王 榮，徐文俊，黃 勇，姚俊中

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫相關(guān)因素分析

王 榮，徐文俊，黃 勇，姚俊中

目的探討顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫的相關(guān)因素。方法收集顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦膿腫26例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別從醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素兩方面進(jìn)行研究。結(jié)果顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦膿腫與非醫(yī)源性因素中的年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、開放性傷口、合并有基礎(chǔ)病，以及與醫(yī)源性因素中的手術(shù)時(shí)間(>4 h)、短期內(nèi)二次或二次以上手術(shù)和腦脊液切口漏等因素有相關(guān)性(P<0.05)；與性別、腦脊液耳鼻漏、引流管留置時(shí)間和氣管切開等因素?zé)o相關(guān)性。結(jié)論及早采取措施對(duì)高危因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，有助于降低顱腦損傷術(shù)后腦膿腫的發(fā)生。

顱腦損傷；腦膿腫；相關(guān)因素；預(yù)防

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染是較嚴(yán)重的醫(yī)院感染，少數(shù)患者可形成腦膿腫，直接影響到患者的預(yù)后，其中顱腦損傷術(shù)后腦膿腫約占所有腦膿腫的5%[1-3]。1995-01至2013-06我院收治顱腦損傷后手術(shù)患者中并發(fā)顱內(nèi)感染278例，其中形成腦膿腫有26例(9.35%)。本研究對(duì)顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫的臨床相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)和探討顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫的預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 顱腦損傷后手術(shù)患者中并發(fā)顱內(nèi)感染278例，有26例(9.35%)腦膿腫形成。其中男16例，女10例，年齡35～75歲，平均65.8歲，均為交通事故傷；創(chuàng)傷后至入院手術(shù)時(shí)間為0.5～72 h，平均(3.4±8.15) h；術(shù)前GCS評(píng)分<8分179例，≥8分99例；術(shù)前CT提示急性硬膜下出血278例，合并腦內(nèi)血腫208例。手術(shù)方式是血腫清除、去骨瓣減壓，其中176例同時(shí)行氣管切開術(shù)。手術(shù)區(qū)發(fā)生腦膿腫20例，手術(shù)區(qū)外發(fā)生腦膿腫6例；單發(fā)性腦膿腫22例，多發(fā)性腦膿腫4例。

1.2 方法 將術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染但未形成腦膿腫的252例作為對(duì)照組，從醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素兩方面與腦膿腫組進(jìn)行比較。非醫(yī)源性因素包括患者年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、是否為開放傷、腦脊液耳鼻漏、是否合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病等；醫(yī)源性因素包括手術(shù)時(shí)間、短期內(nèi)二次或二次以上手術(shù)、是否存在腦脊液切口漏、引流管留置時(shí)間、氣管切開等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1 非醫(yī)源性因素比較 顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦膿腫非醫(yī)源性因素比較見表1，其中患者年齡>60歲、術(shù)前GCS評(píng)分<8分、開放性傷口、合并有基礎(chǔ)性疾病等因素兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；患者性別、是否合并腦脊液耳、鼻漏等因素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 醫(yī)源性因素比較 顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦膿腫醫(yī)源性因素比較見表2，其中手術(shù)時(shí)間>4 h、短期內(nèi)二次或二次以上手術(shù)和腦脊液切口漏等因素兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；引流管留置時(shí)間和氣管切開等臨床因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

國內(nèi)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率在1.8%～3.7%,國外報(bào)道發(fā)生率在2%～9%[7]。術(shù)后并發(fā)腦膿腫，是術(shù)后顱內(nèi)感染的一種表現(xiàn)形式，本組資料顯示顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦膿腫占術(shù)后顱內(nèi)感染的9.35%，與國外發(fā)生率水平相近。

