王兔林， 湯元杰，劉 廣，胡有根，吳廷勇

鈥激光輔以尿道擴張治療尿道狹窄31例

王兔林， 湯元杰，劉 廣，胡有根，吳廷勇

鈥激光；尿道擴張；尿道狹窄；尿道閉鎖

尿道狹窄為泌尿外科常見病，治療方法很多。各種開放尿道重建手術(shù)療效確切，但操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多；冷刀切開術(shù)治療尿道狹窄雖然損傷小、恢復(fù)快，但尿道再次狹窄的發(fā)生率較高[1]。筆者2008-12至2011-06采用腔鏡下鈥激光內(nèi)切開配合尿道擴張治療尿道狹窄31例，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般情況 31例均為男性，27～71歲，平均(42.7±8.8)歲。狹窄原因：骨盆骨折13例，騎跨傷4例，醫(yī)源性創(chuàng)傷2例，前列腺增生癥切除術(shù)后12例(其中開放手術(shù)4例，經(jīng)尿道電切術(shù)8例)。狹窄長度0.5～2.5 cm，平均1.4 cm；狹窄部位為前尿道21例，其中尿道球部17例，陰莖部4例，后尿道7例，尿道閉鎖3例；膀胱造瘺4例，尿道有假道者7例。術(shù)前最大尿流率<10 ml/s，平均7.41 ml/s。術(shù)前均經(jīng)尿道逆行、順行加逆行造影或排尿期膀胱尿道造影明確診斷[2]；尿流率檢查(后尿道閉鎖者未測)示最大尿流率為2.5～13.1(6.2±3.4)ml/s。術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)，尿道感染者根據(jù)尿液培養(yǎng)選擇敏感藥物抗感染治療。

1.2 治療方法 均采用德國產(chǎn)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡及美國產(chǎn)POWER SUITE 100W鈥激光儀(600 μm激光光纖，鈥激光功率1.2～1.8 J，頻率10～12 Hz)行內(nèi)切開術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，輸尿管鏡直視下插至尿道狹窄端，觀察狹窄部位程度，有無假道、活瓣，有無尿道閉鎖。將斑馬導(dǎo)絲從狹窄口通過至膀胱，沿導(dǎo)絲輸尿管鏡插入膀胱，然后退出輸尿管鏡保留導(dǎo)絲，重新在導(dǎo)絲旁置入輸尿管鏡至狹窄端置入鈥激光光纖行尿道狹窄切開，前尿道狹窄選擇5、7點，后尿道選擇10、12、2點，切除深度1.5～2 mm，將尿道瘢痕切平，有假道者將假道與尿道間隔膜切除使尿道與假道匯合。經(jīng)筋膜擴張器或膀胱鏡擴張狹窄段后放入F18-F20尿管保留導(dǎo)尿4～6周。對于尿道閉鎖者，一般閉鎖段較短，自膀胱造瘺管插入膀胱鏡達尿道內(nèi)口，插入斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段至尿道外口，導(dǎo)絲插入困難者可通過輸尿管鏡和膀胱鏡會師，光線明顯處鈥激光切開置入導(dǎo)絲。鈥激光光纖行尿道狹窄切開，放入F18-F20尿管保留導(dǎo)尿。拔除尿管1周后尿道擴張1次。對初次接受尿道擴張術(shù)的患者，第一次插入的探子，一般選擇F16或F18開始，再根據(jù)情況減少或增大號碼[3]。尿道擴張不宜超過F21,避免形成新的損傷。尿道擴張后尿道注入地塞米松1 ml以防止尿道粘連，6個月內(nèi)每2～4周尿道擴張1次。根據(jù)排尿粗細尿道擴張可延長至8～24個月，常規(guī)隨訪36個月。

