陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

64層螺旋CT血管成像顯示寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位椎動脈V3段走行48例

陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

寰枕融合；寰樞關(guān)節(jié)脫位；64層螺旋CT血管成像；椎動脈

寰枕融合，又稱寰椎枕化，是寰椎的某一部分或整體與枕骨大孔底部存在先天性骨性連接，并使寰枕關(guān)節(jié)活動完全喪失[1]。寰椎側(cè)塊固定是治療該病常用的手術(shù)方法，但寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位常伴有椎動脈走行異常，同時顱頸交界位置深、解剖復(fù)雜，普通X線片和常規(guī)CT、MRI常常不能很好地觀察病變形態(tài)與周圍組織關(guān)系。筆者收集2009-03至2012-12武警北京總隊第二醫(yī)院治療寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位48例，重點探討椎動脈V3段的走行、與變異的影像學(xué)特點，以期為手術(shù)提供可靠的客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中，男31例，女17例，年齡18～33歲，平均24歲。所有病例均行椎動脈64層螺旋CT血管成像(CTA)檢查，并行外科手術(shù)治療。

1.2 檢查方法 采用GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT機及ADW 4.3工作站，經(jīng)肘靜脈先注入60 ml碘普羅胺后再注入生理鹽水20 ml，注射速度4.5 ml/s。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流370 mA，旋轉(zhuǎn)時間0.6 s，掃描層厚及間隔0.625 mm，螺距1.375：1；掃描范圍從主動脈弓至顱底水平。掃描方式為頸總動脈閾值達125 HU即手動觸發(fā)。

1.3 圖像處理 將原始圖像傳入工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)，多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及圖像融合技術(shù)。CPR圖像顯示椎動脈從起始部至基底動脈末端。

1.4 結(jié)果 5例起源異常，均為左側(cè)，起源于主動脈弓；7例發(fā)育不良，其中左側(cè)4例，右側(cè)3例，表現(xiàn)為一側(cè)椎動脈內(nèi)徑<3 mm；25例雙側(cè)椎動脈走行于融合的寰樞椎的間隙；14例雙側(cè)椎動脈走行于寰樞椎之間；9例一側(cè)走行于寰枕間，另一側(cè)走行于寰樞關(guān)節(jié)間。

當(dāng)寰椎側(cè)塊與枕骨髁未融合或不完全融合狀態(tài)下，原兩者間的椎動脈溝走行的間隙可能封閉成一個骨性管道，椎動脈仍走行其間，椎動脈于C1/C2外側(cè)關(guān)節(jié)后外、后方或后內(nèi)方半包繞C1/C2進入顱內(nèi)。當(dāng)寰椎側(cè)塊與枕骨髁完全融合，椎動脈出C2橫突孔后，向上、向內(nèi)、向前延伸，穿過C1/C2外側(cè)關(guān)節(jié)后方進入枕骨大孔(圖1)。

圖1 寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位椎動脈CTA檢查

A.右側(cè)寰枕部完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進入顱內(nèi)，左側(cè)部分融合，V3段經(jīng)骨縫進入顱內(nèi)(箭頭)；B.雙側(cè)均完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進入顱內(nèi)；C.右側(cè)寰枕部完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進入顱內(nèi)；D.左側(cè)有兩支椎動脈，橫突孔內(nèi)椎動脈(V2)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進入顱內(nèi)，橫突孔外椎動脈(V1)經(jīng)寰枕部未融合骨縫進入顱內(nèi)

2 討 論

寰枕融合后寰椎側(cè)塊與枕骨髁融合，寰枕關(guān)節(jié)消失，寰枕關(guān)節(jié)的活動由寰樞關(guān)節(jié)代償，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)應(yīng)力累加，活動度增加；而寰椎側(cè)塊和枕骨髁融合后形成的骨塊常常為前寬后窄的楔形，導(dǎo)致寰椎和樞椎之間的關(guān)節(jié)面變形，由正常水平位變成前低后高斜位，在頭頸垂直壓力的作用下容易導(dǎo)致寰椎和樞椎之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生滑脫而引起寰樞關(guān)節(jié)脫位[2]。目前，主要是采用外科手術(shù)治療，其主要目的是神經(jīng)系統(tǒng)的減壓、重建枕寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和建立正常的腦脊液循環(huán)通路[3]。1994年，Harms和Melcher[4]推廣了應(yīng)用C1側(cè)塊螺釘技術(shù)治療寰樞關(guān)節(jié)脫位這一技術(shù)，而對于寰枕融合畸形患者，由于畸形存在，融合的C1側(cè)塊解剖形態(tài)變異較大，存在較大的難度和危險[5]，風(fēng)險主要在于椎動脈和舌下神經(jīng)受損[6]。寰枕融合因骨性結(jié)構(gòu)異常為一大特點，100%伴入顱段椎動脈的走行異常[7]。手術(shù)中容易損傷椎動脈，造成出血甚至致命的后循環(huán)障礙。因此，術(shù)前了解椎動脈走行、變異情況及同鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對于手術(shù)中保護椎動脈非常必要[8]。