3.1 非醫(yī)源性因素 患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、開放性傷口及合并有基礎(chǔ)病是顱腦傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫的臨床相關(guān)因素。本組大于60歲病例中發(fā)生腦膿腫的占13.28%，與隨著年齡的增長，機(jī)體免疫功能下降有關(guān)；如同時(shí)合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓等老年病，亦使得患者機(jī)體抵抗力處于較低水平。本組有6例腦膿腫發(fā)生在手術(shù)區(qū)外，考慮與機(jī)體抵抗力下降、血源性感染有關(guān)。本組GCS評(píng)分<8分病例中發(fā)生腦膿腫的占12.29%，明顯高于GCS評(píng)分>8分的病例組(4.04%)。正常腦組織有較強(qiáng)的抵抗細(xì)菌感染的能力，當(dāng)顱腦損傷患者GCS評(píng)分<8分時(shí)表明腦組織損傷嚴(yán)重，腦組織水腫，抵抗力下降；同時(shí)長期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者存在早期免疫功能有缺陷[8]，均可誘發(fā)顱內(nèi)感染，形成腦膿腫。本組開放性傷口術(shù)后發(fā)生腦膿腫比率較高，占17.05%，與開放性傷口特點(diǎn)有關(guān)。開放性傷口常伴有腦組織外溢、傷口嚴(yán)重污染、頭皮創(chuàng)緣不整、缺損、變薄等表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)清創(chuàng)不徹底、術(shù)后有異物殘留、皮膚因缺損變薄愈合差，導(dǎo)致細(xì)菌逆行性或直接侵入腦組織誘發(fā)感染，形成膿腫；術(shù)中填入止血棉，術(shù)后有遲發(fā)性血腫包裹，亦可與挫傷、水腫、液化、壞死的腦組織共同形成良好的培養(yǎng)液，繼而引發(fā)腦膿腫。

3.2 醫(yī)源性因素 手術(shù)時(shí)間過長、短期內(nèi)二次或二次以上手術(shù)和腦脊液切口漏是術(shù)后并發(fā)腦膿腫的臨床相關(guān)因素。有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)由于手術(shù)室空氣中含微生物，若手術(shù)時(shí)間過長和短期內(nèi)二次或二次以上手術(shù)，手術(shù)野長期或反復(fù)直接暴露在空氣中，就會(huì)造成微生物種植；同時(shí)手術(shù)時(shí)間長會(huì)大大提高無菌物品發(fā)生污染及醫(yī)務(wù)人員手污染的可能性，為細(xì)菌的種植、傳播創(chuàng)造了有利條件[9]；另外，二次手術(shù)時(shí)切口的縫線、切口周邊的血痂細(xì)菌污染，切口局部血供差，感染機(jī)會(huì)就會(huì)明顯增加。(2)Kourbeti等[10]認(rèn)為，術(shù)后如發(fā)生腦脊液漏，病原菌可沿腦脊液逆行而發(fā)生顱內(nèi)感染，這是發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素。漏液時(shí)間越長，發(fā)生顱內(nèi)感染的概率就越大。本組資料顯示，腦脊液切口漏也是顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦膿腫的危險(xiǎn)因素。考慮可能由于長時(shí)間的腦脊液漏，使局部腦組織與外界形成溝通，引起局部腦組織感染，當(dāng)感染局限和包裹時(shí)則形成膿腫。(3)Kourbeti等[10]及Park等[11]均認(rèn)為，術(shù)后顱內(nèi)置管引流時(shí)間<4 d，發(fā)生顱內(nèi)感染的概率很低，隨著時(shí)間延長，發(fā)生顱內(nèi)感染的概率有上升趨勢(shì)。但從本組數(shù)據(jù)看，發(fā)生腦膿腫的概率與顱內(nèi)引流管留置時(shí)間長短無相關(guān)(P>0.05)，考慮可能與本組病例置管引流主要是位于皮瓣下引流，感染不易局限并形成包裹有關(guān)。

