徐 薪 綜述 紀(jì)小龍 審校

彈力纖維對(duì)細(xì)支氣管肺泡癌診斷作用的研究進(jìn)展

徐 薪1,2綜述 紀(jì)小龍2審校

彈力纖維；細(xì)支氣管肺泡癌；診斷

細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是來(lái)源于細(xì)支氣管或肺泡上皮的原發(fā)性肺癌，與其他肺腺癌亞型不同[1]，具有獨(dú)特的生物學(xué)特性和預(yù)后。閻培莎早在20世紀(jì)80年代就主張將其從WHO腺癌分類(lèi)(adenocarcinoma，AC)中分出來(lái)，作為肺癌中一種獨(dú)立類(lèi)型[2]。找出BAC與其他肺腺癌亞型的鑒別要點(diǎn)，對(duì)于二者的診斷、分型、治療都有很大的指導(dǎo)作用。

診斷BAC時(shí)的必要條件之一就是腫瘤細(xì)胞沿著原有肺泡壁生長(zhǎng)，并不破壞原有肺泡壁結(jié)構(gòu)[2]，這種特點(diǎn)也是BAC與其他組織學(xué)類(lèi)型肺癌不同之處。這種肺泡壁結(jié)構(gòu)的保留依賴(lài)于肺泡壁存在的彈力纖維(elastic fibers，EFs)，后者是脊椎動(dòng)物結(jié)締組織的重要成分，正常肺內(nèi)的EFs除分布在血管壁上之外，大部分存在于肺泡壁上，使肺組織富有彈性。EFs的這種分布特性，決定了其在不同病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改變，這些改變對(duì)于肺部疾病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

1 EFs的病理組織學(xué)研究

1.1 組織學(xué)研究 在未染色的結(jié)締組織鋪片上，細(xì)長(zhǎng)而有折射性的EFs，其直徑為0.2～1.0 μm，數(shù)量較少，纖維常有分支，且彼此吻合成網(wǎng)狀，這點(diǎn)可與數(shù)量眾多的膠原纖維相鑒別。在常規(guī)染色的組織學(xué)標(biāo)本上，通常不能辨認(rèn)EFs，但若用Verhoeff染色、Weigert雷鎖辛復(fù)紅染色或Halmi醛復(fù)紅方法等作特殊染色，則可清晰地顯示。

隨著標(biāo)本制作方法的改進(jìn)，現(xiàn)已明確證明EFs的主要成分——微原纖維(microfibril)直徑約110 μm，聚集成束，包埋在數(shù)量更多的無(wú)定形成分彈性蛋白之中。這種纖維又細(xì)又長(zhǎng)，環(huán)繞肺泡壁連續(xù)分布，形成了蜘蛛網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)[3,4]。

1.2 病理學(xué)研究 人肺內(nèi)發(fā)生的許多病變都與EFs的改變有關(guān)，EFs在正常和病理狀態(tài)下的改變都可以通過(guò)EFs染色來(lái)進(jìn)行研究。這些研究包括光鏡、電鏡和免疫組織化學(xué)方法等。正常發(fā)育的EFs大部分是微纖維，在妊娠10周時(shí)首先出現(xiàn)在初級(jí)細(xì)支氣管周?chē)?。在某些病理情況下EFs的發(fā)育受到延遲，如羊水過(guò)少綜合征、膈疝、胎兒水腫等所導(dǎo)致的肺發(fā)育不良。有關(guān)成人肺內(nèi)出現(xiàn)病變時(shí)EFs變化的研究文獻(xiàn)報(bào)道不多。

1.3 染色方法 由于彈性蛋白中帶電的氨基酸比較少，大多是非極性氨基酸，并且分子中存在著交聯(lián)，因此其染色很少用離子染色劑。目前采用的EFs染色法都是經(jīng)驗(yàn)性的。皮膚的EFs比血管壁的EF容易顯示，可用Gomoii堿性復(fù)紅法，染成深藍(lán)色或紫色，一般認(rèn)為此法最佳，能顯示最細(xì)的EFs。Weigert間苯二酚-復(fù)紅法染成藍(lán)黑或黑色，可染出纖細(xì)的纖維絲，此法需不含重鉻酸鹽的固定劑固定；Verhoeff法EF染成藍(lán)色，染液易制備，節(jié)省時(shí)間，染色穩(wěn)定，但只能染粗大的Efs；剛果紅法EFs染成粉紅至紅黃色[5]。