超聲、MRI已廣泛應(yīng)用于椎動脈的評價，評價血管仍以血管造影為金標準。但血管造影也存在著一些缺點，如有創(chuàng)傷、操作復(fù)雜、術(shù)中及術(shù)后的潛在危險因素。隨著CT硬件及軟件的進步，CT血管造影的診斷準確率已經(jīng)接近DSA，尤其是在顯示血管與周圍組織的關(guān)系方面，遠遠優(yōu)于DSA。清晰顯示骨結(jié)構(gòu)與血管走行及周圍軟組織的關(guān)系，是手術(shù)方案的制定、手術(shù)入路選擇的前提。正常情況下，V3段穿過寰椎橫突孔后，向后走行于寰椎后弓的椎動脈溝內(nèi)，然后上行進入枕骨大孔。在寰枕部融合中，本組發(fā)現(xiàn)V3段與枕骨、寰椎及樞椎之間的關(guān)系是：當(dāng)寰枕之間未完全融合，有骨縫存在時，則椎動脈仍融合的寰枕之間。當(dāng)寰枕部完全融合時，V3段則走行于寰樞關(guān)節(jié)之間進入顱內(nèi)。

64層螺旋CT具有較高的空間分辨率和強大的后處理功能，一次掃描就能夠獲得滿意的三維圖像。通過多平面重建、曲面重建、融合及偽彩等技術(shù)，可能清晰顯示椎動脈、寰樞椎、枕骨。提取的椎動脈全程顯像如同DSA圖像，寰枕關(guān)節(jié)影像如同骨標本，進行圖像融合可直觀觀察它們的空間解剖，有利于更好地評價它們之間的相互關(guān)系[9]。因此，筆者認為，椎動脈CTA對顱頸交界區(qū)椎動脈的觀察完全可以取代DSA，作為術(shù)前必要的檢查。

64層螺旋CT在寰枕部融合診治中的局限性主要表現(xiàn)在對于神經(jīng)系統(tǒng)的顯示有限，對于Chiari畸形、脊髓空洞癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的顯示準確性顯著低于MRI，主要是由于CT本身成像原理的限制，因此，術(shù)前顱頸交界區(qū)MRI檢查也是非常必要的。

綜上所述，64層螺旋CT血管造影可以清晰地顯示骨結(jié)構(gòu)與血管、周圍軟組織的關(guān)系。三維圖像數(shù)據(jù)可以反復(fù)應(yīng)用，有利于血管圖像的重復(fù)觀察及醫(yī)師的分析討論，為臨床提供可靠的術(shù)前解剖信息。

[1] 楊曉波,何 躍,王 力，等.寰樞椎脫位的病因研究進展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,8(4):304-305.

[2] 陳 贊,吳 浩,王興文，等.寰椎側(cè)塊螺釘治療寰枕融合合并寰樞關(guān)節(jié)脫位的臨床報告[J].脊柱外科雜志,2011,9(3):162-164.

[3] 高永軍,張玉敏,徐 蔚，等.枕下減壓枕頸融合在先天性顱頸交界畸形中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,8(11)：119-122.

[4] Harms J,Melcher R P.Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation [J].Spine (phila Pa 1976),2001,26(22):2467-2471.

[5] Jian F Z,Chen Z,Wrede K H,etal. Direct posterior reduction and fixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation [J].Neurosurgery, 2010,66(4):678-687.

[6] Hong J T，Lee S W,Son B C,etal.Analysis of anatomical variations of bone and vascular structures around the posterior atlantal arch using three-dimensional computed tomography angiography [J]. J Neurosurg Spine,2008,8(3):230-236.

[7] 方 捷,楊 立,張愛蓮,等.多層螺旋CT診斷顱頸交界區(qū)畸形的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜,2004,12(4):275-277.

[8] 李方志,林清池,段少銀.三維CTA研究椎動脈與寰樞關(guān)節(jié)的相互關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(3):179-183.

[9] Ren X,Wang W,Zhang X,etal.Clinical study and comparison of magnetic resonance angiography (MRA)and angiography diagnosis of blunt vertebral artery injury[J]. J Trauma,2007,49(8):645.

(2014-06-10收稿 2014-09-08修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

陳天金，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:ctjzxy@163.com

100037，武警北京總隊第二醫(yī)院放射科

王耀彬，E-mail:wangyaobin349@163.com

R681.53