姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博，吳牡丹，李嘉昕，陳想想

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

衛(wèi)生服務(wù)

廣東省居民社區(qū)首診意愿調(diào)查及對(duì)策研究

姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博，吳牡丹，李嘉昕，陳想想

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

[目的]了解廣東省居民患病時(shí)的就診方式及去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的意愿，分析其影響因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策思路。[方法]采用隨機(jī)抽樣方法，以廣東省醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年齡在10歲以上的就醫(yī)患者作為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]共發(fā)放調(diào)查問卷1500份（醫(yī)院1000份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)500份），回收有效問卷1464份，有效回收率為97.6%。54.4%的醫(yī)院患者和66.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者愿意選擇社區(qū)首診方式；67.6%的醫(yī)院患者和62%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者認(rèn)為有必要實(shí)行社區(qū)首診制度；其中年齡、文化程度、常住地區(qū)、收入水平和參保形式是影響患者社區(qū)首診意愿的主要因素。[結(jié)論]廣東省居民社區(qū)首診意愿較高，但仍有部分居民對(duì)此持反對(duì)或觀望態(tài)度；推廣社區(qū)首診制度，仍需從完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施、加快培養(yǎng)全科醫(yī)生人才、建立健全相關(guān)配套政策及制度等方面努力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)首診；首診意愿

社區(qū)首診制又稱為“守門人制度”，是指規(guī)定居民患病需要就診時(shí)應(yīng)先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療的一種制度。除非急診，居民必須要通過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務(wù)[1-2]。社區(qū)首診制為居民提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、對(duì)患者進(jìn)行合理分流、充分利用有限的衛(wèi)生資源及控制醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金起著“守門人”的作用[3]。2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》再次明確提出要“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)”,表明社區(qū)首診制度是我國醫(yī)療改革的一個(gè)方向,而居民的社區(qū)首診意愿是影響社區(qū)首診制可否順利實(shí)施的重要因素。為了了解廣東省居民社區(qū)首診的意愿及其影響因素，本研究于2012年7-10月對(duì)廣東省內(nèi)的幾所大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者展開了問卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣方法，抽取廣東省3家三甲醫(yī)院和10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年齡在10歲以上的就診患者作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放調(diào)查問卷1500份（醫(yī)院1000份，社區(qū)500份），回收有效問卷1464份（醫(yī)院975份，社區(qū)489份），有效回收率為97.6%。

自行設(shè)計(jì)問卷，進(jìn)入各醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象自行填寫問卷，并當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查的內(nèi)容包括：①患者的基本情況：性別、年齡、文化程度、常住地方、家庭月收入、目前醫(yī)療支付方式等；②患病時(shí)對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇情況：包括患病就診時(shí)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的了解、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷等；③對(duì)社區(qū)首診制度的認(rèn)知情況：包括對(duì)社區(qū)首診制度的選擇意向、關(guān)于社區(qū)首診制度試行的困難及建議等。

1.3 質(zhì)量控制方法

調(diào)查前對(duì)參加調(diào)查的每一個(gè)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的注意事項(xiàng)，統(tǒng)一調(diào)查語，并對(duì)調(diào)查工作中的質(zhì)量控制進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1 錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)（Pearson chi-square）,對(duì)不滿足Pearson chi-square條件的采用Fishers精確檢驗(yàn)。以Р＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在醫(yī)院調(diào)查的975名患者中男488人，占50.1%，女487人，占49.9%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查的489名患者中男248人，占50.7%，女241人，占49.3%；患者年齡、文化程度、常住地、家庭月收入及醫(yī)療費(fèi)用支付方式情況見表1。

表1 調(diào)查患者基本情況

2.2 居民患病時(shí)對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇情況

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方式，包括肝硬化知識(shí)宣教、服藥方法、飲食護(hù)理、日常生活指導(dǎo)、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理等。

在醫(yī)院調(diào)查的患者中，77.6%的患者近年來患病時(shí)直接到大醫(yī)院就診，13.4%的選擇直接到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；選擇先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的占6.9%，選擇先到大醫(yī)院后轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅2.1%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查的患者中，42.1%的患者選擇直接到大醫(yī)院，56.2%選擇直接到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.3 患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)情況

