黃成華

（廣東醫(yī)學(xué)院社科部，廣東 東莞 523808）

發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的倫理作用

黃成華

（廣東醫(yī)學(xué)院社科部，廣東 東莞 523808）

為了更好地發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的倫理作用，要對(duì)醫(yī)療技術(shù)及其主體、客體進(jìn)行評(píng)估，這就有必要建立起醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估的保障系統(tǒng)以提高醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的倫理地位，細(xì)化倫理評(píng)估的指標(biāo)，建立倫理評(píng)估的機(jī)構(gòu)，提高倫理評(píng)估人員的專業(yè)化程度。

醫(yī)療技術(shù)；評(píng)估；倫理評(píng)估

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展深化了對(duì)疾病的認(rèn)知，提高了對(duì)疾病的診療水平，為治療疑難雜癥提供了希望，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。但伴隨著醫(yī)療技術(shù)市場(chǎng)的逐步擴(kuò)大，在醫(yī)療技術(shù)的大規(guī)模使用中問(wèn)題也層出不窮。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)操作既使患者受到傷害，也影響到醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)聲譽(yù)，使醫(yī)療行業(yè)本身蒙羞。醫(yī)療技術(shù)評(píng)估對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的合理使用非常重要，但受各種主客因素的影響，有輕視乃至忽視倫理因素的現(xiàn)象,這已經(jīng)引起了諸多危害。為了規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的使用，有必要重新厘定醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的倫理地位及其作用，探討技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的倫理干預(yù)模式。這既是為了解決技術(shù)發(fā)展所帶來(lái)的道德失序，也是為了發(fā)揮倫理的規(guī)范和引導(dǎo)功能，促使技術(shù)趨利避害，發(fā)揮正能量。

1 當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估的不足

從醫(yī)療技術(shù)本身來(lái)講，其具有有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適應(yīng)性等特性。但這些特性之間并不一定都呈正相關(guān)關(guān)系。在對(duì)醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估中經(jīng)常厚此薄彼，把經(jīng)濟(jì)性放在首位，然后才考慮安全性、社會(huì)適應(yīng)性等。事實(shí)上，臨床中一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于逐利的目的，一味提升對(duì)病人治療的成本費(fèi)用，甚至把沒(méi)有充分有效性和安全性的醫(yī)療技術(shù)拿到臨床上來(lái)，既使病人的經(jīng)濟(jì)利益受損，也使病人的健康利益受損。

除了評(píng)估時(shí)厚此薄彼外，評(píng)估機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性不夠，評(píng)估人員的專業(yè)化程度不高，評(píng)估流程不科學(xué)，沒(méi)有形成系統(tǒng)性的全程評(píng)估，評(píng)估對(duì)象的均衡性不突出，重醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估，輕醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估和患者的評(píng)估。這些因素的存在為醫(yī)療技術(shù)的不規(guī)范使用埋下了隱患，成為引發(fā)醫(yī)患糾紛的一個(gè)個(gè)引爆點(diǎn)。

2 醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估的內(nèi)容

2.1 對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行倫理評(píng)估

該種評(píng)估的目的是為了阻止不規(guī)范的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)人醫(yī)療市場(chǎng)。確立醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的倫理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適應(yīng)性的統(tǒng)一評(píng)估，最終根據(jù)其評(píng)估結(jié)果來(lái)論證醫(yī)療技術(shù)能否準(zhǔn)入。如某市精神病醫(yī)院開(kāi)展“醒腦電擊療法”，在網(wǎng)癮孩子的太陽(yáng)穴或手指處接通電極，以電流刺激腦部的治療方式引起極大爭(zhēng)議。衛(wèi)生部近期組織專家就“網(wǎng)癮”診療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了充分研究和論證。專家一致認(rèn)為，電刺激（或電休克）治療網(wǎng)癮技術(shù)的安全性、有效性尚不確切，國(guó)內(nèi)外并無(wú)相關(guān)臨床研究和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，暫不宜應(yīng)用于臨床。此外，衛(wèi)生部要求各地根據(jù)專家討論意見(jiàn)以及有關(guān)規(guī)定，停止轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電刺激（或電休克）治療網(wǎng)癮技術(shù)的臨床應(yīng)用[1]。醫(yī)療技術(shù)使用不當(dāng)，反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性疾病的增加。同時(shí)，不可盲目追求高新醫(yī)療技術(shù)。一種技術(shù)越先進(jìn)，可能風(fēng)險(xiǎn)也越大，對(duì)病人造成的傷害也越大。高新醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用一般都比較昂貴，不是一般的家庭所能夠承受得起的。在能夠使用傳統(tǒng)診療技術(shù)時(shí)，就沒(méi)有必要使用高新醫(yī)療技術(shù)。反對(duì)那種片面抬高高新醫(yī)療技術(shù)，而忽視傳統(tǒng)診療技術(shù)的做法。要促使傳統(tǒng)診療技術(shù)和高新醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合和補(bǔ)充，而不能相互取代。醫(yī)療技術(shù)本身就是利弊的混合體，在技術(shù)使用時(shí)要趨利避害，控制技術(shù)的負(fù)面效應(yīng)。技術(shù)的運(yùn)用要與移風(fēng)易俗相結(jié)合，還要考慮到人們的心理承受能力。

