汪 舫

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 401331）

1 前言

伴隨著社會的進步，人口數(shù)量在不斷的增長，相對應(yīng)的老年人規(guī)模也在不斷的增長。2010年人口普查中60歲及以上人口占13.26%[1]，比2000年人口普查上升2.93個百分點；其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點[1]。對于社會和政府而言，養(yǎng)老的問題會越來越多，壓力也會越來越大，解決問題的難度也會越來越大，越來越復(fù)雜。我國多數(shù)二線城市經(jīng)濟相對不發(fā)達，老齡人口基數(shù)大，社會養(yǎng)老體制發(fā)展不完善，養(yǎng)老觀念落后等因素導(dǎo)致的一些問題值得思考。對養(yǎng)老模式的研究，有利于我們對人與社會有更準(zhǔn)確科學(xué)的認(rèn)識，同時對相關(guān)人文學(xué)科和社會學(xué)科的研究也有重要的借鑒意義。

2 社會養(yǎng)老模式的發(fā)展?fàn)顩r

養(yǎng)老模式是指由誰為老年人提供養(yǎng)老資源保障，包括經(jīng)濟保障、生活照料和精神慰藉3個方面。以經(jīng)濟保障責(zé)任主體來劃分，養(yǎng)老模式可分為家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老和社會養(yǎng)老3種基本模式。

2.1 社會養(yǎng)老和其他養(yǎng)老模式的比較

隨著社會結(jié)構(gòu)的變化，社會養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老以及自我養(yǎng)老傳統(tǒng)的界限將會變得越來越不明顯, 因為養(yǎng)老涉及經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉3方面。僅僅從經(jīng)濟供養(yǎng)角度界定養(yǎng)老的概念，很難區(qū)分現(xiàn)實生活中的實際情況。另一方面，也很難說明人們生活水平提高之后,尤其是城市老年人的照料問題、精神慰藉問題將超過經(jīng)濟供養(yǎng)的現(xiàn)實問題。所以前者與后兩者之間的區(qū)別是:社會養(yǎng)老將養(yǎng)老責(zé)任分?jǐn)傆谌鐣?，而家庭養(yǎng)老和自我養(yǎng)老則只是由家庭或老人個人承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任；社會養(yǎng)老具有社會再分配功能,從而實現(xiàn)社會范圍的公平[2]。社會化養(yǎng)老具有提高養(yǎng)老保障程度、實現(xiàn)社會公平與進步的重要意義。

2.2 社會養(yǎng)老是發(fā)展趨勢

老人主要依靠離退休金和社會保障生活的養(yǎng)老模式為社會養(yǎng)老。在低生產(chǎn)力水平下,人們觀念是“養(yǎng)兒能防老, 多子多?！薄５?隨著政策原因和勞動力的培養(yǎng)成本逐漸提高，不可能再生育更多的子女。家庭規(guī)模縮小,家庭養(yǎng)老條件減弱, 養(yǎng)兒并不一定能防老。中國已進入人口老齡化快速發(fā)展期，專家預(yù)測，到2020年，老年人口將達到2.4億，占總?cè)丝诘?6%以上；2050年，老年人口將超過4億。目前中國家庭養(yǎng)老的這三種形式大致比例是 4∶2∶1。而總的趨勢是向 1∶2∶1轉(zhuǎn)變[3]。家庭養(yǎng)老結(jié)構(gòu)改變，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式當(dāng)然也是要改變的。此外，中國經(jīng)濟發(fā)展迅速，而人均儲備率不高，勞動力廉價，勞動者的收入偏低；社會安全網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善，人們享受到的社會福利也很有限，個人需要承擔(dān)的住房、醫(yī)療和教育費用過高，很難為自己將來養(yǎng)老積累充足的資金。因此，自我養(yǎng)老不可能成為我國主要的養(yǎng)老模式，傳統(tǒng)單純家庭養(yǎng)老在缺少人文關(guān)懷的現(xiàn)在也變得異常艱難。社會保障或社會福利作為時代發(fā)展的必然產(chǎn)物和配套措施，社會化養(yǎng)老也將是必然的趨勢。

