郭 沂

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

隨著我國進(jìn)入老年社會，腦血管意外后肢體偏癱的病人臨床上較為多見。而偏癱側(cè)下肢的肌力、肌張力、感覺及運動改變，身體平衡能力下降，動作不協(xié)調(diào)，患者易摔倒致傷。同時，因患者偏癱后運動量減少及神經(jīng)營養(yǎng)障礙可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，跌傷后易發(fā)生骨折，而老年患者中髖部骨折尤為多見。故臨床上腦血管意外后偏癱側(cè)股骨頸骨折的老年患者越來越多見。據(jù)Ramnemark等[1]報道，腦血管意外后有16.4%～38.5%的患者發(fā)生股骨頸骨折，骨折發(fā)生多數(shù)在偏癱側(cè)。由于該類患者常合并有較多內(nèi)科疾病，給治療帶來了困難。一般來說，該類患者受傷前如果能生活自理，目前公認(rèn)較為理想的治療方法為行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但因該類患者偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)有一定程度破壞，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后較易發(fā)生脫位，是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后僅次于假體無菌性松動的第二大并發(fā)癥。一旦發(fā)生，可使患者心理產(chǎn)生較大的恐慌，故應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生，發(fā)生后盡快處理?，F(xiàn)將我院術(shù)后發(fā)生脫位的該類患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討引起術(shù)后脫位的易發(fā)因素，并提出防治該并發(fā)癥的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2005年1月至2012年12月收治腦血管意外后肢體偏癱患者共129例，其中左側(cè)者71例，右側(cè)者58例，患者均同時伴有一種或多種內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病或冠心病等。行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)102例，男性67例，女性35例，年齡49～77歲，均為在腦血管意外后2年半到6年跌倒致股骨頸骨折，傷后4天至7個月行手術(shù)治療，手術(shù)前偏癱側(cè)肢體肌力均為Ⅱ～Ⅳ級，骨折前均能扶單拐或雙拐行走。102例患者中89例為人工全髖關(guān)節(jié)置換，13例為人工股骨頭置換術(shù)，該13例患者術(shù)前患側(cè)肢體肌力為Ⅱ～Ⅲ級，其中有8例術(shù)后發(fā)生脫位，總的脫位率7.8%，脫位率較高，比普通全髖關(guān)節(jié)置換(THA)的髖關(guān)節(jié)脫位率3.23%明顯增高。8例脫位的患者中有7例是后脫位，1例是前脫位。102例患者由不同的具有15年以上骨科手術(shù)操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成，有93例是前外側(cè)或后外側(cè)入路手術(shù)，只有9例是采用單純外側(cè)切口入路完成手術(shù)，在該9例手術(shù)患者中術(shù)后未有出現(xiàn)脫位者。8例脫位的患者中有4例是術(shù)后2周內(nèi)未出院時在病床上改變患肢體位時發(fā)生脫位的，有3例是術(shù)后2周出院后至半年內(nèi)在做穿襪子或深蹲體位時發(fā)生脫位，只有1例是在術(shù)后半年至1年內(nèi)因明顯外傷引起脫位。

1.2 方法 8例脫位患者中有6例采用麻醉下手法復(fù)位成功后，行外展皮膚牽引6周；1例因手法復(fù)位失敗，需行手術(shù)切開復(fù)位加后側(cè)結(jié)構(gòu)加強修復(fù)術(shù)，術(shù)后行皮膚牽引6周；另1例因假體位置欠佳，反復(fù)脫位后行翻修術(shù)。

2 結(jié) 果

所有脫位患者復(fù)位術(shù)后獲隨訪時間為1年半至5年，6例患者予以手法復(fù)位成功后皮膚牽引，未再發(fā)生脫位。1例脫位患者手法復(fù)位失敗后行手術(shù)切開復(fù)位加后側(cè)結(jié)構(gòu)加固修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮膚牽引，術(shù)后隨訪亦未再發(fā)生脫位。另1例患者手法復(fù)位成功，但在半年內(nèi)患髖關(guān)節(jié)在屈曲活動時再發(fā)脫位2次，CT提示髖臼假體前傾角約5°，同時髖外展肌力約為Ⅱ～Ⅲ級，予手術(shù)更換防后脫內(nèi)襯，同時手術(shù)松解髂腰肌、內(nèi)收肌，術(shù)后亦予皮膚牽引，隨訪已近3年，亦未發(fā)生脫位。

