丁娜爾，任建萍

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036）

衛(wèi)生政策

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究綜述

丁娜爾，任建萍

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036）

回顧了國(guó)內(nèi)外基本藥物制度實(shí)施及評(píng)價(jià)方面的研究，簡(jiǎn)述了基本藥物制度的產(chǎn)生與發(fā)展，對(duì)目前國(guó)內(nèi)外基本藥物制度實(shí)施的現(xiàn)狀、相關(guān)評(píng)估方法和指標(biāo)體系進(jìn)行綜述，分析了國(guó)內(nèi)基本藥物制度實(shí)施及評(píng)價(jià)中存在的問題并提出改進(jìn)的思路。

基本藥物制度；實(shí)施效果；指標(biāo)體系

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1975年首次提出了基本藥物的概念，并于1977年將其定義為能滿足大多數(shù)人口衛(wèi)生保健需求的藥物。1985年，WHO在內(nèi)羅畢會(huì)議上擴(kuò)展了基本藥物的概念，將基本藥物和合理用藥結(jié)合起來[1]。隨后，基本藥物的概念經(jīng)過幾次修改，WHO于2002年重新定義：基本藥物是指那些滿足人們基本衛(wèi)生需求的藥物，它們的選擇考慮到疾病的患病率、有效性、安全性和相對(duì)成本效益，其目的是在運(yùn)作良好的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)在任何時(shí)候都有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，有質(zhì)量保證，在價(jià)格上是個(gè)人和社區(qū)可以承受的[2]。對(duì)基本藥物制度的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，是保證基本藥物制度順利有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。

1 國(guó)外基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究

1.1 基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀

WHO提出基本藥物的概念以來，不同國(guó)家都實(shí)施了基本藥物制度，形成了不同的模式。澳大利亞于1948年開始實(shí)施基本藥物制度，通過藥品福利計(jì)劃（PBS）來提供藥物。它提供的基本藥物只包括處方藥，但涵蓋了臨床應(yīng)用的主要品種，該目錄每年更新一次，藥物保持在600種左右（以通用名計(jì)算）的規(guī)模，占澳大利亞總處方的75%；藥物的價(jià)格每季度更新[3]。印度德里的“德里模式”取得了巨大成功，這種模式是有關(guān)基本藥物制度的一系列措施：如所有醫(yī)院都必須制定基本藥物目錄、實(shí)行藥品集中采購(gòu)、對(duì)送至醫(yī)院的藥品隨機(jī)抽樣、對(duì)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)、給病人提供藥品信息等。這些措施是在WHO印度基本藥物合作項(xiàng)目協(xié)調(diào)人Ranjit Roy Chaudhury的指導(dǎo)下于1996年6月制定的[4]。1986年，津巴布韋開始實(shí)施基本藥物制度，其編制的《基本藥物目錄》將藥品從高到低依次分為5類，總品種數(shù)在600種左右；從《基本藥物目錄》中挑選出常用藥和急救藥作為保證供應(yīng)的優(yōu)先項(xiàng)目，來保證藥品用量和臨床重要性[5]?？夏醽喴恢笔腔舅幬镎哳I(lǐng)域的先行者，它在20世紀(jì)80年代開始制定基本藥物政策，并在1981年制定了《國(guó)家基本藥物目錄》。該目錄是非洲最早的類似目錄之一，其基本藥物規(guī)劃，被公認(rèn)是一套系統(tǒng)的配置，成為訓(xùn)練農(nóng)村醫(yī)藥工作者和指導(dǎo)合理用藥的綱領(lǐng)，并被許多國(guó)家借鑒[6]。

1.2 基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究

WHO自1975年提出基本藥物的概念以來，推薦了一系列藥物政策或藥品特定領(lǐng)域的評(píng)估指標(biāo)及方法：

1993年，WHO出版了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況調(diào)查指南》，該套指標(biāo)包含了處方指標(biāo)、患者護(hù)理指標(biāo)、機(jī)構(gòu)設(shè)施指標(biāo)和補(bǔ)充指標(biāo)共4類19項(xiàng)指標(biāo)[7]。1999年，WHO出版了《國(guó)家藥物政策監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用指南》，該指南從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果四個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)[8]。WHO與國(guó)際健康行動(dòng)組織（HAI）在2003年聯(lián)合開發(fā)了一套指南——《藥品價(jià)格——一種新的測(cè)量方法》，提供了調(diào)查藥品價(jià)格的方法，以此來評(píng)價(jià)藥品的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，并于2008年出版第二版[9]。2004年，WHO出版了《消費(fèi)者用藥情況調(diào)查指南》，從家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家和國(guó)際這5個(gè)角度，來了解消費(fèi)者藥品使用情況[10]。