3.3 顱腦術(shù)后腦膿腫的預(yù)防 采取措施干預(yù)發(fā)生腦膿腫的臨床相關(guān)因素可以有效預(yù)防術(shù)后腦膿腫的發(fā)生，可從以下幾方面著手：(1)手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行消毒與無菌操作規(guī)范；對(duì)手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生和空氣消毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保達(dá)到要求，特別是要嚴(yán)格手術(shù)器械和置入性一次性耗材消毒，避免術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。(2)加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，特別是針對(duì)年齡偏大、合并有基礎(chǔ)病的患者，術(shù)前、術(shù)后積極處理基礎(chǔ)病，有效控制血糖，控制肺部、泌尿道感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。(3)對(duì)開放性傷口，力求及時(shí)、徹底清創(chuàng)，避免異物殘留。(4)手術(shù)要嚴(yán)密縫合切口，避免腦脊液漏切口是預(yù)防發(fā)生腦膿腫的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)[10]。手術(shù)要盡量閉合切口，特別是開放性傷口，常因頭皮缺損、變薄、創(chuàng)緣不整而影響頭皮縫合，手術(shù)要求將開放性傷口變?yōu)殚]合性傷口，因此必要時(shí)可用轉(zhuǎn)移皮瓣將缺損變薄頭皮縫合嚴(yán)密，避免頭皮壞死和腦脊液漏；手術(shù)減壓要充分，防止顱內(nèi)壓過高引起切口閉合不嚴(yán)，導(dǎo)致腦脊液漏。(5)手術(shù)時(shí)間長短除與手術(shù)的難易程度有關(guān)外，還與手術(shù)者熟練程度和技巧有關(guān)系。因此要加強(qiáng)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)師手術(shù)的熟練程度和技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，盡量避免反復(fù)多次手術(shù)。(6)術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用易透過血腦屏障的抗菌藥物，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)感染早期征象時(shí)，及時(shí)調(diào)整合理應(yīng)用抗菌藥物。Takeshita[12]認(rèn)為，即使在有炎性反應(yīng)時(shí)許多抗菌藥物的血-腦脊液屏障通過性增強(qiáng)，但腦脊液中抗菌藥物的濃度難以達(dá)到有效的抗菌濃度，鞘內(nèi)注射與靜脈聯(lián)合用藥明顯好于單獨(dú)靜脈用藥。因此，在合理靜脈用藥、輔以腰穿置換有炎性因子的腦脊液、給予鞘內(nèi)注射抗菌藥物，可達(dá)到早期控制感染、減少腦膿腫形成的目的。本研究所對(duì)比數(shù)據(jù)是從臨床病例中總結(jié)出來，對(duì)臨床相關(guān)因素?cái)?shù)據(jù)分析不夠全面，缺少如手術(shù)器械消毒、手術(shù)人員的手消毒和手術(shù)室空氣消毒等易誘發(fā)感染因素的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，有待于在以后的研究中進(jìn)一步完善。

[1] 孫 虎.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(1)：65-67.

[2] 劉麗文，韓克軍，劉 會(huì)，等.腦外切口感染肺炎克雷伯菌的耐藥性及基因檢測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(3)：265-267.

[3] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：369-370.

[4] 陸 健，利文倩，周傳凱，等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療[J].臨床合理用藥，2010，3(14)：21-23.

[5] 張俊杰，常文海，姬馨彤，等.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染38例診治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2006，46(20)：89-90.

[6] 趙新亮，申長虹，甄自剛，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(3)：277-280.

[7] Reichert M C,Medeiros E A,Ferraz F A.Hospital-acquiredmeninggitis in patients undergoing craniotomy:incidence,evolution,and risk factors[J]. Am J Infect Control,2002,30(3):158-164.

[8] 吳 濤，袁先厚，吳志敏，等.重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床診治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(3)：178.

[9] 陳洪武，周學(xué)軍，王丹君.神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)院感染及相關(guān)因素的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(2)：31-33.

[10] Kourbeti I S,Jacobs A V,Koslow M.Risk factor associated with poscraniotomy meningitis[J]. Neurosurgery,2007,60(2):317-325.

[11] Park P,Garton H J,Kocan M J,etal.Risk of infection with prolonged ventricular catheterization[J].Neurosurgery,2004,55(3):594-599.

[12] Takeshita M,Kawamata T,Lzawa M.etal.Prodromal signs and clinical factors influencing outcome in patients with intraventicular rupture of purulent brain abscess[J].Neurosurgery,2001,48(2):310-317.

(2013-12-30收稿 2014-02-12修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Retrospectiveanalysisofrelatedfactorsandpreventionofbrainabscessesaftersurgeryforcraniocerebralinjury

WANG Rong,XU Wenjun, HUANG Yong, and YAO Junzhong. Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces，Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo study the related factors and the prevention of brain abscess after surgery for craniocerebral injury.Methods26 patients with brain abscess from 278 patients with intracranial infection after surgery for craniocerebral injury were recruited. Clinical data of these patients were retrospectively analyzed, separately from non-iatrogenic factors and iatrogenic factors.ResultsBrain abscesses after surgery for craniocerebral injury was associated with the iatrogenic factors: age,preoperative GCS score, open wounds, and combination with basic disease; and with the iatrogenic factors: surgery time (>4 h), second surgery or more times in short term and CSF incision leakage (P<0.05). The correlation of brain abscesses after surgery for craniocerebral injury with gender, cerebrospinal fluid leak, drainage tube indwelling time and incision of trachea had no statistical significanct differene.ConclusionsEarly interference for high-risk factors and reinforcement of perioperative management conduces to reducing the occurence of postoperative brain abscesses after craniocerebral injury.

craniocerebral injury; brain abscesses; related factors; prevention

王 榮，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：yzwjwr@163.com

225003揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

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