病理學(xué)研究中應(yīng)用到的EF染色的方法很多，傳統(tǒng)的WeigertEF染色法簡(jiǎn)便，效果較好，應(yīng)用較廣。李冰等[4]發(fā)現(xiàn)，對(duì) Weigert間苯二酚染色配方中去除鹽酸后，染色時(shí)間大大縮短，且這種改良后的染色液可以反復(fù)使用，保存期延長(zhǎng)，著色力和特異性也增強(qiáng)。

2 BAC的組織學(xué)研究

BAC是來(lái)源于細(xì)支氣管或肺泡上皮的原發(fā)性肺癌，WHO在肺癌的組織學(xué)分型中將它列為肺AC的一種亞型。近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)BAC與肺的普通AC不同，它具有不同的類(lèi)型，且與其預(yù)后有重要的關(guān)系。它的組織發(fā)生具有不同的起源，其形態(tài)特征亦有不同的表現(xiàn)，故應(yīng)把BAC從AC中分出來(lái)，作為肺癌中獨(dú)立存在的一種類(lèi)型。

文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道肺AC發(fā)病率在過(guò)去的20年中增長(zhǎng)了10%，關(guān)于其發(fā)病率各家報(bào)道存在很大的差異，但總體上呈逐年上升趨勢(shì)，幾乎與鱗癌相等，且肺AC發(fā)病率的上升主要是BAC發(fā)病率增長(zhǎng)所致。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) BAC在光鏡下的基本特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)(周?chē)筒≡?、非?lái)源于中央支氣管、腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)、肺外無(wú)原發(fā)性AC)已被廣大病理工作者接受，但是有關(guān)BAC亞型的分類(lèi)尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。閻培莎等[2]根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)將BAC分為4型即肺泡型、乳頭狀型、黏液型和混合型；2004年WHO將BAC分為3型：即黏液型、非黏液型和中間型。筆者也曾通過(guò)彈力纖維染色將BAC分為浸潤(rùn)型和非浸潤(rùn)型兩個(gè)亞型[8]。

WHO對(duì)BAC最新的定義是：BAC是一種單純的以細(xì)支氣管肺泡生長(zhǎng)方式的AC，沒(méi)有基質(zhì)、血管和胸膜侵犯的證據(jù)，肺泡間隔的厚度可以增加，在中心區(qū)或者肺泡崩解的胸膜下區(qū)的EFs會(huì)有所增加。因?yàn)檫@個(gè)概念排除了胸膜侵犯的成分，因此一般在小活檢標(biāo)本時(shí)不能做出這個(gè)診斷。在小活檢標(biāo)本中可以辨認(rèn)出BAC 的成分，但是最后的診斷還是依賴(lài)于切除標(biāo)本的組織切片。這種情況下，使用“AC，BAC可能”的診斷比較合適。如果出現(xiàn)了可辨認(rèn)的侵犯成分就定義為“AC混合細(xì)胞支氣管肺泡(腺泡或乳頭)亞型”而不是單純的BAC[8]。

2.2 與原發(fā)肺AC的鑒別 最先提出BAC的概念時(shí)，當(dāng)時(shí)還無(wú)法區(qū)分BAC與普通的原發(fā)AC，僅僅是根據(jù)它們的組織學(xué)特征來(lái)加以簡(jiǎn)單鑒別。WHO在1972年與1980年的兩次分類(lèi)中，均是將BAC作為AC的一種亞型提出來(lái)。1999年及2004年的兩次分類(lèi)中對(duì)BAC的診斷作出了限制：只有腫瘤細(xì)胞無(wú)浸潤(rùn)時(shí)才能診斷為BAC，有浸潤(rùn)時(shí)就診斷為AC。但是由于BAC具有特殊的生物學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后，無(wú)論臨床還是病理表現(xiàn)等方面都與AC存在著很大的差異，所以應(yīng)當(dāng)將BAC從AC中獨(dú)立出來(lái)。