2 國(guó)內(nèi)基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究

2.1 基本藥物制度的實(shí)施現(xiàn)狀

自2009年8月18日基本藥物制度正式實(shí)施以來，已經(jīng)有4年時(shí)間，全國(guó)各地都收到顯著成效。截至2011年5月，全國(guó)已有超過4.2萬家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，覆蓋率達(dá)82.6%。其中，北京、安徽等16個(gè)?。▍^(qū)、市）在全省范圍內(nèi)推開基本藥物制度，13個(gè)?。▍^(qū)、市）實(shí)施范圍超過60%[11]。不同學(xué)者對(duì)廣東、上海、河南、湖南、四川等地的研究表明，在基本藥物制度實(shí)施以后，藥品的可獲得性提高，具體為藥品配備率上升；門急診人次上升、次均藥品費(fèi)用下降、用藥行為趨于合理；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支方面，表現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總收入的比例上升，藥品、醫(yī)療服務(wù)收入占總收入的比例下降等[12-16]。

2.2 基本藥物制度的效果評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)研究

2010年8月，衛(wèi)生部開展基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作，評(píng)價(jià)省級(jí)衛(wèi)生行政部門的指標(biāo)主要包括相關(guān)文件、招標(biāo)采購(gòu)、價(jià)格與報(bào)銷、配備使用、投入與補(bǔ)償、質(zhì)量監(jiān)管這6個(gè)部分共有28個(gè)具體指標(biāo)；評(píng)價(jià)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有11個(gè)具體指標(biāo)。2011年8月，衛(wèi)生部制定了指標(biāo)體系并進(jìn)行了第二次監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，其指標(biāo)在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，更加詳細(xì)具體，有一定的重合。

在基本藥物制度實(shí)施后，中國(guó)學(xué)者從不同角度對(duì)基本藥物制度進(jìn)行研究。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的研究，主要包括衛(wèi)生服務(wù)利用、基本藥物使用情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況及醫(yī)保支付情況。衛(wèi)生服務(wù)利用主要從醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)效率方面進(jìn)行分析[17]。對(duì)醫(yī)務(wù)人員主要從其對(duì)基本藥物制度的知曉情況、接受和評(píng)價(jià)，以及制度實(shí)施后其診療行為及個(gè)人收入變化情況；對(duì)患者從知曉情況、接受和評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)師就診行為與服務(wù)態(tài)度以及診療費(fèi)用的變化情況來分析[18]。

周余從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)角度構(gòu)建了一套評(píng)價(jià)基本藥物制度實(shí)施狀況的指標(biāo)體系，以結(jié)果為導(dǎo)向，同時(shí)兼顧結(jié)構(gòu)和過程，包含問題及影響因素，關(guān)鍵環(huán)節(jié)和相關(guān)環(huán)節(jié)，形成一個(gè)全面監(jiān)測(cè)的評(píng)價(jià)體系[19]。楊顯輝從政策評(píng)估角度建立了兩套指標(biāo)體系，一套是從總體目標(biāo)層面來評(píng)價(jià)對(duì)基本藥物制度，另一套從具體的實(shí)施方案來評(píng)價(jià)，主要從目錄管理、生產(chǎn)流通、配備使用、定價(jià)、報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)這些角度來制定二級(jí)指標(biāo)[20]。胡明等人研究了基本藥物制度績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，遵循“4E”理念，主要將資源投入、組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)；將目錄遴選與管理、生產(chǎn)供應(yīng)、招標(biāo)采購(gòu)、配送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和使用、質(zhì)量保障、價(jià)格監(jiān)測(cè)、支付報(bào)銷作為過程指標(biāo)；將基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理使用作為結(jié)果指標(biāo)[21]。在構(gòu)建藥品可及性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系上，龔時(shí)薇等人分別從藥品可獲得性、藥品可利用度、系統(tǒng)反應(yīng)性、藥品可負(fù)擔(dān)性角度來設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)[22]。

