管琳君

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高能量損傷所致小腿大面積軟組織缺損及骨和肌腱外露，伴有肢體主要血管受損時，難以用同側常規(guī)帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修復[1～3]。2008年10月至2011年10月，我院采用對側帶蒂比目魚肌肌瓣行橋式移植修復小腿軟組織缺損18例，同時應用新型斷蒂訓練器進行斷蒂訓練，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 使用器械

血流阻斷器由一次性醫(yī)用牙墊改制而成，C形結構，高37 mm，寬24 mm，厚17 mm，螺紋柱長27 mm，粗8 mm，旋緊螺母粗14 mm，螺紋柱連接夾片，夾片厚7 mm，中間有一槽，深5 mm，寬12 mm，C形開口14 mm，螺紋柱可伸縮16 mm。血管蒂通過C形結構側方的開口進入夾片之間的溝槽。通過向下旋緊螺母，螺紋柱向下移動，可推動夾片產生逐漸加壓的作用，進而對8～18 mm粗的血管蒂進行血流阻斷。槽內有一層2.5 mm厚的海綿，可防止加壓阻斷過程對血管蒂造成損傷。

1.2 手術方法

術前常規(guī)檢查健肢脛前與脛后動脈通暢性及足背動脈搏動狀況。在腰椎麻醉下，取平臥位，先行創(chuàng)面清創(chuàng)術，去除創(chuàng)面壞死與炎性肉芽組織。再依創(chuàng)面大小，從健肢內側作縱形切口，保護脛后動脈至比目魚肌的分支，從近端結扎切斷脛后動、靜脈，切取比創(chuàng)面稍大的比目魚肌肌瓣，將雙腿并攏，用外固定架固定于平行位，肌瓣連帶脛后血管修復患肢創(chuàng)面，取大腿部游離皮片，呈網狀游離移植在肌瓣和脛后血管蒂上。肌瓣松散包扎，血管蒂外露方便觀察。

1.3 一般資料

本組18例，男性13例，女性5例。年齡21～49歲，平均32歲。損傷原因：交通事故傷13例，機械傷2例，軋傷3例。損傷部位：小腿前側11例，內側7例；左側8例，右側10例。損傷程度與范圍：均為大面積軟組織缺損及骨或肌腱外露，伴有脛腓骨骨折16例。軟組織缺損最大11 cm×32 cm，最小9 cm×16 cm。均為擇期病例，病程：4～6周，局部沒有可供游離皮瓣的血管，也無可利用的局部轉移皮瓣。

1.4 結果

本組病例中15例切口一期愈合；2例皮瓣遠側緣有小的表淺感染，經兩周換藥后愈合；1例肌瓣表面植皮小部分壞死，擇期行點狀游離植皮后愈合。斷蒂時間14～28 d，平均23 d。脛腓骨骨折術后18～28周均達到臨床愈合。術后隨訪8個月～4年，平均2.8年，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復；受區(qū)皮瓣外形良好；供區(qū)愈合滿意，外形較好，取得了滿意的治療效果。

2 臨床護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 外科皮瓣轉移對患者的心理影響較大，患者主要擔心手術能否成功，因為一旦皮瓣轉移失敗，進一步的治療將會更為棘手。同時，修復后的外形與功能恢復也是患者擔心的問題。患者術前情緒低落，對手術顧慮較大，因此我們對本組患者主動進行針對性的術前心理護理。通過介紹手術方式，讓患者了解同類病例愈后效果，使其知道這是帶血管的皮瓣轉移，不需要吻合血管，成功率較高，使患者增強信心，積極配合手術治療。

2.1.2 一般準備 護士先要了解傷口的情況，配合醫(yī)師檢查受區(qū)的血管情況，通過觸摸或多普勒血流探測儀了解供區(qū)肢體血液循環(huán)情況。用手進行健肢脛后動脈阻斷試驗，了解足的末梢循環(huán)情況。注意供區(qū)有無皮膚損害，如瘢痕、炎癥。訓練患者床上大小便，常規(guī)備皮，適量備血等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 傳統(tǒng)的交腿橋式皮瓣移植術后的體位要求雙小腿呈交叉狀，患者較痛苦，護理工作量也大。本組病例術后雙下肢呈平行位，明顯減輕了患者痛苦，也有利于術后護理。但要注意抬高雙下肢20～30 cm。這種體位不影響皮瓣供血，有利于皮瓣靜脈回流，是防止皮瓣腫脹、促進皮瓣成活的重要措施。由于患者雙腳踝部用克氏針固定，因此每天用消毒液擦拭3次，保持針孔周圍清潔。雖然雙下肢制動，但允許定時行側臥位，便于進行足與骶部皮膚護理，防止發(fā)生壓瘡。