3 二線城市中社會養(yǎng)老現(xiàn)存的問題

由于經(jīng)濟發(fā)展和社會結(jié)構(gòu)的改變，在城市兩代人過著分居生活，是分而不離的家庭養(yǎng)老模式。老年人一旦失去了自理的能力，托老是絕大多數(shù)子女的選擇。托老的機構(gòu)中，在中小城市主要有三種類型：政府出資建設(shè)并管理的敬老院、民辦托老機構(gòu)、政府出資建設(shè)由民營托管的養(yǎng)老機構(gòu)。

3.1 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高

筆者對幾家敬老院、老年護理院進行了相關(guān)費用調(diào)查。以合肥市為例，大部分每人每月僅吃住的費用約2000元，這樣的費用讓老人很難承擔(dān)。老人們每個月的退休金也不過就是1000元左右，所以更多老人是“被家庭養(yǎng)老”在家中。一些大型護理院的工作人員稱，老年護理院是根據(jù)不同房間來收費的，一般來說兩人房間是2000元左右一個月，如果是單人間價格還要高一點。但是一些護理墊、尿布之類的部分老年人必需物品則要自己另外購買。在公辦和公辦民營養(yǎng)老機構(gòu)，其完善設(shè)施和較專業(yè)的護理能力一直吸引著老人們，但是普遍存在一床難求的局面，況且費用不菲。與公辦養(yǎng)老機構(gòu)相比，大多民辦養(yǎng)老機構(gòu)顯得“有心無力”，即便政府一直大力幫扶，而面對各種巨大的開銷還是經(jīng)營艱難。

3.2 老年人精神上的困境

老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)面臨的問題不僅僅是經(jīng)濟上的制約，其精神心理問題也是不容忽視的。老年人的精神負(fù)擔(dān)大致有3個方面：（1）怕生病。在調(diào)研中老人說的最多的是“怕生病、看病”。我國醫(yī)改政策的落實，醫(yī)保的全覆蓋使百姓“病有所醫(yī)”。然而老人大多數(shù)是慢性病患者，需要長期用藥，醫(yī)保藥品基本目錄內(nèi)的藥物療效多不理想。慢性病的遷延不愈通常是導(dǎo)致老人身心都受損傷的重要原因。醫(yī)保范圍外的藥品價格高，長期用藥費用太高。這使得很多老人或家屬難以接受，甚至拒絕治療，而導(dǎo)致病情的反復(fù)、加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥。（2）怕寂寞。由于養(yǎng)老方式的改變，子女很難一直守在老人身邊，這就造成老人的生活越來越孤獨。普通養(yǎng)老服務(wù)注重生活方面的照料，在精神心理慰藉和文化娛樂層面很難顧及。具體到社區(qū)當(dāng)中，普遍存在老年活動場所少、志愿者隊伍單薄、專業(yè)服務(wù)不到位等問題。（3）怕拖累子女。老人常怕自己病倒后沒有人照顧，而受傳統(tǒng)的中國文化思想影響，中國老人通常都有“不想拖累子女”的想法。在這種觀念的驅(qū)使下往往使老人們的精神負(fù)擔(dān)加重。

3.3 護理機構(gòu)從業(yè)人員專業(yè)能力有限

筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年護理院的護士雖是護理專業(yè)畢業(yè)，但大多就業(yè)時間短、經(jīng)驗不足。護工則不是護理專業(yè)的，在處理一些問題方面不夠?qū)I(yè)，對老人的突發(fā)疾病很難做到及時處理。而主管的醫(yī)生是普通的臨床醫(yī)生再進修全科，在應(yīng)對老年病方面專業(yè)能力有限。然而醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)也逐漸的顯現(xiàn)分科醫(yī)學(xué)向全科轉(zhuǎn)變的趨勢。甚至一些醫(yī)科類院校的“老年醫(yī)學(xué)”專業(yè)直接被“大臨床”專業(yè)取代。今后老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員數(shù)量將會銳減，上述矛盾將會更尖銳。而條件略差的普通敬老院，醫(yī)、護專業(yè)的人員就更少，更無法保證老年護理機構(gòu)隊伍的專業(yè)性。