3 討論

3.1 中國(guó)實(shí)施基本藥物制度存在的問題

基本藥物制度的實(shí)施，在一定程度上降低了群眾的醫(yī)療費(fèi)用，緩解了群眾“看病貴”的問題，但在實(shí)施過程中，也存在許多問題：基本藥物目錄藥品有限，不能滿足臨床需求，導(dǎo)致很多患者流向大醫(yī)院，造成“逆向分流”；政府財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行陷入困境；藥品統(tǒng)一招標(biāo)壓價(jià)，導(dǎo)致藥品的質(zhì)量及配送問題嚴(yán)重，影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常服務(wù)、生存及發(fā)展。其他的還存在公眾對(duì)基本藥物制度的認(rèn)識(shí)程度不高；取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員的收入水平下降影響工作積極性等。只有解決了這些問題，才能更加順利地實(shí)施基本藥物制度。因此，我們應(yīng)該準(zhǔn)確理解把握基本藥物制度，合理制定和調(diào)整基藥目錄；完善補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)配送監(jiān)管，提高基藥的可獲得性；加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)及監(jiān)管，提高合理用藥水平；加強(qiáng)宣傳教育，提高基藥的知曉率和接受度等。

3.2 現(xiàn)有的基本藥物制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系存在的不足

3.2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象不完整

對(duì)基本藥物制度的全面評(píng)價(jià)，是評(píng)價(jià)基本藥物制度的關(guān)鍵。不僅包括對(duì)基本藥物的生產(chǎn)商、供應(yīng)商、政府相關(guān)行政部門以及其他部門的評(píng)價(jià)，也包括對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)務(wù)人員和患者的評(píng)價(jià)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員是開具基本藥物的具體操作者，同時(shí)患者是基本藥物制度的受益者，對(duì)這兩者的評(píng)價(jià)能最直接地反映基本藥物制度的可操作性和受益性。而目前的評(píng)價(jià)體系較多的涉及政府及相關(guān)部門，針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員和患者的較少，因而也不能了解到患者對(duì)基本藥物制度的看法，不能很好地評(píng)價(jià)“滿足廣大人民群眾防病治病的需要”這一目標(biāo)。

3.2.2 部分研究缺乏實(shí)際應(yīng)用

通過幾年的實(shí)踐與探索，我國(guó)的基本藥物制度已取得了顯著的成效，對(duì)基本藥物制度的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)也日趨成熟。除了衛(wèi)生部對(duì)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩個(gè)抽樣單位進(jìn)行兩次監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)之外，其余學(xué)者的研究?jī)H停留在研究評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的理論上，并未做實(shí)證研究或?qū)嶋H應(yīng)用于工作中，缺乏對(duì)指標(biāo)體系的應(yīng)用，也不能更好地證明指標(biāo)體系的可操作性和實(shí)用性。

綜上所述，基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作已有很大成就，除了文中所提到的一些國(guó)外研究外，還有許多科學(xué)合理、有針對(duì)性的評(píng)價(jià)方法。但諸多研究缺乏對(duì)操作者及受益者的評(píng)價(jià)，存在一定的遺漏。因此，從患者和醫(yī)務(wù)人員的角度制定基本藥物制度評(píng)價(jià)體系，能夠更加直接看出實(shí)施基本藥物制度后百姓的受益程度，以及醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，能夠有效彌補(bǔ)其他學(xué)者的遺漏點(diǎn)，從而為進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度提供依據(jù)。

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（本文編輯：張永光）

Summary of implementation effected evaluation of essential medicine system in primary health care institutions

DING Na-er, REN Jian-ping
(Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China)

It reviews the implementation and evaluation researches of essential medicine system at home and abr oad, sketches it’s creation and development. Summarizes the present status of essential medicine system, relevan t evaluation methods and indicator system of essential medicine system at home and abroad. It puts forward imp rovement ideas to the problems that exist in the implementation and evaluation in current essential medicine syst em.

essential medicine system, implementation effect, indicator system.

R197

A

1003-2800（2014）09-0563-03

2014-02-14

國(guó)家自然科學(xué)基金(71103055)；杭州師范大學(xué)優(yōu)秀中青年教師支持計(jì)劃資助(HNUEYT)

丁娜爾（1990-），女，浙江慈溪人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

任建萍（1972-），女，江蘇如皋人，博士，副教授，主要從事衛(wèi)生管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的研究。