在1464份調(diào)查問卷中，883人居住的社區(qū)內(nèi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，326人居住的社區(qū)沒有，255人表示不知道，分別占60.3%，22.3%和17.4%； 71.3%的被調(diào)查者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的印象一般，11.4%認(rèn)為不好，僅17.3%認(rèn)為好；28.5%的被調(diào)查者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生能治療各種常見病、多發(fā)病，24.5%的人認(rèn)為不能，47%人表示不是很了解。

2.4 就醫(yī)患者的社區(qū)首診意愿

受調(diào)查的大醫(yī)院就診患者中，54.4%的患者愿意選擇先去社區(qū)就診，若有需要再經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院的就診方式，針對(duì)目前大醫(yī)院患者太多的現(xiàn)狀，67.6%的患者認(rèn)為有必要實(shí)行社區(qū)首診制，但當(dāng)被問及若政府出臺(tái)有關(guān)“患病必須先去社區(qū)就診，沒有社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單不能去大醫(yī)院就診”的政策是否能接受時(shí)，只有33.7%的患者表示能接受，66.6%的患者表示不能接受。而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者中，66.9%的患者表示愿意選擇社區(qū)首診方式，62%的患者認(rèn)為實(shí)行社區(qū)首診制度是有必要的，但57.1%的患者表示難以接受政府強(qiáng)行實(shí)施社區(qū)首診政策，表示可以接受的患者占42.9%。

2.5 居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因

選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因前三位依次為“離家近，就診方便”、“候診時(shí)間短”和“收費(fèi)合理”，詳見表2；而不愿意的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在常規(guī)設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平及管理方式等方面亟待改進(jìn)，詳見表示3。

表2 選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因 （n=489）

表3 不愿意到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診原因 （n=975）

2.6 影響居民社區(qū)首診意愿的因素

關(guān)于居民社區(qū)首診意愿男女間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡的醫(yī)院患者愿意選擇社區(qū)首診方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，60歲以上年齡段選擇社區(qū)首診方式的比例最高（83.3%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者不同年齡選擇社區(qū)首診方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同學(xué)歷患者選擇社區(qū)首診方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大專學(xué)歷患者的選擇率最低。常住在農(nóng)村的患者比城市的更愿意選擇社區(qū)首診方式，農(nóng)村受調(diào)查人群選擇率為65.5%（醫(yī)院）和86.3%（社區(qū)），城市分別為48%（醫(yī)院）和58.2%（社區(qū)），城鎮(zhèn)介乎兩者之間，地方間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大醫(yī)院調(diào)查中，患者家庭收入水平越高，對(duì)社區(qū)首診方式選擇率越低，月收入6000元以上的人群選擇率僅有45.1%，不同收入之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；患者參保方式不同，對(duì)社區(qū)首診方式選擇率也不同，醫(yī)院患者參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人群選擇率最高，達(dá)到69.5%，而參加商業(yè)保險(xiǎn)的人群選擇率最低，僅占32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），社區(qū)患者參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人群選擇率同樣最高，達(dá)到89%，而享受公費(fèi)醫(yī)療的人群選擇率最低，僅僅16.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表4。

表4 人口學(xué)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素對(duì)居民社區(qū)首診意愿的影響

2.7 患者認(rèn)為實(shí)行社區(qū)首診制的困難之處

44.6%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生技術(shù)較低，不放心去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診；44.4%擔(dān)心重復(fù)檢查；42.8%習(xí)慣了去大醫(yī)院看病，很難改變觀念；40%的人認(rèn)為轉(zhuǎn)診過程太麻煩。

3 討論

3.1 改變居民的就醫(yī)習(xí)慣是實(shí)施社區(qū)首診制度的群眾基礎(chǔ)

研究結(jié)果顯示，54.4%的醫(yī)院患者和66.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者愿意選擇社區(qū)首診方式；67.6%的醫(yī)院患者和62%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者認(rèn)為有必要實(shí)行社區(qū)首診制度，但當(dāng)被問及若政府出臺(tái)有關(guān)政策：“患病必須先去社區(qū)就診，沒有社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單不能去大醫(yī)院就診”是否能接受時(shí)，66.6%醫(yī)院患者和57.1%社區(qū)患者表示不能接受?？梢?，目前廣東省無論是大醫(yī)院或是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群的社區(qū)首診意愿都較高，表明實(shí)施社區(qū)首診制度具備一定的群眾基礎(chǔ)。調(diào)查結(jié)果同時(shí)也表明社區(qū)首診制度的實(shí)施不能操之過急，居民長(zhǎng)期養(yǎng)成的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣的改變需要逐步地改變。