2.2 對(duì)使用醫(yī)療技術(shù)的主體進(jìn)行倫理評(píng)估

該種評(píng)估的目的是為了確保使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具備使用資格，同時(shí)都在規(guī)定的范圍內(nèi)正常使用。開(kāi)展特定醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在人員素質(zhì)、設(shè)備條件及技術(shù)水平上均達(dá)到一定的條件，在此基礎(chǔ)上向有關(guān)衛(wèi)生行政主管部門遞交申請(qǐng)，對(duì)于審批合格的應(yīng)向社會(huì)公示。2013年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)外公布了北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等165家被批準(zhǔn)開(kāi)展人體器官植項(xiàng)目的醫(yī)院名單[2]。這是為了防止不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用醫(yī)療技術(shù)，引發(fā)醫(yī)療事故。即使是具備使用資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其在是否規(guī)范使用、是否合理控制技術(shù)使用的范圍等方面可能也會(huì)存在一些問(wèn)題。這也應(yīng)該屬于倫理評(píng)估的范圍，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)利益而誘導(dǎo)患者消費(fèi)。與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)相比，骨科專業(yè)具有“致死率低、致殘率高”的特點(diǎn)，目前一些非教學(xué)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，學(xué)生畢業(yè)后一拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證就“大膽”開(kāi)展骨科手術(shù)。在一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至有非外科醫(yī)生進(jìn)行骨科手術(shù)等現(xiàn)象，導(dǎo)致骨科手術(shù)的投訴案件從20年前十幾位上升到目前的前五位。從2009年7月起到8月底，廣東骨科醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行注冊(cè)登記。今后醫(yī)生開(kāi)展骨科手術(shù)要實(shí)行準(zhǔn)入制，以規(guī)范目前骨科手術(shù)種種不良現(xiàn)象[3]。獲得資格準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向患者提供有關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的真實(shí)信息，不得做容易引起誤解的虛假宣傳，對(duì)患者提出的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容、方法、效果、不良反應(yīng)和副作用等問(wèn)題應(yīng)做出真實(shí)而明確的說(shuō)明。

2.3 對(duì)接受醫(yī)療技術(shù)的客體進(jìn)行倫理評(píng)估

該種評(píng)估的目的是為了確保醫(yī)療技術(shù)的對(duì)癥使用，既防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，也限制患者的不合理訴求。要在追求技術(shù)發(fā)展與保障患者權(quán)利之間求得平衡，通過(guò)利弊評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇客體，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)防出現(xiàn)并發(fā)癥和醫(yī)療事故。有些夫妻為了生個(gè)男孩，懷孕后就去借助于B超，而一些私人診所甚至正規(guī)醫(yī)院也不拒絕這項(xiàng)檢查。媒體披露17名日本人在廣州的醫(yī)院接受違禁臟器移植手術(shù)[4]。有些女性雖然借助于自然生殖也能生兒育女，但為了保持苗條的身材或免受懷孕生子之苦，也借助于體外授精。所以，要對(duì)體外授精的受體對(duì)象作出明確的規(guī)定?，F(xiàn)在日本女性到韓國(guó)“借腹生子”的情況逐漸增多，原因就是韓國(guó)沒(méi)有關(guān)于代孕的法規(guī)，而且費(fèi)用比美國(guó)低廉，韓國(guó)方面擔(dān)心，到最后，說(shuō)不定成為日本的“子宮殖民地”[5]。醫(yī)療技術(shù)要對(duì)癥使用，尤其是要發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，從“主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員）——客體（醫(yī)療技術(shù)）——客體（患者）”向“主體——客體——主體”方向發(fā)展。這就有必要在治療中做到知情同意，縮減醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱。這除了可以防止一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)外，形成共同參與式的醫(yī)患關(guān)系模式，還可以做到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