1.3 療效判定及隨訪 術(shù)后門診隨訪，隨訪時間3年。尿管拔出后即刻進行尿流率測定，隨后在術(shù)后1、3、6、9和12個月時進行測定，以后每6個月進行1次復(fù)查。術(shù)后3個月常規(guī)膀胱尿道造影檢測。如果出現(xiàn)主觀排尿不暢或者最大尿流率小于15 ml/s，則通過膀胱尿道造影和膀胱鏡再次檢查，以確定是否再次尿道狹窄[1]。

1.4 結(jié)果 31例均順利完成手術(shù)，并隨訪3年。其中28例一次手術(shù)成功(成功率93.3%)，排尿正常，最大尿流率>15 ml/s，平均(20.59±2.33) ml/s。3例復(fù)發(fā)行二次手術(shù)，1例治愈，1例仍在尿道擴張治療中，1例尿道狹窄段較長(2.5 cm)，再行口腔頰黏膜移植尿道重建治愈。

2 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見病、疑難病。導(dǎo)致尿道狹窄和閉鎖最常見病因是尿道外傷,前后尿道均可發(fā)生，少部分由炎性病變導(dǎo)致。

鈥激光是一種固體激光，對生物組織的穿透距離僅0.4 mm，故組織切除僅發(fā)生在組織表面，從而實現(xiàn)了精確切割、止血方便且效果確切。由于鈥激光具有光纖細小、切割精確、止血方便等優(yōu)點，對周圍正常組織熱損傷小、創(chuàng)面修復(fù)及上皮化過程快，克服了電切瘢痕組織對正常尿道組織熱損傷大的缺點，在治療尿道狹窄方面具有良好應(yīng)用前景[4]。

關(guān)于行尿道擴張配合鈥激光腔內(nèi)切開治療尿道狹窄，筆者體會：(1)鈥激光治療尿道狹窄病例應(yīng)選擇尿道狹窄長度小于2 cm的患者，狹窄長度大于2 cm者應(yīng)做尿道狹窄切除吻合，并且狹窄不應(yīng)和海綿體纖維化有關(guān)，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。(2)鈥激光切開點位置原則上前尿道應(yīng)切開5、7點，避免損傷海綿體引起大出血、 尿漏、性功能障礙；后尿道切開2、10、12點，避免損傷直腸。注意掌握尿道切開深度，既要將瘢痕組織完全切開，又要防止切穿尿道，深度小于2 mm[6]。后尿道狹窄病例避免損傷尿道外括約肌引起真性尿失禁，特別是膜部切開時切忌超過外括約肌環(huán)。(3)術(shù)后常規(guī)留置F18-F20尿管，尿管過粗會壓迫尿道黏膜影響血液循環(huán)，影響上皮生長和愈合。尿管留置時間應(yīng)為4～6周，尿道黏膜延伸一周約需4周時間[7]，提前拔除尿管易致尿道粘連重新狹窄。(4)對于合并尿道假道者應(yīng)切除其與正常通道間組織，擴大尿道內(nèi)腔消滅假道，減少復(fù)發(fā)機會[8]。(5)尿道閉鎖患者應(yīng)先做膀胱造瘺并定期夾放造瘺管，培養(yǎng)膀胱容量和順應(yīng)性。手術(shù)關(guān)鍵是直視下找到真性通道恢復(fù)尿道連續(xù)性，切除瘢痕。(6)與文獻[9-11]報道比較, 本組病例手術(shù)一次成功率較高，復(fù)發(fā)率明顯下降。筆者認(rèn)為，尿管拔除后及早定期尿道擴張是防止再狹窄發(fā)生的重要措施，較單獨使用鈥激光治療可降低狹窄復(fù)發(fā)率。但尿道擴張不宜過頻，以免致黏膜下感染造成復(fù)發(fā)。

鈥激光腔內(nèi)切開配合及早、定期尿道擴張治療尿道狹窄和尿道閉鎖療效較好，操作方便、復(fù)發(fā)率低，值得臨床廣泛推廣。

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(2014-06-16收稿 2014-07-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

王兔林，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:2640154195@qq.com

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