國內(nèi)一些學(xué)者提出，通過改革或完善醫(yī)療體制，加快定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，讓病人不是只能到唯一指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是能夠根據(jù)自己的意愿自由選擇同一級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[4]，為居民提供一個(gè)多選擇的自由體制，從而提高居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)的意愿；另一方面，加大宣傳的力度，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用意識(shí)，促進(jìn)居民根據(jù)自身病情理性選擇就診機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，形成“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的習(xí)慣，從而擴(kuò)大社區(qū)首診群眾基礎(chǔ)。

3.2 健全配套政策與制度是實(shí)施社區(qū)首診制度的重要途徑

本次調(diào)查顯示，年齡越大的居民，越傾向愿意選擇社區(qū)首診的方式，這與醫(yī)療服務(wù)的需求隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)有關(guān)[5]。姚衛(wèi)光等[6]對(duì)東莞市居民的調(diào)查結(jié)果顯示，文化程度越高、收入水平越高的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率越低。本次調(diào)查顯示文化程度越高、收入水平越高的居民對(duì)社區(qū)首診方式的意愿選擇率越低，文化程度是決定收入水平的一個(gè)重要因素，原因可能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，而高收入人群往往有條件追求高層次的服務(wù)。研究顯示不同的參保形式影響居民對(duì)社區(qū)首診方式的選擇醫(yī)院，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群對(duì)社區(qū)首診的選擇率最高，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和享受公費(fèi)醫(yī)療的人群的選擇率最低。由此可見，醫(yī)療保險(xiǎn)是社區(qū)首診制的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)一方面為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供大量的資金, 另一方面也影響著患者的就醫(yī)選擇。英國、德國、美國等國家能夠?qū)嵭休^為嚴(yán)格的社區(qū)首診制, 與其完善的醫(yī)療保障制度是分不開的,這些國家規(guī)定未嚴(yán)格按照程序轉(zhuǎn)診的, 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)的費(fèi)用[7]。而目前廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)于社區(qū)首診在對(duì)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例等方面差異仍不明顯，雙向轉(zhuǎn)診制度渠道不通暢，擔(dān)心轉(zhuǎn)診過程麻煩、轉(zhuǎn)診時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)耽誤病情成為患者選擇社區(qū)首診制的顧慮。

3.3 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是實(shí)施社區(qū)首診制度的關(guān)鍵

在對(duì)患者愿意選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因調(diào)查中顯示，前三位依次為離家近、就診方便、候診時(shí)間短和收費(fèi)合理，體現(xiàn)出現(xiàn)代居民“時(shí)間就是金錢”的生活觀；而不愿意的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在常規(guī)設(shè)備不足、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平低下及管理方式落后等問題，表現(xiàn)出對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備及人才的不信任。廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，廣東省的居民生活節(jié)奏普遍較快，而大醫(yī)院人滿為患加之醫(yī)療費(fèi)用高，于是就診方便、候診時(shí)間短和收費(fèi)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)越來越得到居民重視。然而，目前廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足成為社區(qū)首診制發(fā)展的一大障礙。主要表現(xiàn)在常規(guī)設(shè)備不足、全科醫(yī)生的缺乏、以家庭為管理單位的健康管理體系的尚未完善等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是社區(qū)首診制的主要載體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量好壞關(guān)系到社區(qū)首診制度能否可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平如果不到位，社區(qū)首診只會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和人民群眾的不滿和抵制[8]。

設(shè)備設(shè)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件，而全科醫(yī)學(xué)人才則是其軟件。只有完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平，建設(shè)讓居民方便就診、放心就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，建設(shè)以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)健康管理體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基層保健作用，讓全科醫(yī)生真正起到“守門人”的作用，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件和軟件都得到完善，從而使居民患病時(shí)能主動(dòng)、放心地到社區(qū)尋求醫(yī)療服務(wù)。

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（本文編輯：謝碧鈺）

R197.1

A

1003-2800（2014）09-0602-05

2014-03-24

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃2011年度青年項(xiàng)目（GD11YSH04）；廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)研究基地項(xiàng)目（20130112）

姚衛(wèi)光（1973-），女，浙江嘉興人，副教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理教學(xué)與研究工作。