劉愛(ài)群 葛蓮英 葉新青 耿芳芳 李麗梅 沈妍華 劉立義*

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1 內(nèi)鏡室；2 病理科，南寧市 530021)

胸科很多疾病需要病理依據(jù)才能明確診斷，我們可以通過(guò)支氣管鏡、支氣管鏡針吸活檢(TBNA)、縱隔鏡、CT或彩超導(dǎo)向活檢、胸腔鏡甚至開(kāi)胸等方法獲取組織以供病理學(xué)檢查，但都有各自的局限性和較大的創(chuàng)傷性。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管細(xì)針吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，能準(zhǔn)確地確定病變部位，避開(kāi)血管，是一種診斷縱隔病變安全、有效、創(chuàng)傷小的方法。EUS-FNA常用于食管周圍腫大淋巴結(jié)或其他病變的診斷，而EUS-TBNA常用于氣管、支氣管周圍腫大淋巴結(jié)或其他病變的診斷，兩者在對(duì)不同部位的縱隔病變?cè)\斷中具有重疊及互補(bǔ)作用。我院自2013年5月在廣西率先引入了聯(lián)合應(yīng)用奧林巴斯縱軸超聲胃鏡及支氣管鏡，現(xiàn)對(duì)EUS-FNA和EBUS-TBNA在縱隔病變中的診斷價(jià)值做一評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2013年5月27日至2013年10月23日于本院接受EUS-FNA和EBUS-TBNA檢查的16例患者，其中男12例，女4例，年齡28～77歲，中位年齡55歲。經(jīng)增強(qiáng)CT掃描提示，5例臨床診斷為肺癌伴肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，5例為上或中后縱隔不明原因占位，3例為右肺上葉占位，1例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)靠右上縱隔占位,2例臨床診斷為肺癌經(jīng)PET-CT提示縱隔無(wú)明顯增大的高代謝淋巴結(jié)。上述患者均無(wú)重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2 儀器設(shè)備 ①EUS-FNA設(shè)備：奧林巴斯GF-UCT260扇掃型電子超聲內(nèi)鏡；奧林巴斯NA-220H-8022穿刺針；②EUS-TBNA設(shè)備：奧林巴斯BF-UC260FW；奧林巴斯NA-201SX-4022細(xì)胞學(xué)穿刺針。兩者均使用同一超聲主機(jī)：ME1。

1.3 EUS-FNA和EBUS-TBNA的標(biāo)準(zhǔn) 食管周圍腫大淋巴結(jié)(縱隔5、7、8、9區(qū))或其他病變可行EUS-FNA；氣管、支氣管周圍的腫大或高代謝淋巴結(jié)(縱隔2、3、4、5、7區(qū))或其他病變可行EUS-TBNA；既可行EUS-FNA又可行EBUS-TBNA的患者通常行EUS-FNA。

1.4 穿刺方法 ①EUS-FNA：穿刺前應(yīng)用彩色多普勒功能觀察病變區(qū)域及其周圍的血管，選擇合適的穿刺位置。將穿刺針連同針芯插入超聲內(nèi)鏡工作管道，穿刺針手柄固定于內(nèi)鏡工作管道外口。解除手柄上的固定鎖，根據(jù)病變的大小，確定進(jìn)針長(zhǎng)度后鎖定固定鎖，穿刺前退出針芯約為0.5 cm，速將穿刺針插入病變內(nèi)，將針芯回位后拔出，連接負(fù)壓注射器，保持負(fù)壓15～20 mL，在病灶中反復(fù)抽插10～15次，解除負(fù)壓，退出穿刺針。②EBUS-TBNA：將超聲內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，充盈水囊，開(kāi)啟超聲檢查，確定所需穿刺病灶，測(cè)量并計(jì)算病灶大小，穿刺距離。開(kāi)啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺目標(biāo)為病灶組織。置入穿刺針，以內(nèi)鏡視野下剛好可見(jiàn)穿刺針套管尖部為宜。調(diào)節(jié)穿刺針，確保準(zhǔn)確的穿刺距離。以水囊貼緊穿刺部位，進(jìn)行穿刺，成功時(shí)可見(jiàn)病灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲，拔出針芯，連接并開(kāi)啟負(fù)壓吸引閥，保持負(fù)壓15～20 mL，在病灶中反復(fù)抽插10～15次，解除負(fù)壓，退出穿刺針。③根據(jù)獲得標(biāo)本情況，穿刺2～5針。