BAC的免疫組織化學(xué)研究比較廣泛，涉及腫瘤的標(biāo)記、基因蛋白、生長(zhǎng)因子及腫瘤的間質(zhì)成分等[9]。有很多關(guān)于BAC與肺普通AC的免疫組織化學(xué)研究，但基本都是將BAC中的某一亞型與AC進(jìn)行鑒別，例如：表面活性物質(zhì)阿樸蛋白(SAP)對(duì)診斷Ⅱ型肺泡上皮分化的BAC有特異性；表面活性物質(zhì)阿浦蛋白(SSIg G)對(duì)識(shí)別Ⅱ型肺泡細(xì)胞具特異性，借此可把BAC與原發(fā)性AC或轉(zhuǎn)移性AC特別是具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者區(qū)別開(kāi)來(lái)；CD44V6在BAC黏液型或非BACAC均不表達(dá)，向Ⅱ型肺泡上皮或Clara細(xì)胞分化的細(xì)胞是否表達(dá)取決于其生長(zhǎng)方式和瘤細(xì)胞與間質(zhì)的關(guān)系；整合蛋白(Integrin)可以用于鑒別BAC與非BAC型AC和轉(zhuǎn)移性AC等。

變異型p53是一種抑癌基因，普通的肺AC和BAC雖然在形態(tài)上很相似，但卻表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為和臨床預(yù)后。有人曾經(jīng)做過(guò)相應(yīng)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：p53在普通肺AC時(shí)會(huì)有80%的陽(yáng)性表達(dá)，而在BAC時(shí)則100%的陰性。這種結(jié)果表明變異型p53(可能是突變)在普通AC時(shí)過(guò)表達(dá)，可能與它的組織發(fā)生與預(yù)后有關(guān)。另外，BAC缺少p53的表達(dá)，證明它的組織發(fā)生可能存在一種替代途徑，這也表明p53在鑒別肺AC與BAC時(shí)具有重要意義。但是有關(guān)BAC的p53變化的報(bào)道不一。Parra等[10]還研究了細(xì)支氣管肺泡上皮不典型增生、BAC和不典型增生樣癌的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率存在很大差別。另外還有ras基因，它在黏液型BAC時(shí)有不同的表現(xiàn)；p16抑癌基因在非小細(xì)胞肺癌時(shí)的突變不常見(jiàn)，僅見(jiàn)于轉(zhuǎn)移的患者。

單純BAC的預(yù)后要好于AC[11]， AC伴部分BAC病例的預(yù)后均要好于AC。AC中的BAC成分所占的比例越大，其5年生存率也越高。從大體形態(tài)上來(lái)說(shuō)，單結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)的BAC的預(yù)后要好于彌漫型。預(yù)后的不同可以用來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

3 肺癌內(nèi)EFs的研究

腫瘤性間質(zhì)的改變已逐漸被臨床所重視，肺癌時(shí)其間質(zhì)的纖維組織可以增生。有人曾經(jīng)應(yīng)用三聯(lián)染色法對(duì)不同類(lèi)型的肺癌病例做了特殊染色，觀察其纖維增生的類(lèi)型、分布規(guī)律以及存在的意義，認(rèn)為肺癌三種纖維中EFs對(duì)癌細(xì)胞的反應(yīng)最敏感，網(wǎng)狀纖維次之，而膠原纖維反應(yīng)敏感性最低，因此認(rèn)為EFs增生的程度可以作為綜合判斷肺癌患者預(yù)后的指標(biāo)之一[12]。同時(shí)文獻(xiàn)[13]指出，肺癌間質(zhì)EFs增生是機(jī)體對(duì)腫瘤的一種防御性反應(yīng)，而不是腫瘤浸潤(rùn)的前兆。EFs染色可以作為單獨(dú)的診斷方法用于鑒別BAC和AC，同時(shí)還可以對(duì)BAC進(jìn)行再分型。

長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，臨床一直在BAC是屬于AC的亞型還是獨(dú)立類(lèi)型的問(wèn)題上存在著爭(zhēng)議，現(xiàn)在已經(jīng)有大量的證據(jù)證明了BAC是獨(dú)立于AC之外的一種肺癌組織學(xué)類(lèi)型。EF染色是日常病理工作中的一種簡(jiǎn)便易行的特殊染色方法，可以廣泛應(yīng)用到BAC與AC的鑒別診斷中。

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(2013-09-10收稿 2013-11-12修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

徐 薪，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:xxblueflower@163.com

1. 100853北京， 解放軍醫(yī)學(xué)院； 2. 100039北京，武警總醫(yī)院病理科

紀(jì)小龍，E-mail:geexl@126.com

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