2.2.2 血管蒂護理 由于該術式沒有進行血管吻合，術后不用抗凝劑，因此不會發(fā)生與血管吻合有關的并發(fā)癥。肌瓣上植了皮，故全部包扎，不需進行肌瓣的觀察。但術后血管蒂裸露，是護理的重點：（1）注意保持局部清潔，用無菌敷料覆蓋，不包扎，便于隨時揭起敷料觀察血管蒂：觀察血管蒂搏動情況，間接觀察動脈供血與血管蒂受壓打折情況。（2）觀察血管蒂有無靜脈怒張或局部滲血，可間接了解靜脈回流受阻情況。（3）保持室溫與局部溫度，有利于防止血管蒂部痙攣。術后常規(guī)用60 W鵝頸燈對移植肌瓣區(qū)燈烤保溫，燈距20～30 cm，局部溫度應維持在33℃～35℃。（4）定期對病房空氣進行消毒。

2.2.3 斷蒂訓練操作 術后10 d左右，血管蒂表面網狀植皮成活，開始行斷蒂訓練。具體方法：將血管蒂套入阻斷器卡槽內，緩緩旋螺母使夾片下降，夾住血管蒂。松緊程度：以多普勒血流探測儀剛能聽到阻斷的血管蒂以遠有動脈搏動為度，且皮瓣出現(xiàn)微紫，達到先間斷阻斷靜脈回流，不阻斷動脈供血的目的。訓練頻率與常規(guī)方法類同。當阻斷靜脈后皮瓣無顏色變化時，說明受區(qū)已建立靜脈回流系統(tǒng)，能代償靜脈回流。此時，再開始加大旋緊螺母強度，使動脈供血阻斷。松緊程度用多普勒血流探測儀聽不到阻斷血管蒂以遠動脈搏動為度。應記錄旋緊螺母后剩余的螺紋數(shù)目，便于每次操作時參考。當間斷阻斷動脈兩小時，皮瓣或肌瓣無顏色改變時，即可確定斷蒂時間[4]。

3 討論

傳統(tǒng)橋式交叉血管皮瓣移植是用小腿內側皮管包裹血管蒂，損傷小腿內側皮膚，創(chuàng)傷較大[5，6]。我們不用皮管包裹橋式血管蒂，而采用血管蒂上植皮的方法，不需切取健側小腿內側皮瓣，大大減輕了對健肢的創(chuàng)傷。兩腿之間僅由一蚯蚓狀血管蒂相連，術后能觀察和觸摸其動脈搏動情況。由于增加了血管蒂的長度，無須雙腿交叉，術后雙腿平行位固定，大大減輕了患者的痛苦，也有利于術后護理。

傳統(tǒng)的斷蒂訓練方法主要采用橡皮管勒聯(lián)合血管鉗夾的方法，我們最初也采用類似的方法進行斷蒂訓練，但發(fā)現(xiàn)這種方法有一定缺陷，因為傳統(tǒng)帶蒂皮瓣的蒂含較多皮下組織，能耐受橡皮管的勒力，不會發(fā)生皮膚問題；而改進后的血管蒂是較薄的游離皮片直接植在動、靜脈血管蒂上，沒有皮下組織，因而，不能耐受橡皮管的勒力，訓練過程中，由于接觸血管蒂的面積小，若用力不當會發(fā)生血管蒂表面皮膚壞死、血管破裂、血管蒂斷裂與感染的可能。

新型斷蒂訓練器是將勒力轉變成夾力，同時增加了接觸面積，而且這種夾力具有可調性。在多普勒血流探測儀指導下進行橋式吻合血管皮瓣移植術后斷蒂訓練，使阻斷血流的量有了量化標準，松緊度不是憑個人手感判斷，而是以多普勒檢測為準，每次的松緊度還可通過旋轉的螺紋數(shù)量估計。血流阻斷器夾片的溝槽內有一層密質海綿，有利于防止訓練過程中蒂部夾得過緊發(fā)生局部組織壞死。

文獻報道：背闊肌皮瓣橋式交叉移植后斷蒂時間為30～65 d，平均 43 d[7，8]。本組斷蒂時間為 14～28 d，平均 23 d，這與我們重視早期斷蒂訓練有關。早期斷蒂訓練促進了皮瓣或肌瓣與受區(qū)側支循環(huán)的建立，有利于早期斷蒂。采用血管蒂表面植皮使斷蒂訓練簡單化，術后10 d左右就可以行斷蒂訓練。此外，我們總結出兩步訓練法，即先間斷阻斷靜脈，待受區(qū)靜脈循環(huán)建立后再阻斷動脈。我們認為這種循序漸進的斷蒂訓練方法，操作技術相對簡單，安全性與實用性較好，減輕了對血管蒂的損傷，訓練方法容易掌握，不易發(fā)生與斷蒂訓練有關的并發(fā)癥,值得推廣應用。