1.5 標(biāo)本處理 將第一針穿刺物做細(xì)胞學(xué)涂片2～4張，95%乙醇中固定，HE染色。每針穿刺獲得的標(biāo)本收集至盛有約10 mL cytolyt液的標(biāo)本管中，震蕩標(biāo)本管數(shù)次。穿刺結(jié)束后，靜置標(biāo)本管片刻，待標(biāo)本中有形成分沉淀后，將上層液體送檢液基細(xì)胞學(xué)檢查；剩余的固體穿刺物收攏至濾紙片上，10%甲醛溶液固定，切片后行HE染色。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況 本組患者聯(lián)合應(yīng)用EUS-FNA和EBUS-TBNA的診斷率為81.3%(13/16)，其中行EUS-FNA 2例，診斷率為100%(2/2)，為中后縱隔巨大占位，穿刺病變長(zhǎng)徑3.5～10 cm，平均穿刺3針。行EBUS-TBNA 14例，診斷率為78.6%(11/14)，穿刺病變長(zhǎng)徑0.7～3.4 cm，穿刺2～5針(平均3.2針)。5例臨床診斷為肺癌伴肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)中，有4例(75.0%)明確診斷：其中1例為腺癌；1例細(xì)胞涂片及細(xì)胞病理提示異形細(xì)胞，癌疑；1例診斷為良性疾??；1例穿刺液為淡黃色，找出結(jié)核桿菌。1例未能確診，經(jīng)行右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺確診為低分化腺癌。在5例縱隔不明原因占位患者中，有4例(80%)明確病理診斷：1例為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，3 d后病人因血壓頑固性升高死于心力衰竭；1例為腺癌；1例為神經(jīng)肉瘤。余下1例未能確診，而后行CT引導(dǎo)下腫物穿刺確診為小圓細(xì)胞梭形腫瘤。3例右肺上葉占位患者中，有1例確診為鱗癌，1例為腺癌，1例行縱隔鏡探查明確診斷。1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)縱隔占位，第一次EBUS-TBNA穿刺結(jié)果陰性，予行第二次EBUS-TBNA病理提示子宮內(nèi)膜棘皮樣腺癌；2例臨床診斷為肺癌經(jīng)PET-CT提示縱隔無(wú)明顯增大的高代謝淋巴結(jié)，穿刺均確診為腺癌。

2.2 病理和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 16例通過(guò)穿刺診斷的患者中，有11例患者得到明確組織分型，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷率分別為81.3%(13/16)和68.8%(11/16)。通過(guò)離心后細(xì)胞塊免疫組化檢查，可使組織分型診斷率提高38.50%(5/13)。

2.3 并發(fā)癥 本組患者穿刺成功率達(dá)100%，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

縱隔病變的原因復(fù)雜，而EUS-FNA及EBUS-TBNA均為診斷縱隔病變的有效手段。EUS-FNA和EBUS-TBNA能夠到達(dá)縱隔病變部位，且具有重疊及互補(bǔ)性。同時(shí)，利用專用的穿刺針，在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下的穿刺活檢，大大提高了這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。研究中本組病人均分別從食道和氣道進(jìn)行了成功穿刺，穿刺成功率100%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。EUS-FNA及EBUS-TBNA聯(lián)合，幾乎可以直接取得縱隔病變的細(xì)胞和病理學(xué)診斷依據(jù)，并且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，其在縱隔病變中的應(yīng)用價(jià)值正日益引起人們的關(guān)注。

