞率，同時具有低的并發(fā)癥及復發(fā)率；④術前術后無需長期口服抗血小板聚集藥物[14]；⑤球囊比較柔軟，在分叉部顱內寬頸動脈瘤瘤頸塑形較支架好；⑥臨時間斷使用球囊輔助載瘤動脈不會產生遲發(fā)狹窄。⑦伴有腦血管痙攣者必要時可用球囊治療。一些中心球囊再塑形技術治療顱內寬頸動脈瘤已成為常規(guī)[15，16]。盡管如此，但球囊再塑形技術尚有以下風險：①反復充盈球囊導致動脈瘤或載瘤動脈破裂；②臨時性閉塞血管可增加血栓栓塞性并發(fā)癥及載瘤動脈遠端缺血梗死的風險[14]；③反復充盈球囊容易損傷顱內血管內皮導致遲發(fā)性血管狹窄；④過度填塞彈簧圈可導致動脈瘤破裂；⑤產生夾層動脈瘤或者假性動脈瘤；⑥過度充盈可產生凝血塊、血管痙攣梗死；⑦若不充分充盈球囊時，彈簧圈仍有脫出的可能；⑧彈簧圈在球囊減壓后可能逃逸。缺點是需阻斷血流，可能導致缺血性并發(fā)癥。Chalouhi等[14]使用球囊輔助技術栓塞76個顱內復雜及寬頸動脈瘤取得較高的栓塞率、低的并發(fā)癥以及復發(fā)率。Pierot等[17]使用球囊輔助技術栓塞158個顱內動脈瘤，取得94.9%的栓塞率。

4 支架輔助彈簧圈技術

2002年，美國FDA首次批準Boston Scientifi Corp推出的治療顱內寬頸動脈瘤的支架系統(tǒng)(NeuroformTMMicrodelivery stent system)在美國和歐洲臨床應用。隨著顱內各種專用支架的出現(xiàn)，支架輔助彈簧圈治療顱內寬頸動脈瘤的療效不斷得到臨床驗證[1，18，19]。操作要點：從股動脈置入6F動脈鞘，導引導管送至椎動脈或頸內動脈第2椎體水平。順序式栓塞：先放置支架跨動脈瘤瘤口，經支架網眼“穿越式”置入彈簧圈到動脈瘤內栓塞；平行式栓塞：先放置微導管管頭到瘤腔內，然后釋放支架擠壓固定微導管，再從微導管送入彈簧圈栓塞。

支架結合GDC的應用適應證是：①絕對寬頸顱內動脈瘤和(或)相對寬頸者；②外科手術殘留或失敗者；③開顱夾閉術實施困難者；④無清晰可辨的瘤頸者；⑤單純彈簧圈栓塞時，彈簧圈末端脫落或脫出突入載瘤動脈而影響載瘤動脈通暢者，行補救措施；⑥確診為顱內寬頸動脈瘤而拒絕開顱夾閉術治療者。支架選擇主要根據(jù)以下幾個方面[20]：①支架回收能力；②載瘤動脈直徑；③支架長度；④顱內動脈的彎曲度；⑤支架不透射線性。支架輔助彈簧圈的技術風險是：①支架使用后可誘導血管內皮增生，產生狹窄，若使用藥物涂層過支架可降低此風險；②支架使用后可產生缺血性事件，術前術中抗凝及術后抗血小板聚集可有效防治；③支架在硬化彎曲顱內血管時容易誘發(fā)血管痙攣；④支架影響動脈穿通支， 尤其是影響基底動脈兩側的穿通支， 有導致腦梗死可能。

而血管內支架結合彈簧圈栓塞動脈瘤優(yōu)點是：①支架作為一種“柵欄”，支架的網孔相對縮小瘤頸，使寬頸動脈瘤變?yōu)檎i，提高致密栓塞率，減少復發(fā)；②支架應用時可隔開動脈瘤，分割動脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞；③支架應用后可減少血液對動脈瘤瘤壁的沖擊，從而降低動脈瘤破裂幾率，支架和彈簧圈均可擾亂動脈瘤內渦流，使瘤內血流量明顯減少，流速減慢，促進瘤內血栓形成；④支架具有一定的支撐力，置入后能減輕載瘤動脈痙攣，降低缺血性卒中的發(fā)生率；⑤重建和治療載瘤動脈，尤其體現(xiàn)在梭形動脈瘤和血泡狀動脈瘤。⑥穩(wěn)定微導管，體現(xiàn)在血管彎曲度復雜的動脈瘤[21]。缺點為：顱內置入支架后可誘導血管內皮增殖，產生狹窄，通過迂曲硬化腦血管時導致血管痙攣、血栓性栓塞等，需進行抗血小板治療。Chalouhi等[1]使用Neuroform或Enterprise支架治療508例病人取得良好效果，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.8%，術后442例病人隨訪跟蹤造影提示再通率為12%，需重新治療率為6.4%。Hwang等[22]用Enterprise支架治療116例未破裂寬頸動脈瘤病人成功率為94%。而并發(fā)癥為栓塞事件發(fā)生病例為6例，神經缺損癥狀發(fā)生為4例，出現(xiàn)短暫栓塞癥狀為2例。

5 血流重建技術

血流重建技術最先由日本著名腦血管病專家Fujimura等[23]于2006年提出，是指在支架植入后改變血液流入腦動脈瘤內方式，產生遲發(fā)性血栓后栓塞治療動脈瘤。覆膜支架及血流重建治療重點均在動脈瘤的載瘤動脈，前者依靠覆膜使腦血管的即刻解剖，但可造成腦血管分支動脈閉塞，而血流重建技術不易導致腦血管分支動脈閉塞，故血管重建裝置產生。血管重建裝置又稱密網微孔支架或血流導向裝置。操作要點主要是在跨過動脈瘤瘤頸置入密網微孔支架或血流導向裝置，血栓形成使動脈瘤栓塞。他主要應用于未破裂的巨型寬頸動脈瘤，這種類型動脈瘤使用其他常規(guī)治療方法具有高風險性[24]。

目前國外使用的血管重建裝置包括Silk支架(BALT公司)和Pipeline支架(EV3公司)。Lylyk等[25]應用Pipeline支架治療63枚顱內動脈瘤，其即刻栓塞率為8%，18個月后經過腦血管影像學發(fā)現(xiàn)其完全栓塞率達95%。上海市第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院已成功研制Tubridge血流導向裝置，在動物實驗研究中治療兔囊狀寬頸動脈瘤，證實該血流導向裝置栓塞動脈瘤且可保持腦血管分支通暢[26]。在完成動物實驗的前提下，經國家相關部門批準，開展了血流導向裝置上市前臨床研究。然而國外已有 Pipeline和Silk兩種血流導向裝置尚未正式進入國內，因此關于三者之間的比較尚缺乏第一手資料。但新型的血管重建裝置目前還處于臨床研究階段，其最終的療效還需要更多的臨床實驗結果來證實。

神經介入治療學是一門較新的學科。目前，隨著介入器械的持續(xù)改進和介入治療技術的不斷進步，這門學科正在以前所未有的速度發(fā)展，與傳統(tǒng)的藥物治療和外科治療相比較，神經介入治療學具有很多優(yōu)勢，逐漸成為顱內動脈瘤首選的治療方法。

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