邵敬偉，李麗娟，宋紅偉

臨床病例討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中膀胱爆破1例討論

邵敬偉1，李麗娟2，宋紅偉2

前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 膀胱爆破

1 病例報(bào)告

患者，男，64歲，2011-07-20無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難、排尿無力、尿線變細(xì)、尿等待；排尿次數(shù)明顯增多，以夜尿?yàn)橹?，每晚排?～4次；無尿痛、血尿、膿尿等，無腰腹部疼痛，無高熱、寒戰(zhàn)。當(dāng)時未就醫(yī)診治。隨著時間的延長，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)尿中斷，夜尿5～6次，每次尿少，尿后仍有尿意。2012-07-01患者出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，伴惡心， 同日于秦皇島市骨科醫(yī)院診斷為“輸尿管結(jié)石”，行體外沖擊波碎石3次，排出細(xì)小結(jié)石。 2012-07-12出現(xiàn)不能自行排尿，于門診給予反復(fù)3次導(dǎo)尿后仍不能排尿，為進(jìn)一步診治于2012-07-21來我院就診，門診以“前列腺增生，尿潴留”收入院。

患者自發(fā)病以來，精神好，飲食佳，睡眠一般，大便正常，無明顯體重減輕。平素身體狀況一般，無既往病史；無肝炎、結(jié)核或其他傳染病史；無藥物及食物過敏史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史；無輸血史；家族中無傳染病史及遺傳病史。

入院后B超提示：前列腺增大，約4.0 cm×4.5 cm×5.0 cm， 前后徑3.0 cm，內(nèi)腺回聲不均，膀胱內(nèi)可見沙粒樣結(jié)石。肛門指診：前列腺Ⅱ度增生，表面光滑，質(zhì)地飽滿，邊界清，未觸及結(jié)節(jié)及疼痛。肛門括約肌正常。心臟B超提示“心功能正?！?。胸透顯示心肺無異常；血糖3.9 mmol/L，肝功能正常，腎功能正常，其他各項(xiàng)檢查無異常，目前診斷明確，無手術(shù)禁忌證，適合手術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2012-07-26在腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(德國Storz電切鏡)。腰麻成功后，取膀胱截石位，電切鏡順利進(jìn)入膀胱，見前列腺兩葉明顯增大，膀胱內(nèi)可見小梁、小室及憩室，可見沙粒樣結(jié)石，通過電切鞘沖出沙粒樣結(jié)石，探查無殘留結(jié)石。前列腺三葉增生，中葉突入膀胱腔明顯，壓迫尿道呈裂隙狀，先行切除前列腺中葉至外科包膜，然后分別切除前列腺左、右葉，修圓尖部，探查無殘留腺體，徹底止血，沖出切碎的前列腺組織塊約40 g。電切手術(shù)臨近結(jié)束，在進(jìn)行電凝止血時突然膀胱區(qū)出現(xiàn)爆破聲，隨之患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、煩躁；隨膀胱沖洗腹部逐漸膨隆，腹腔穿刺腹部抽出不凝血性液體，考慮出現(xiàn)膀胱破裂。緊急轉(zhuǎn)換成全身麻醉，平臥位，重新消毒手術(shù)野、鋪單，取下腹正中切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，打開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，顯露腹膜，打開腹膜，放出血性液體2500 ml。探查膀胱，見膀胱前壁及頂部完全裂開，膀胱前壁、頂部不規(guī)則裂口，最遠(yuǎn)端到達(dá)膀胱頸部約12點(diǎn)處，有活動性出血。膀胱壁應(yīng)用2-0可吸收縫線間斷縫合修補(bǔ)膀胱，漿肌層加強(qiáng)縫合。因膀胱邊界不清，修復(fù)較困難，手術(shù)時間較長，膀胱內(nèi)置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40 ml，輕牽拉，沖洗液淡紅色，探查腹腔內(nèi)臟器無破裂、出血，置腹腔引流管、恥骨后引流管分別引出。腹膜間斷縫合，逐層縫合腹壁各層，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)中患者血壓(116～80)/(90～50)mmHg，術(shù)中出血量約1000 ml，輸入懸浮紅細(xì)胞4 U，血漿800 ml。在麻醉蘇醒室完全清醒后，拔出氣管插管，生命體征平穩(wěn)，安全送回病房。

患者術(shù)后恢復(fù)較順利，傷口愈合良好; 10 d后拔除傷口引流管及傷口間斷拆線，未出現(xiàn)傷口裂開等情況；術(shù)后14 d徹底拆線。術(shù)后拔尿管時曾出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)過訓(xùn)練術(shù)后2周尿失禁逐漸消失，患者排尿情況明顯改善，1個月后痊愈出院。2012-09-27，患者回院復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)正常，未出現(xiàn)排尿困難情況。2013-07-29再次來我院復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無異常表現(xiàn)。

2 討 論

2012-07-27本院舉行特殊病例討論會，參會醫(yī)師及專家就以下問題展開討論。

2.1 討論要點(diǎn) 初學(xué)者在行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時由于經(jīng)驗(yàn)不足，使膀胱過度充盈而導(dǎo)致膀胱破裂臨床上并不少見，但根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，患者在進(jìn)行前列腺電切過程中因混合空氣打火爆炸致膀胱爆破則較罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)少見有報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為，單純前列腺電切發(fā)生膀胱破裂并不少見，多因膀胱過度充盈導(dǎo)致腹膜反折破裂[1]。膀胱爆破的發(fā)生機(jī)制不明，與會者推測只有滿足下列條件才可能導(dǎo)致膀胱破裂：(1)膀胱壁存在憩室樣病理改變，部分菲薄的膀胱壁不能耐受腔內(nèi)手術(shù)中不可避免的劇烈的壓力變化；(2)短路的電極產(chǎn)生打火現(xiàn)象；(3)老年患者膀胱逼尿肌松弛甚至無張力，在內(nèi)部壓力升高時容積擴(kuò)大的程度受到限制。本例由于存在上述病理改變，再加上電凝時反復(fù)多次使用鏟狀電極，因此具備導(dǎo)致膀胱爆破的條件。