3.4 現(xiàn)行社區(qū)養(yǎng)老模式落后

民政部門承擔(dān)了管理的宏觀職責(zé)，但實際上各部門互相割裂，民政部門的綜合協(xié)調(diào)效果不明顯，各基層單位在養(yǎng)老工作中的協(xié)作重視不夠，各部門難以形成合力，出現(xiàn)了相互制約，甚至對立。在微觀層面上，社區(qū)責(zé)任過大的擴展，居民委員會承擔(dān)了政府“下放”的市容、計劃、規(guī)劃、衛(wèi)生等諸多方面的管理權(quán)，但由于機構(gòu)設(shè)置單一、社區(qū)組織建設(shè)乏力，基層社區(qū)(包括街道、居民委員會)仍舊扮演市、區(qū)政府幫手和政策落實機構(gòu)的角色，而作為社區(qū)工作之一的老人工作投入精力不大，成效不明顯。

4 新型社會養(yǎng)老模式的發(fā)展

4.1 新的養(yǎng)老體制初見雛形

在一些國外發(fā)達城市，在社會化養(yǎng)老的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了新型社區(qū)養(yǎng)老模式。所謂“社區(qū)養(yǎng)老”，是指老人住在家里，在得到家人照顧的同時，由社區(qū)承擔(dān)養(yǎng)老工作或托老服務(wù)。如社區(qū)辦老年飯桌、送餐上門、家庭病床和料理家務(wù)。在收費方面以福利為主，根據(jù)老人的生活條件適當(dāng)交一定的費用，對于生活十分困難的老人則實行無償服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老吸收了家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老方式的優(yōu)點和可操作性，是針對新時期所面臨的老齡化問題所提出的一種新型養(yǎng)老模式。

4.2 我國二線城市新型養(yǎng)老模式的可行性分析

4.2.1 法律依據(jù)

新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》更加貼近、關(guān)注老年人現(xiàn)狀，在對老年人提供精神慰藉方面的內(nèi)容上要求關(guān)注老年人的精神需求，不得忽視、冷落老年人。與老年人分開居住的，應(yīng)經(jīng)?；厝タ赐蛘邌柡蚶夏耆恕２怀；丶铱赐麊柡虻男袨閷儆谶`法行為。同時《老年人權(quán)益保障法》也肯定了社區(qū)服務(wù)在養(yǎng)老保障中的重要作用，本法第35條規(guī)定：“發(fā)展社區(qū)服務(wù)，逐步建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)，文化體育活動，疾病護理與康復(fù)等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點”。

4.2.2 經(jīng)驗基礎(chǔ)

合肥市首家民辦老年護理院在政府的大力扶持下，已經(jīng)開始進入社區(qū)。一些機構(gòu)還上門進行特護。如果居家的老人有需要，通過值班電話，中心控制臺和值班室會立即做出回應(yīng)，同時配合社區(qū)醫(yī)生的定期巡診，保障老人的健康和安全。蘇州市創(chuàng)建的“家庭養(yǎng)老院"養(yǎng)老新模式，在轄區(qū)內(nèi)有家可居的老人到街道設(shè)立的家庭養(yǎng)老院服務(wù)中心提出申請，工作人員根據(jù)老年人的需要為其聘請家政、醫(yī)療保健等服務(wù)人員。街道除了對服務(wù)人員統(tǒng)一的培訓(xùn)、管理外，還提供志愿者服務(wù)，并為每位老人建立健康檔案，定期上門服務(wù)。