3 討 論

3.1 老年人腦血管意外偏癱側(cè)股骨頸骨折的治療 腦血管意外后遺癥患者大部分均為老年人，其機(jī)體生理功能下降，往往并存有多種內(nèi)科疾病，再發(fā)生偏癱側(cè)股骨頸骨折，無疑是雪上加霜。如行保守治療則患者需長期臥床，將使本已較差的身體狀況進(jìn)一步惡化，不但可出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且腦血管意外復(fù)發(fā)的可能也將增加。故該類患者發(fā)生股骨頸骨折后應(yīng)在治療內(nèi)科疾病、改善全身狀況的同時采取積極的措施治療股骨頸骨折。黃宗貴等[2]統(tǒng)計，偏癱與非偏癱患者在住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、輸血量上并無顯著差異。因此，積極治療、早日恢復(fù)傷肢傷前功能已成為基本共識。對于骨折移位較小的GardenⅠ、Ⅱ型新鮮骨折，如患者一般情況較差，手術(shù)耐受性差，可考慮采用手術(shù)創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式如閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但術(shù)后有較高的骨折不愈合率及股骨頭壞死率，據(jù)國外報道可達(dá)20%～30%[3]。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則可徹底解決骨折不愈合及股骨頭壞死的問題。馮明利等[4]認(rèn)為，如患者全身情況可，能耐受較大手術(shù)，對于陳舊性股骨頸骨折及腦血管意外后遺癥患者偏癱側(cè)股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型新鮮骨折，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。如患肢肌力較差，Ⅳ級以下，選用人工股骨頭置換較為適宜。而患肢肌力在Ⅳ級或以上時，行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換治療效果較好。

3.2 術(shù)后易發(fā)脫位的原因分析 患肢肌力正常的股骨頸骨折行THA術(shù)后脫位的發(fā)生率國內(nèi)報道不一，國外報道是3.23%[5]，而我院腦血管意外偏癱側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率達(dá)7.8%。根據(jù)患者的臨床資料可將偏癱側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的易發(fā)因素分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素。其中包括：①術(shù)前因素：髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。而動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髖關(guān)節(jié)周圍豐富的肌肉張力及抗張力強度。腦血管意外患者偏癱側(cè)肢體肌肉萎縮，髖部肌肉肌力差，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞。如果患者同時伴有髖關(guān)節(jié)的其他病變或畸形，如髖臼發(fā)育不良、髖臼周圍大量骨贅生成，將導(dǎo)致術(shù)中定位困難，增加手術(shù)操作難度，術(shù)后出現(xiàn)脫位的可能性加大。本組8例脫位的患者中，髖部肌肉肌力均為Ⅱ～Ⅳ級，有2例尚伴有髖臼變淺，前傾角變小。②術(shù)中因素：術(shù)中的操作包括手術(shù)入路及假體的位置均可影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前常采用前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)手術(shù)入路。一般來說，前外側(cè)入路易引起前脫位，而后外側(cè)入路則易引起后脫位?；颊吣X血管意外發(fā)生后，偏癱側(cè)肢體以股四頭肌及外展肌群癱瘓或肌力下降為主，肌張力增高，常使患肢處于屈曲內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)易于后脫位的體位，而后外側(cè)入路可損傷股圓韌帶、坐股韌帶和梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、股方肌，使髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性進(jìn)一步受到削弱，加重了術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。而單純外側(cè)入路損傷的肌肉及韌帶相對較少，脫位幾率相對較小，但因手術(shù)暴露相對困難，故臨床醫(yī)師不太習(xí)慣采用。在102例該類行人工髖關(guān)節(jié)置換患者中有9例是采用外側(cè)切口入路完成手術(shù)，該9例手術(shù)患者中術(shù)后未有出現(xiàn)脫位者。另外，假體的安放位置不正確無疑會導(dǎo)致術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)容易脫位。Lewinnek等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，髖臼假體應(yīng)保持(15°±10°)的前傾角和(40°±10°)的外展角。在這一范圍內(nèi)，脫位的發(fā)生率是1.5%，如超過這一范圍，脫位率提高到6.1%。外展角過大，髖臼對股骨頭的覆蓋不夠，容易脫位；外展角過小，髖關(guān)節(jié)外展時容易與股骨大轉(zhuǎn)子相碰撞，亦容易發(fā)生脫位。而前傾角則是防止髖關(guān)節(jié)屈曲時發(fā)生后脫位的阻擋機(jī)制，過大容易發(fā)生前脫位，過小則易發(fā)生后脫位。在本組脫位患者中，僅有1例患者因髖臼前傾角安裝過小(約5°)，采用后外側(cè)切口入路，且存在內(nèi)收肌痙攣，多次發(fā)生脫位，后予手術(shù)翻修。③術(shù)后因素：人工髖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于術(shù)后早期，手術(shù)3個月以后無明顯外傷致脫位者少見。術(shù)后早期可因患者及家屬經(jīng)驗不足，改變體位時患肢過于內(nèi)收內(nèi)旋，護(hù)理時患髖關(guān)節(jié)過于屈曲內(nèi)旋。下床活動后患肢盤腿或過于深蹲等活動，都可使尚未恢復(fù)穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)易于脫位。