也有學(xué)者從化工爆炸理論角度報(bào)道[2]，認(rèn)為人體腔內(nèi)發(fā)生火災(zāi)及爆炸通常要在四要素共同作用下發(fā)生：高溫、易燃物、氧化劑及沼氣(主要成分為甲烷)。術(shù)中如果手術(shù)區(qū)域處于氧化環(huán)境，又存在形成適當(dāng)比例的易燃物和易燃?xì)怏w(如甲烷)等，爆炸就不可避免。根據(jù)這一理論，本病例的臨床表現(xiàn)似可以得到解釋。

還有學(xué)者從工業(yè)沼氣爆炸原理角度分析[3]，沼氣爆炸影響因素實(shí)質(zhì)上是爆炸極限的影響因素。爆炸極限不是一個固定值,它隨各種因素而變化。沼氣的原始壓力對爆炸極限影響也很大，趨勢是壓力增大導(dǎo)致爆炸極限范圍擴(kuò)大,尤其是爆炸上限顯著提高，其原因是系統(tǒng)壓力增高,使得分子間距離變小,分子與分子的碰撞概率增大,使得燃燒的最初反應(yīng)以及反應(yīng)的持續(xù)進(jìn)行更為容易。含氧量對可燃?xì)怏w的爆炸極限影響很大,沼氣也不例外。

本病例是在手術(shù)過程中發(fā)生爆破，當(dāng)時視野清楚，灌洗液高度適中，前列腺切除順利，最可能的原因是臨近手術(shù)完畢電凝止血時電刀置入膀胱頂部空氣中，產(chǎn)生電凝放射火花，導(dǎo)致瞬間發(fā)生膀胱爆破。其后的開放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，膀胱前壁及頂部呈菊花樣破碎口，膀胱縫合較困難，因爆破中心點(diǎn)位于膀胱前壁而未損傷腹腔臟器。

2.2 專家點(diǎn)評 韓樹楠(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，教授)：本例患者術(shù)前診斷明確，術(shù)式選擇正確，依據(jù)癥狀及入院后輔助檢查結(jié)果，適合行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)。電切手術(shù)臨近結(jié)束時，在進(jìn)行電凝止血時突然膀胱區(qū)出現(xiàn)爆破聲，隨之患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降等一系列表現(xiàn)，隨膀胱沖洗腹部漸膨隆，穿刺腹部抽出不凝血性液體，應(yīng)該考慮出現(xiàn)膀胱破裂，術(shù)者及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的處理措施也非常得當(dāng)。連續(xù)前列腺電切時，可產(chǎn)生大量高溫及煙霧，空氣及煙霧進(jìn)入膀胱頂部不能及時排出，此時電刀接觸這種混合氣體，若因初學(xué)者操作不熟練或手術(shù)室其他人員不慎接觸電凝腳踏板，就會產(chǎn)生火花從而引起膀胱爆破的可能。建議每次放出沖洗液時一定要充分，一定要使空氣完全排出。另外，膀胱持續(xù)灌注時應(yīng)該防止大量氣體進(jìn)入。反復(fù)電切時產(chǎn)生高溫氣體(如甲烷)，大量氣體混合甲烷聚集至一定濃度時，接觸火花即容易導(dǎo)致爆破。建議持續(xù)沖洗液使用時注意規(guī)范操作，做好密閉措施，減少大量空氣進(jìn)入膀胱。還有過度使用膀胱沖洗器也可能導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入膀胱，使用完后如果氣體不能完全排出，同樣也可導(dǎo)致大量氣體及電凝煙霧聚集。

林毅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿科主任，教授)：本病例術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)證掌握合理。目前老年男性前列腺增生的手術(shù)治療主要術(shù)式是經(jīng)尿道電切微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前世界公認(rèn)的第一選擇。術(shù)中使用的電切儀器為德國Storz電切鏡，其缺點(diǎn)在于設(shè)備組成中無循環(huán)鞘。如果能夠在術(shù)中使用循環(huán)鞘，則可減少氣體的大量聚集，有效防止膀胱爆破發(fā)生。沖洗器的反復(fù)使用可能使膀胱進(jìn)入大量氣體，沖洗后繼續(xù)電切及止血時，把膀胱內(nèi)液體放出后一定要在氣體及氣泡完全引出后再導(dǎo)入電切鏡止血，尤其對于初學(xué)者來說，這一點(diǎn)非常重要。

[1] 楊忠新，譚 毅，朱文勝，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中膀胱爆炸1例[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(4):239.

[2] 劉 斯，劉萌華.高頻電刀及臨床安全使用[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25(7):383-384.

[3] 徐林峰，戴玉榮，陳 黛.經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤電切時膀胱內(nèi)氣體爆炸6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，12(15)：75-77.

(2013-10-17收稿 2013-12-01修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

邵敬偉，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: 879918922@qq.com

066000秦皇島,河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1. 泌尿外科，2.手術(shù)部

李麗娟，E-mail: 879918922@qq.com

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