4.2.3 新型養(yǎng)老模式的價值及優(yōu)勢

短期內(nèi)社會養(yǎng)老存在最大的問題就是精神關(guān)懷方面的短板。從精神慰藉方面來看，父母與子女之間的親情仍然是老年人的主要精神寄托。在我國這樣一個發(fā)展中國家，新型社區(qū)養(yǎng)老的模式具有重要的價值和獨特的優(yōu)越性。（1）細(xì)化政府職能。筆者認(rèn)為，政府與社區(qū)兩者應(yīng)該通力合作，相互協(xié)助，而不是相為代替。通過這種合作提高分配到社區(qū)的福利。在社區(qū)級別的照顧上，不應(yīng)該把機構(gòu)照顧和家庭照顧對立起來，而是把二者互相結(jié)合起來，為老年人提供積極有效的服務(wù)。新型養(yǎng)老的目標(biāo)是協(xié)助老年人融入其所生活的環(huán)境，保證其正常的生活能力，使他們在社區(qū)建立起自己正常的生活方式和社會交往關(guān)系。細(xì)化職能有效減少了在具體解決問題中時常出現(xiàn)效率低下等問題。（2）促進和諧社會建設(shè)。倡導(dǎo)建設(shè)有中國特色的社會主義，要在發(fā)展效率的情況下兼顧公平。在養(yǎng)老工作中也是如此，在當(dāng)前這種社會貧富矛盾愈顯突出的時候，養(yǎng)老制度改革的重要前提應(yīng)該是公平公正，而不是為了一部分人的利益[4]。凡是社會人，都應(yīng)該在一個公平公開的平臺上享受基本的養(yǎng)老保證?！袄嫌兴B(yǎng)”、“人不獨親其親”是中國傳統(tǒng)思想，也是和諧社會追求的理念。開展新型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能夠有效挖掘和利用社區(qū)內(nèi)閑置資源，可以將閑置校舍、辦公場所改建為養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。在分散的各個區(qū)域內(nèi)建立養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，覆蓋率大，比集中建立大型養(yǎng)老院的成本低。同時，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可以采取有償服務(wù)的方式，以服務(wù)報酬作為勞務(wù)人員的開支。同時區(qū)域內(nèi)閑置勞動力問題也可以得到一定的解決，減輕了政府的負(fù)擔(dān)。（3）服務(wù)收費低，覆蓋面廣。社區(qū)養(yǎng)老的收費標(biāo)準(zhǔn)較低。例如，北京市社區(qū)辦的敬老院每收養(yǎng)一位老人比市屬公辦老人院要少花費2/3至3/4[5]。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)適合普通老年人的經(jīng)濟承受能力。例如合肥市瑤海區(qū)三里街街道集合夕陽紅敬老院、三里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開辦的“社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)保服務(wù)體系”采用梯度收費標(biāo)準(zhǔn)：對無業(yè)孤老完全提供義務(wù)服務(wù)；對收入低、生活困難的老人只收半價；有收入的老人收取少量的成本價勞務(wù)費；提供3餐給不便做飯的老人，每月收取3餐伙食費；幫助取藥、配藥；幫助購物。與傳統(tǒng)機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比較，服務(wù)收費低，覆蓋面廣。

5 改善措施及建議

5.1 改變觀點，重視養(yǎng)老制度的變革

目前社區(qū)范圍內(nèi)的養(yǎng)老工作實踐中，為老年居民提供較多的是無償服務(wù)，包括義工、志愿者服務(wù)。隨著人口老齡化的加劇，老年人口基數(shù)的龐大，原有的帶有濃厚福利性色彩的養(yǎng)老服務(wù)，已無法滿足老年人的需求。應(yīng)該意識到發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性和急需性。為促進老齡工作順利進行，急需加強理論探究以完善體制建設(shè)，加大力度宣傳和增加資金投入，制定一些鼓勵群眾參與，民間資本進入的優(yōu)惠政策。同時，規(guī)范管理，明確職責(zé)，努力提高養(yǎng)老工作水平和質(zhì)量。從思想認(rèn)識上重視養(yǎng)老工作任務(wù)的艱巨性，樹立改革的積極思想。清除影響社區(qū)服務(wù)發(fā)展的障礙，使新型養(yǎng)老制度得到長遠(yuǎn)健康的發(fā)展。