本組病人EUS-FNA和EBUS-TBNA兩者聯(lián)合的診斷率為81.3%，其中EUS-FNA為100%、EBUS-TBNA為78.6%。文獻(xiàn)報(bào)道[1～3]EBUS-TBNA判斷惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度(89.0%～98.7%)和特異度(多數(shù)為100%)，對(duì)縱隔良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)病的判斷也有較高的準(zhǔn)確性及敏感性。本研究顯示的EBUS-TBNA診斷率偏低，部分患者不愿意行第二次EBUS-TBNA檢查，而采用了傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下穿刺、縱隔鏡確診。分析原因有：①根據(jù)穿刺的學(xué)習(xí)曲線，可能與我們最初開(kāi)展的操作熟練程度有關(guān)。②穿刺獲得的標(biāo)本較小，我院病理科對(duì)小標(biāo)本病理學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)診斷水平尚待提高。③標(biāo)本送檢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響檢出率。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]EBUS-FNA活檢快速在位評(píng)估(rapid on-site evaluation)能夠顯著減少穿刺數(shù)并提高活檢陽(yáng)性率，而我院病理科尚未開(kāi)展該項(xiàng)目。同時(shí)我們的體會(huì)是EBUS-TBNA穿刺由于要經(jīng)過(guò)氣管軟骨環(huán)，穿刺過(guò)程中阻力較大，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣管軟骨堵塞穿刺針芯，導(dǎo)致取材不良的情況。同時(shí)EBUS-TBNA由于是在氣道內(nèi)進(jìn)行操作，特別是腫物外壓氣管致氣道狹窄，加上麻醉藥影響，易致低氧，所以需控制穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)。所以對(duì)于EUS-FNA和EBUS-TBNA均能取得的病變，相對(duì)來(lái)說(shuō)EUS-FNA會(huì)取材容易些，診斷陽(yáng)性率也明顯增高。研究中2例中后縱隔占位的患者，食管腔與氣管腔均存在不同程度的狹窄，我們采用EUS-FNA，一方面對(duì)病人通氣功能不造成任何影響，同時(shí)在食管超聲下穿刺，由于不通過(guò)阻力大的軟骨環(huán)，穿刺容易，穿刺結(jié)果陽(yáng)性率明顯提高。而對(duì)高水平操作者，在全麻和現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)保障下，EBUS-TBNA與縱隔鏡具有等效能是可能的。盡管縱隔鏡是傳統(tǒng)評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為外科手術(shù)，其花費(fèi)較大，要求全麻及住院治療，有相關(guān)并發(fā)癥和死亡率等[5]。EBUS-TBNA除具備經(jīng)自然腔道微創(chuàng)檢查的特點(diǎn)，門診局麻即可進(jìn)行，并可較容易對(duì)雙側(cè)和對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，而傳統(tǒng)經(jīng)頸縱隔鏡不具備上述優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，在肺癌的診治過(guò)程中，通過(guò)對(duì)病人的合理分期，減少一些不必要的手術(shù)，減輕病人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以指導(dǎo)我們治療方案(手術(shù)或化療)的選擇。

EBUS-TBNA最大不足是不能觀察前、后下縱隔淋巴結(jié)(5、7、8和9組)[6]。而EUS-FNA可彌補(bǔ)此不足。EUS-FNA對(duì)縱隔病變特別是對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在第5、7、8、9組淋巴結(jié)，對(duì)第7及第5組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率分別達(dá)到了97.8%～100%和83.3%～88.0%[7]。對(duì)于食管狹窄的病人，穿刺部位位于上述EUS-FNA優(yōu)勢(shì)區(qū)域，可采用內(nèi)徑更小的超聲支氣管鏡通過(guò)食管狹窄處，再進(jìn)行穿刺活檢[8]。因此臨床工作中也需要兩者聯(lián)合，對(duì)縱隔疾病做出診斷。

EUS-FNA和EBUS-TBNA診斷結(jié)果以最終的病理和(或)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為準(zhǔn)。本組患者所用穿刺針均為細(xì)胞學(xué)穿刺針，我們除將穿刺標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)涂片及液基細(xì)胞學(xué)檢查外，同時(shí)將穿刺標(biāo)本中的有形成分經(jīng)過(guò)10%中性甲醛固定后行病理學(xué)檢查，后期我們將部分標(biāo)本送兄弟醫(yī)院病理細(xì)胞室行液基細(xì)胞的免疫組化，使組織分型率提高從而使本組患者的診斷率提高38.5%。由此可見(jiàn)，穿刺標(biāo)本行細(xì)胞塊的免疫細(xì)胞化學(xué)檢查不但可以提高診斷率，還可以提高患者組織分型的診斷水平。

綜上所述， EUS-FNA和EUS-TBNA是診斷縱隔肺門病變安全、有效的方法，聯(lián)合應(yīng)用EUS-FNA和EUS-TBNA能極大地提高縱隔及肺部病變的診斷率。

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