3 醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估的保障系統(tǒng)

“倫理對(duì)技術(shù)的規(guī)約過(guò)程不僅僅是一種反向規(guī)約——技術(shù)被動(dòng)地去適應(yīng)原有的倫理規(guī)范，更應(yīng)該包括一種正向規(guī)約——技術(shù)對(duì)原有倫理觀念的改造。在新舊倫理觀念的沖突中，人類主動(dòng)進(jìn)行倫理觀念的轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行充分的倫理論證，建立起與新技術(shù)相適應(yīng)的倫理規(guī)范，減少技術(shù)進(jìn)步的倫理摩擦”[6]。我們要以醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為契機(jī)，推動(dòng)倫理評(píng)估的發(fā)展，把發(fā)展后的倫理標(biāo)準(zhǔn)整合到評(píng)估的總標(biāo)準(zhǔn)中去，而且作為主要的標(biāo)準(zhǔn)之一。

3.1 提高醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的倫理地位

由于對(duì)評(píng)估的重要性認(rèn)識(shí)不足，參評(píng)部門普遍有抵觸情緒，不愿意或者不配合評(píng)估的情況普遍存在。倫理作用的發(fā)揮是由其地位保障的。雖然不可能把倫理評(píng)估置于經(jīng)濟(jì)性評(píng)估、有效性評(píng)估、安全性評(píng)估等之上，但至少應(yīng)等同視之。言下之意，只要倫理評(píng)估沒(méi)有通過(guò)，那就要重新論證。2009年3月2日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中就明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。其中一個(gè)條件就是該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過(guò)本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查。這就從制度上保障了倫理評(píng)估的地位，避免了倫理評(píng)估說(shuō)起來(lái)重要、辦起來(lái)不重要的尷尬現(xiàn)象，使得倫理評(píng)估有章可循。

3.2 細(xì)化倫理評(píng)估的指標(biāo)

以往的倫理評(píng)估往往原則性過(guò)強(qiáng)，評(píng)估指標(biāo)不明確，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可操作性差，主觀隨意性大。這也制約了倫理作用的發(fā)揮。即自身學(xué)科體系建設(shè)的不規(guī)范給了別人輕視甚至忽視的理由。甚至對(duì)同一案例不同的倫理評(píng)估人員會(huì)得出截然相反的結(jié)論，而他們都聲稱其判斷是依據(jù)倫理原則作出的。過(guò)于寬泛的評(píng)估原則給了評(píng)估人員太多的自由發(fā)揮的空間。所以應(yīng)采取量化評(píng)估基礎(chǔ)上的定性評(píng)估。盡管這比較困難，需要倫理學(xué)和臨床醫(yī)務(wù)工作者做出艱辛的努力。

3.3 建立倫理評(píng)估的機(jī)構(gòu)

在建立專門化的技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)之前，技術(shù)評(píng)估的公開(kāi)性、透明度不強(qiáng)，評(píng)估手段單一，評(píng)估結(jié)果不科學(xué)，評(píng)估方式多為運(yùn)動(dòng)式，持續(xù)性、規(guī)范性不強(qiáng)?，F(xiàn)在，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立醫(yī)院倫理委員會(huì)，并將其作為日常化的工作機(jī)構(gòu)，為倫理評(píng)估提供組織上、經(jīng)費(fèi)上、人員編制上的保障。醫(yī)院倫理委員會(huì)是對(duì)醫(yī)療技術(shù)的二次正當(dāng)性論證，其建設(shè)要能夠不斷地適應(yīng)時(shí)代的要求，重點(diǎn)加強(qiáng)倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、委員會(huì)成員的人選、責(zé)任體系建設(shè)等。要制定倫理審查委員會(huì)的章程、審查標(biāo)準(zhǔn)、審查程序、評(píng)估體系等，提高倫理審查的水平和質(zhì)量。醫(yī)院倫理委員會(huì)除了為所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新醫(yī)療技術(shù)積極準(zhǔn)備申報(bào)材料外，還要負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療技術(shù)是否得到規(guī)范使用。即使該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲得了使用資格，在一些特殊醫(yī)療技術(shù)使用前，還必須得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。如果評(píng)估人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員隨機(jī)組合而成，他們或受到自利性因素的影響，或受到領(lǐng)導(dǎo)的壓力，評(píng)估結(jié)果的客觀性可能會(huì)受到影響。所以醫(yī)院倫理委員會(huì)要獨(dú)立運(yùn)作，對(duì)其應(yīng)實(shí)行垂直管理，它們直接對(duì)上一級(jí)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)。政府主管部門尤其是決策部門要提高對(duì)醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)。在當(dāng)前就是要加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)上的支持，設(shè)立用于技術(shù)評(píng)估的專項(xiàng)基金，?？顚Ｓ?。倫理委員會(huì)為了進(jìn)行技術(shù)的倫理評(píng)估，要進(jìn)行資料的搜集、整理、分析與研究，這些都離不開(kāi)經(jīng)費(fèi)的支持。審查人員要想獲得審查的資格必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核，同時(shí)以道德和法律建設(shè)強(qiáng)化審查人員的責(zé)任意識(shí)。如果因?yàn)樨?zé)任心不強(qiáng)而造成患者的傷害，審查人員要承擔(dān)其相應(yīng)的民事責(zé)任甚至刑事責(zé)任。

