夏 夢，李益桑，何 勉

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

淺談實習(xí)生導(dǎo)師制現(xiàn)狀與改進措施

夏 夢，李益桑，何 勉

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

實習(xí)生導(dǎo)師制的實施，既有助于培養(yǎng)實習(xí)生的綜合素質(zhì)與能力，又可有效防止實習(xí)教學(xué)中可能引發(fā)的醫(yī)患糾紛，同時還有助于培養(yǎng)中青年師資隊伍。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變教育觀念，建立和完善導(dǎo)師選拔制度，強化實習(xí)生入科教育，使實習(xí)生導(dǎo)師制發(fā)揮更大作用，從而提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

實習(xí)生；導(dǎo)師制；臨床帶教

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的重要途徑，實習(xí)階段的成效對醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展有著不可忽視的影響。為提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，近年來，國內(nèi)多家教學(xué)醫(yī)院逐步推行了實習(xí)生導(dǎo)師制[1～3]。我院作為華南地區(qū)頗具影響的綜合醫(yī)院，自2006年起全面推行實習(xí)生導(dǎo)師制，在國內(nèi)屬于較早推行此項制度的醫(yī)院之一。經(jīng)過數(shù)年實踐，我們發(fā)現(xiàn)實習(xí)生導(dǎo)師制在不斷規(guī)范與完善的同時，也存在一些不足需要改進，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 實習(xí)生導(dǎo)師制的起源與現(xiàn)狀

導(dǎo)師制（Tutorial）起源于14世紀的英國，由牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)率先提出并推行，隨后在英國各大高校推廣并逐漸引入本科生教育領(lǐng)域[3]。我國高等院校引入導(dǎo)師制主要應(yīng)用于研究生階段的教學(xué)，收到了不俗成效，在醫(yī)學(xué)生本科教育階段實行導(dǎo)師制始于近10年來的探索。實習(xí)生導(dǎo)師制顧名思義，是指在學(xué)生臨床實習(xí)階段，由教學(xué)醫(yī)院選派較好資質(zhì)的醫(yī)生擔任其輪訓(xùn)導(dǎo)師，全程負責其實習(xí)計劃的實施與實習(xí)效果的檢驗。學(xué)生雖然在每科實習(xí)時間不長，但在其實習(xí)期間以“一位導(dǎo)師負責1～2名實習(xí)生”的模式進行專門指導(dǎo)，既符合因材施教促進學(xué)生個性化發(fā)展的高等教育特征，也與臨床實習(xí)階段注重基礎(chǔ)理論知識與臨床醫(yī)療實踐相結(jié)合的教學(xué)理念相契合，該項制度的實施對培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有非常重要的意義。

我院自2006年起正式實行實習(xí)生導(dǎo)師制，導(dǎo)師由醫(yī)院教學(xué)部門與臨床科室負責人共同選拔認定，要求其具備中級（講師或主治醫(yī)師）以上職稱、具有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識、精湛的醫(yī)療技術(shù)、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴謹?shù)慕虒W(xué)態(tài)度以及強烈的責任心，同時還應(yīng)具備較豐富的帶教經(jīng)驗及一定的科研能力。每位導(dǎo)師負責指導(dǎo)1～2名實習(xí)生，導(dǎo)師在學(xué)生進入科室實習(xí)之前對其既往學(xué)習(xí)情況和特點要有所了解，等學(xué)生入科實習(xí)后依據(jù)實習(xí)要求，師生共同制訂實習(xí)計劃，導(dǎo)師全程跟蹤、檢查落實。導(dǎo)師可利用自己上班、值班或業(yè)余時間，帶領(lǐng)實習(xí)生接診收治病人、施行臨床操作、參與病例討論和教學(xué)查房等，對實習(xí)生進行有針對性的及規(guī)范的指導(dǎo)，包括醫(yī)療文件書寫、臨床操作指導(dǎo)、診治過程分析等，并根據(jù)實習(xí)生的學(xué)習(xí)能力和實習(xí)效果適當調(diào)整實習(xí)方案，定期對其理論知識或醫(yī)療技能進行檢查[4]。同時，教學(xué)科和臨床科室通過問卷調(diào)查、座談會、現(xiàn)場檢查等方式定期對導(dǎo)師的工作情況進行評估，根據(jù)其帶教質(zhì)量和效果采取相應(yīng)的獎懲措施。