3.3 術(shù)后脫位的防治 根據(jù)該類患者術(shù)后易發(fā)脫位的危險因素，亦可從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個方面加以預(yù)防。手術(shù)前應(yīng)注意改善患者的一般狀況，合理進(jìn)行患肢的肌肉鍛煉，防止肌肉萎縮，保證患髖肌肉有足夠的張力，防止術(shù)后脫位的發(fā)生。同時術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作。術(shù)中首先要采用合適的手術(shù)入路。目前髖關(guān)節(jié)置換一般習(xí)慣使用后外側(cè)切口入路，如采用后外側(cè)入路，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)盡量縫合關(guān)節(jié)囊，將切斷的外旋肌群用粗絲線予以縫合，以增加髖關(guān)節(jié)的后側(cè)穩(wěn)定性。同時將自大轉(zhuǎn)子上切下的軟組織重新予以縫合。有研究顯示，后外側(cè)入路軟組織修補組術(shù)后脫位率0.9%，明顯小于對照組的5.6%(P<0.05)[7]。術(shù)前明顯存在臀中肌無力的患者術(shù)中應(yīng)用防后脫位的內(nèi)襯。同時應(yīng)選用合適頸長的股骨頭，以保持肢體等長。對于術(shù)前患髖屈曲內(nèi)收畸形明顯者，術(shù)中應(yīng)予內(nèi)收肌切斷，同時需行前側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂腰肌松解，以糾正屈曲內(nèi)收畸形。針對術(shù)后脫位的易發(fā)因素，采用后側(cè)入路時可適當(dāng)增加髖臼的前傾角，采用前側(cè)入路時可適當(dāng)減小髖臼的前傾角。對于髖部肌肉肌力明顯減弱的患者，建議盡量采用對肌肉韌帶損傷相對較少的單純外側(cè)入路。術(shù)后應(yīng)置患肢于外展中立位，如術(shù)中即發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳的患者，可考慮予皮膚牽引制動4～6周，使患者機(jī)體有足夠的時間修復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織。在護(hù)理時也應(yīng)特別注意[8]，健側(cè)翻身時兩膝之間夾一軟枕，患肢避免內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)，患髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過90°。同時應(yīng)加強宣教，明確告知患者及家屬容易引起關(guān)節(jié)脫位的體位及動作，應(yīng)予以避免。如不能深蹲或坐矮凳子，不能翹“二郎腿”，不能側(cè)身彎腰或過度向前彎腰。在日常生活中，穿褲應(yīng)先穿患側(cè)再穿健側(cè)，穿襪要伸髖屈膝?？傊俭y不能過度屈曲及內(nèi)收內(nèi)旋。一旦人工關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，應(yīng)予以盡快復(fù)位，以避免因脫位時間過長導(dǎo)致復(fù)位困難，甚至損傷坐骨神經(jīng)。肖增明等[9]認(rèn)為，無論哪一種原因所導(dǎo)致的脫位，都有經(jīng)閉合復(fù)位而成功治愈的可能。因此，對于每一個脫位都應(yīng)先使用閉合復(fù)位治療。復(fù)位成功后予以外展皮膚牽引6周，都能取得良好的效果。而對于閉合復(fù)位失敗，或復(fù)位成功髖關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定、反復(fù)脫位的患者，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)充分確定脫位發(fā)生的原因及類型，對于軟組織松弛的患者，可通過調(diào)整頸長來調(diào)整關(guān)節(jié)張力，或緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)或加強后側(cè)結(jié)構(gòu)。而對于假體位置嚴(yán)重不良的患者則應(yīng)翻修假體。術(shù)后均應(yīng)穿中立位防旋鞋或皮膚牽引制動。

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