5.2 完善相關(guān)的政策法規(guī)

政府應(yīng)該從政策上支持新型養(yǎng)老模式的發(fā)展與改變。在市政規(guī)劃時，需要把發(fā)展老年福利事業(yè)擺在重要位置，積極推進和發(fā)展老年社區(qū)服務(wù)，鼓勵舉辦社區(qū)老年服務(wù)工作。同時在一定時期內(nèi)，把發(fā)展老年社區(qū)管理服務(wù)列入政府的規(guī)劃?？山梃b國外已經(jīng)成熟的社區(qū)養(yǎng)老的經(jīng)驗，開辦新型養(yǎng)老服務(wù)的學(xué)科，培養(yǎng)從事社區(qū)服務(wù)理論和實踐研究的老年醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)及管理專業(yè)人才。同時要開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，以提高管理服務(wù)水平，為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。完善社會福利機構(gòu)的相關(guān)法律制度，確認(rèn)社會養(yǎng)老機構(gòu)的主體并統(tǒng)一管理，鼓勵更多的社會組織、團體加入到養(yǎng)老服務(wù)的隊伍中來。

5.3 發(fā)展和完善新型養(yǎng)老服務(wù)體制

5.3.1 注重對老年人的精神關(guān)懷

隨著家庭規(guī)模的縮小，應(yīng)贍養(yǎng)的老人不斷增加，而贍養(yǎng)老人的子女日益減少。家庭成員的相互支持和照顧相應(yīng)減少，老年人的活動圈子縮小、交流范圍狹窄、精神孤獨日趨嚴(yán)重。對于社會發(fā)展帶來這些的變化，社區(qū)提供的服務(wù)就應(yīng)起到積極的作用。隨著居住環(huán)境的改善，鄰里交往越來越少，傳統(tǒng)的家庭之間的溝通逐漸弱化。為此，政府可以在社區(qū)為老年人創(chuàng)造更多的娛樂活動和健身設(shè)施，創(chuàng)造良好的環(huán)境，使老年人身心愉快地生活。

5.3.2 建立老年護理從業(yè)人員的資格認(rèn)證制度

老年護理從業(yè)人員具有與律師、醫(yī)師及會計師等相同的職業(yè)特點，可推行資格認(rèn)證制度。建立這項制度，旨在確認(rèn)社區(qū)服務(wù)這一實際生活已經(jīng)存在的職業(yè)，規(guī)范社區(qū)工作隊伍的職業(yè)技能，從而提高社區(qū)服務(wù)職業(yè)的社會評價，使更多掌握專業(yè)知識和技能的工作者進入社區(qū)，為老人提供專業(yè)的服務(wù)。目前我國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還沒有形成資格認(rèn)證制度，而社區(qū)醫(yī)師認(rèn)證制度在我國的順利落實提供了一個值得參考的模版。

完善社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展，應(yīng)該處理好政府、企業(yè)、社區(qū)和個人4者之間的關(guān)系，走產(chǎn)業(yè)化和社會化的道路。結(jié)合家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老之所長，以社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老模式具有一定的前瞻性，尤其是在二線城市中。目前這些已有的實踐和思路，對于探討與發(fā)展有中國特色的養(yǎng)老模式，無疑是非常重要和具有啟示意義的。

[1] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2010年第五次全國人口普查主要數(shù)據(jù)[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2011.

[2] 穆光宗,姚 遠(yuǎn).探索中國特色的綜合解決老齡問題的未來之路[J].人口與經(jīng)濟,1999,(2):104-108.

[3] 2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報.[EB/OL] http://www.gov.cn/jrzg/(2010-07-13).content_1652935.htm.

[4] 任素雅.人口老齡化背景下我國城市社區(qū)養(yǎng)老模式研究[D].河北:河北大學(xué),2009.

[5] 岳瑞芳.社區(qū)養(yǎng)老將成為中國人養(yǎng)老新趨勢 [EB/OL].[2013-08-10].1http://www1xinhuanet1com12004-10-291.