2 實行實習(xí)生導(dǎo)師制的作用與意義

導(dǎo)師制是一種因材施教的柔性培養(yǎng)機制，其有效改善了大課堂環(huán)境中授課的生硬性，讓導(dǎo)師把目光更多地放在實習(xí)生能力鍛煉與素質(zhì)培養(yǎng)上，并能依照實習(xí)生的理解接受能力靈活調(diào)整帶教方式。實習(xí)生在臨床實習(xí)中如有特定的導(dǎo)師進行指導(dǎo)，師生之間通過密切交流和互動，導(dǎo)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)精神會在無形中影響實習(xí)生，對實習(xí)生道德感、責任心的培養(yǎng)作用匪淺。

2.1 有助于實習(xí)生鞏固基礎(chǔ)理論知識，提高操作技能

在臨床實習(xí)階段，為實習(xí)生配備導(dǎo)師，密切了實習(xí)生與教師的聯(lián)系，導(dǎo)師通過在日常醫(yī)療活動中帶領(lǐng)實習(xí)生接診病人、詢問病史、書寫醫(yī)療文書、主管病人，指導(dǎo)實習(xí)生參與教學(xué)查房、參加學(xué)術(shù)報告、參加病例會診、討論疑難病例，對臨床?？频闹攸c、難點、疑點問題進行詳細講解并展開討論，培養(yǎng)實習(xí)生的綜合分析能力和邏輯思維能力。導(dǎo)師一對一、手把手的示教，使實習(xí)生主動參與醫(yī)療活動，將日常工作中的典型病例或具體操作與所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識結(jié)合起來，對醫(yī)學(xué)知識的記憶更加直觀、深刻，不僅鍛煉了實習(xí)生連貫運用知識的能力及理論聯(lián)系臨床實踐的能力，又有助于其提升臨床思維能力。這種類似“師傅帶徒弟”的帶教模式，可使導(dǎo)師及時了解實習(xí)生思想動態(tài)和知識薄弱點并給予強化指導(dǎo)，及時糾正實習(xí)生不規(guī)范甚至錯誤的操作，讓實習(xí)生的思維能力和操作技能等得到提升。

2.2 有助于培養(yǎng)實習(xí)生解決問題能力，加強科研能力鍛煉

臨床實習(xí)不同于學(xué)校的理論授課，導(dǎo)師在帶教過程中應(yīng)以實習(xí)生為主導(dǎo)。在面對面授課、以人為本帶教理念下，導(dǎo)師將有更多的機會指導(dǎo)實習(xí)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵實習(xí)生對具體病例的診治提出自己的想法，通過關(guān)注其發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題能力，啟發(fā)實習(xí)生思考，引導(dǎo)實習(xí)生敢于提出問題及善于提出問題，培養(yǎng)實習(xí)生批判性思維；通過師生之間面對面的交流，以及同行討論、請教專家、查閱文獻等方式解決問題，強化實習(xí)生的工作能力。此外，導(dǎo)師可吸收實習(xí)生參與自己的科研工作，有意識培養(yǎng)實習(xí)生的科研思維，鼓勵其創(chuàng)新，鍛煉其動手能力，對表現(xiàn)突出的實習(xí)生指導(dǎo)其撰寫綜述或相關(guān)臨床研究報告等，鍛煉其科研能力[5]。

2.3 有助于培養(yǎng)實習(xí)生的道德素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)

為實習(xí)生配備導(dǎo)師，可讓實習(xí)生在日常工作中通過觀察導(dǎo)師的一言一行感知醫(yī)療行業(yè)應(yīng)有的職業(yè)素養(yǎng)。通過導(dǎo)師友善接診病人、積極與病人溝通、正確處理醫(yī)療矛盾、愛崗敬業(yè)、甘于奉獻等潛移默化的影響，使實習(xí)生無形中重視醫(yī)生形象，崇敬醫(yī)療事業(yè)，樹立正確的價值觀和人生觀。

2.4 有助于培養(yǎng)實習(xí)生的溝通能力

在整個實習(xí)階段，實習(xí)生均跟隨導(dǎo)師從事臨床工作，包括管理病人、處理病區(qū)事務(wù)、參與科室活動等，因為有導(dǎo)師的介紹與引導(dǎo)，實習(xí)生一入科即可自然融入到科室，使其存在感與自我價值均得到增強。通過跟隨導(dǎo)師工作，實習(xí)生在實習(xí)階段可以學(xué)習(xí)如何與病人進行積極有效的溝通，如何解決醫(yī)患矛盾，如何對病人進行人文關(guān)懷，如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系[6]。在不同的臨床科室實習(xí)，實習(xí)生會遇到不同性格特點的導(dǎo)師，在此過程中，他們可以學(xué)到如何與不同類型的同事合作，如何配合科室領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療工作等技巧，有助于其溝通能力的提高。