3.4 提高倫理評(píng)估人員的專業(yè)化程度

目前，醫(yī)療技術(shù)倫理評(píng)估工作往往由一些人兼任，專業(yè)化程度不高，并且這些人平時(shí)都有自己的工作，所以不能全身心地投入到評(píng)估工作中。他們一般都是在接到評(píng)估任務(wù)后才匆匆準(zhǔn)備一些材料，臨時(shí)聚在一起開(kāi)上幾次會(huì)，平時(shí)沒(méi)有做到信息交流與共享，相互之間也缺乏交流。評(píng)估完后他們又各自回到自己的工作崗位，也沒(méi)有時(shí)間和精力對(duì)醫(yī)療技術(shù)的使用效果進(jìn)行追蹤評(píng)估。換言之，非專業(yè)化的評(píng)估人員不能做到全程評(píng)估，從而所提供的評(píng)估報(bào)告其準(zhǔn)確性就要大折扣。而倫理評(píng)估人員專業(yè)化后，除了可以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性外，還可以經(jīng)常為所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行倫理知識(shí)的培訓(xùn)，擴(kuò)大倫理評(píng)估在醫(yī)務(wù)人員中的影響力?？紤]到這可能會(huì)增加政府的行政編制，倫理評(píng)估這一塊以后可以走社會(huì)化發(fā)展之路。即由省級(jí)衛(wèi)生行政部門把這一任務(wù)委托給專業(yè)的倫理評(píng)估機(jī)構(gòu)，政府部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。這有利于實(shí)現(xiàn)“小政府、大社會(huì)”的治理格局，提高社會(huì)的自我管理能力。

[1] 丁紅波.衛(wèi)生部叫停電擊治療網(wǎng)癮 稱安全性有效性不確切[EB/OL].(2009-07-14). http://news.sina.com.cn/o/2009-07-14/063015947919s.shtml.

[2] 孫鐵翔.廣東14醫(yī)院獲開(kāi)展人體器官移植資質(zhì)[EB/OL]. (2013-08-09). http://tech.southcn.com/t/2013-08/09/content_75957037.htm.

[3] 張小磊，鄧愛(ài)文.廣東骨科手術(shù)將設(shè)門檻 注冊(cè)登記不達(dá)標(biāo)不發(fā)證書(shū)[EB/OL].(2009-07-23). http://www.chinanews.com.cn/jk/jk-hyxw/news/2009/07-23/1788384.shtml.

[4] 陳 楊，李斯路.17日本人在華違禁臟器移植續(xù)：病例被一細(xì)查[EB/OL].[2009-2-11]. http://news.163.com/09/0211/01/51R846CI0001124J.html.

[5] 張 穎.韓國(guó)淪為日本“子宮殖民地”？[EB/OL].(2006-10-18). http://www.southcn.com/news/international/gjkd/200610180030.htm.

[6] 王 健.現(xiàn)代技術(shù)倫理規(guī)約的特性，自然辯證法研究，2006,22(11):54-57.

（本文編輯：楊紅梅）

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A

1003-2800（2014）09-0581-03

2014-05-23

黃成華（1977-），男，江蘇興化人，在讀博士研究生，副教授，主要從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面研究。