2.5 能有效杜絕臨床實習(xí)教學(xué)引起的糾紛

實習(xí)生導(dǎo)師制明確了管理目標，強化了管理責任，把實習(xí)帶教任務(wù)真正落實到了具體的導(dǎo)師身上，既保證了實習(xí)計劃的有效實施，又杜絕了實習(xí)生入科后因無人管理放任自流而可能引發(fā)的潛在醫(yī)患糾紛[7]。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，實習(xí)生會參與很多醫(yī)療活動。一方面，由于初涉臨床，實習(xí)生在檢查管理病人、拆線換藥等過程中難免生硬與不熟練；另一方面，病人對實習(xí)生參與醫(yī)療活動不理解、不信任，存有抵觸心理，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。通過導(dǎo)師從旁進行有效溝通，以及必要的解釋，能有效緩解病人的不滿情緒，減少醫(yī)療糾紛，同時也能為實習(xí)生爭取到更多的操作機會，使實習(xí)生在實習(xí)階段過得更加充實，個人能力得到更好的發(fā)揮。

2.6 是培養(yǎng)年輕師資隊伍的良好途徑

我院實習(xí)生導(dǎo)師大多為高年資主治醫(yī)師，臨床工作經(jīng)驗豐富，但系統(tǒng)講授理論大課的機會不多，也缺乏“一對一”指導(dǎo)實習(xí)生的教學(xué)經(jīng)驗。實習(xí)生導(dǎo)師制給年輕醫(yī)師提供了一個很好的鍛煉機會，讓其施展教學(xué)管理能力，為以后指導(dǎo)碩士研究生積累了寶貴經(jīng)驗。

3 實習(xí)生導(dǎo)師制存在的問題

3.1 部分導(dǎo)師對導(dǎo)師制認識不足，工作不到位

盡管我院自2006年起推行實習(xí)生導(dǎo)師制，但由于部分導(dǎo)師對此模式缺乏充分認識，在指導(dǎo)實習(xí)生的過程中，仍然沿用既往的帶教形式，把實習(xí)生當作日常繁重醫(yī)療工作的補充力量，讓實習(xí)生從事記錄、搬運等工作，對實習(xí)生疏于專業(yè)指導(dǎo)和管理，更談不上因材施教。既往實習(xí)教學(xué)中存在的模式化帶教和程式化管理嚴重制約了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在推行實習(xí)生導(dǎo)師制時需摒棄。

3.2 評價缺乏統(tǒng)一標準和激勵機制

目前國內(nèi)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生都肩負著醫(yī)療、科研、教學(xué)等多重任務(wù)，繁重的醫(yī)療工作消耗了醫(yī)生大部分的時間和精力。雖然很多醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行評價體系表面看是“醫(yī)教研”三者并重，實則只重科研，醫(yī)生能否晉職直接與科研成績掛鉤，如此一來，教學(xué)的重點就放在對碩士研究生和博士研究生的培養(yǎng)上，忽視了本科生教育。因此，盡管實習(xí)生導(dǎo)師制的出發(fā)點很好，堅持實施下去能有效提高臨床實習(xí)成效，但由于目前對實習(xí)生導(dǎo)師的管理和考評缺乏統(tǒng)一標準，也沒有相應(yīng)的激勵機制，本科生臨床實習(xí)的帶教質(zhì)量與導(dǎo)師的薪酬、晉升等沒有明確關(guān)聯(lián)，致使導(dǎo)師在精力有限、時間不足的情況下對實習(xí)生難以兼顧、疏于管理，使實習(xí)生導(dǎo)師制形同虛設(shè)。

3.3 部分實習(xí)生忽視臨床實習(xí)，影響了實習(xí)生導(dǎo)師制作用的發(fā)揮

部分實習(xí)生進入臨床實習(xí)后未完成由醫(yī)學(xué)生到實習(xí)生的角色轉(zhuǎn)換，仍把掌握書本知識當作學(xué)習(xí)重點，忽視這種一對一、師徒式教學(xué)模式對形成臨床工作能力的重要性；部分實習(xí)生把精力和時間都投入到找工作或準備考研上，經(jīng)常找理由請假或推脫導(dǎo)師下發(fā)的實習(xí)任務(wù)等。學(xué)生的一些不良行為會影響導(dǎo)師的帶教熱情，令導(dǎo)師失去耐心，最終違背了實習(xí)生導(dǎo)師制設(shè)立的初衷，影響制度優(yōu)勢的發(fā)揮。

4 實習(xí)生導(dǎo)師制的改進措施

4.1 轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，提高認識

實習(xí)生導(dǎo)師制是教學(xué)模式的創(chuàng)新，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，醫(yī)院和科室應(yīng)給予高度重視，做好宣傳與指導(dǎo)，選拔工作認真、責任心和教學(xué)能力強的醫(yī)生擔任導(dǎo)師，形成成為實習(xí)生導(dǎo)師是一種榮譽的良好氛圍，讓獲選者對導(dǎo)師制有充分、清醒的認識。突出導(dǎo)師的指導(dǎo)作用和學(xué)生的主體地位，導(dǎo)師對實習(xí)生進行包括基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、分析能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)以及自我價值定位等多方面的指導(dǎo)，實習(xí)生應(yīng)及時將所學(xué)所想主動反饋給導(dǎo)師，兩者形成積極互動、互相促進的良好關(guān)系。

4.2 規(guī)范實習(xí)生導(dǎo)師制，建立健全獎懲機制

醫(yī)院應(yīng)建立一套規(guī)范選拔和考評實習(xí)生導(dǎo)師的制度，實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處和教學(xué)科監(jiān)督、臨床科室主任落實、實習(xí)生導(dǎo)師執(zhí)行的多層次管理機制。對導(dǎo)師的帶教工作從質(zhì)和量兩方面進行考評，通過業(yè)務(wù)考評、問卷調(diào)查等多種形式對導(dǎo)師的帶教成效進行評估，并建立健全獎懲機制，將考核結(jié)果與導(dǎo)師的職稱晉升、薪酬補貼等相聯(lián)系，對熱愛教學(xué)工作、教學(xué)質(zhì)量優(yōu)良者給予肯定和獎勵，讓中青年醫(yī)生樂于擔當實習(xí)生導(dǎo)師[8]。

4.3 放寬導(dǎo)師選拔標準，積極培養(yǎng)中青年教師

我院實習(xí)生導(dǎo)師制實施之初，導(dǎo)師多由碩士或博士研究生導(dǎo)師擔任，在實施過程中由于導(dǎo)師醫(yī)教研任務(wù)繁重，實習(xí)生很難與導(dǎo)師見面，嚴重影響了實習(xí)生導(dǎo)師制的成效。之后，我院放寬了實習(xí)生導(dǎo)師選拔標準，讓更多的中青年醫(yī)生參與選拔。中青年醫(yī)生沒有直接指導(dǎo)碩士研究生等教學(xué)任務(wù)，精力充沛，帶教熱情高，長期工作在臨床一線，可以有更多時間帶教實習(xí)生。此外，中青年醫(yī)生與實習(xí)生年齡差距不大，交流和溝通更為順暢，更利于一對一、手把手的教學(xué)。將實習(xí)生導(dǎo)師資格調(diào)整至高年資住院醫(yī)師，建立以高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師為主，（副）主任醫(yī)師為輔的教學(xué)隊伍，既能更合理分配教學(xué)任務(wù)，滿足一對一教學(xué)需求，又能提升中青年醫(yī)生的教學(xué)能力，儲備師資力量。

4.4 做好入科教育，端正實習(xí)態(tài)度

實習(xí)生實習(xí)前統(tǒng)一接受入科教育，讓其充分認識到為其配備導(dǎo)師的目的和意義，認識到臨床實習(xí)的重要性和對未來職業(yè)生涯的影響，指導(dǎo)實習(xí)生在實習(xí)中處理好與導(dǎo)師的關(guān)系，要求實習(xí)生遵守醫(yī)院的工作制度和勞動紀律，嚴格執(zhí)行請假備案制度等。實習(xí)輪科結(jié)束時，將導(dǎo)師對實習(xí)生平時表現(xiàn)、實習(xí)態(tài)度等方面的評價列入實習(xí)生的考評中，與推舉優(yōu)秀實習(xí)生、推選保送研究生、推薦就業(yè)等相聯(lián)系。

總之，推行實習(xí)生導(dǎo)師制是以人為本、創(chuàng)新教育、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，只有在實施過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗、完善細節(jié)、發(fā)現(xiàn)不足、持續(xù)改進，才能將本科醫(yī)學(xué)教育推向更高的平臺。

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